Vùng Phẫu Tích Để Nhận Dạng Tĩnh Mạch Ttt Phải

Hình 1.1: Giải phẫu học vi thể tuyến thượng thận

“Nguồn: Standring S. 2016” 31

- Tủy thượng thận: nằm ở trung tâm của tuyến, sản xuất và tiết các catecholamines, đây được xem là hai hạch giao cảm lớn nhất cơ thể nhưng hạch này đã biển đổi không còn sợi trục và trở thành tế bào bài tiết. 29,30

1.2.2 Giải phẫu học ứng dụng

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 169 trang tài liệu này.

1.2.2.1 Liên quan tuyến thượng thận và cơ quan xung quanh

TTT là cơ quan nằm ở cực trên của thận trong khoang sau phúc mạc. Cả hai tuyến đều nằm ở khoảng xương sườn 11 hoặc 12, TTT phải nằm ở vị trí thấp hơn TTT bên trái, kéo dài đến thắt lưng L1. TTT được bao bọc trong bao Gerota và được bao quanh hoàn toàn bởi mô mỡ quanh thận và nằm gần với cơ hoành ở phía trên. Mỗi tuyến được ngăn cách với cực trên của thận bằng một lớp mô liên kết mỏng. 32

Hình 1.2: Giải phẫu học tuyến thượng thận phải

“Nguồn: Munver R., Stites R., 2020” 33

TTT có màu vàng cam, kích thước của các tuyến có chiều rộng từ 2 - 3 cm, chiều dài 4 - 6 cm, và dày 0,3 - 0,6cm. Trọng lượng của mỗi tuyến là khoảng 3,5 - 6 gram, không có sự khác biệt giữa giới nam và giới nữ. 32

Hình 1.3: Giải phẫu học tuyến thượng thận trái

“Nguồn: Munver R., Stites R., 2020” 33

TTT bên phải có hình tam giác và nằm gần trực tiếp với cực trên của thận phải. Các cấu trúc liền kề TTT bên phải bao gồm mặt dưới của gan, tá tràng, bờ bên của TM chủ dưới và cơ psoas phía sau. 32

TTT bên trái có hình lưỡi liềm, và bề mặt bên của nó tiếp xúc với khía cạnh trung gian của cực trên của thận trái. Các cấu trúc liền kề TTT bên trái bao gồm các mạch máu lách, thân tụy phía trước, động mạch chủ và cơ psoas phía sau. 32

1.2.2.2 Động mạch và tĩnh mạch tuyến thượng thận

Động mạch tuyến thượng thận

TTT được cung cấp máu từ các nguồn: động mạch thượng thận trên xuất phát từ động mạch hoành dưới, động mạch thượng thận giữa xuất phát từ động mạch chủ và động mạch thượng thận dưới xuất phát từ động mạch thận. 28,33,34

Hình 1.4: Giải phẫu động mạch tuyến thượng thận

“Nguồn: Munver R., Stites R., 2020” 33

- Động mạch thượng thận trên: chia nhánh từ thân hoặc nhánh sau của động mạch hoành dưới, đi chếch xuống dưới, tiếp cận phần trong phía trên của tuyến bởi 3 hay 4 ĐM nhỏ. Ở bên phải, ĐM này nằm sâu và phía sau TM chủ dưới, thường có 1 thân. Trong một số TH bất thường ĐM này có thể xuất phát từ ĐM chủ bụng hoặc động mạch thận với dạng một thân chung với ĐM thượng thận giữa. Số lượng của ĐM này có thể thay đổi từ 1 - 2 nhánh, trường hợp có 2 nhánh lớn chiếm 3%. 31

- Động mạch thượng thận giữa: chia nhánh từ ĐM chủ bụng, dưới ĐM thân tạng và đi gần như chìm trong vùng. Trong một số trường hợp bất thường, ĐM thượng thận giữa có thể phát sinh từ động mạch thận, động mạch hoành dưới, động mạch thân tạng và động mạch vị trái. Số lượng ĐM thượng thận giữa có thể thay đổi từ 1 đến 2 ĐM nhỏ và cũng có thể không có (hay gặp ở bên phải). Nếu ĐM thượng thận giữa không có thì thường đi kèm với 1 ĐM thượng thận

dưới có đường kính lớn hơn bình thường. Nếu ĐM thượng thận dưới không có thì thường có 2 ĐM thượng thận giữa. 31

- Động mạch thượng thận dưới: chia nhánh từ ĐM thận hoặc các nhánh của ĐM thận hoặc từ ĐM cực trên thận. Tùy từng bên, ĐM đi lên trên và đi vào tuyến ở phía dưới, cho nhánh đi lên tiếp nối nhánh xuống của ĐM thượng thận giữa. Khoảng 6,6 - 10% các TH không có ĐM thượng thận dưới. Số lượng thay đổi từ 0 đến 2 ĐM. Nếu không có ĐM thượng thận dưới thì thường có một ĐM thượng thận giữa phát triển hơn hoặc bởi các nhánh đến từ ĐM vỏ bao thận. Các nhánh từ ĐM vỏ bao thận có thể thay thế cho ĐM thượng thận dưới và ĐM thượng thận trên. 31

Ba nhóm ĐM thượng thận nối tiếp với nhau tạo nên một mạng lưới mạch máu của tuyến, rồi cho ra các nhánh ngắn đi vào vùng vỏ và các nhánh dài đi vào vùng tủy TTT.

Hệ động mạch khá phong phú này giúp cấp máu tốt cho TTT. Đặc biệt, hệ động mạch này đảm bảo việc cung cấp máu cho phần TTT còn lại trong TH phẫu thuật cắt một phần TTT. Các ĐM thượng thận có đường kính nhỏ, không gây khó khăn khi kiểm soát ĐM trong lúc phẫu thuật và phẫu thuật viên có thể sử dụng năng lượng điện, nhiệt hoặc siêu âm để cắt và cầm máu động mạch.

Tĩnh mạch tuyến thượng thận

Tuyến thượng thận có một TM tuyến thượng thận trung tâm, được hình thành bởi các điểm nối của các TM hợp lưu từ các TM của lớp vỏ và lớp tủy. TM tuyến thượng thận trung tâm đi ra khỏi TTT gọi là TM tuyến thượng thận và mang các nội tiết tố của tuyến vào tuần hoàn máu. 35

Các TM thượng thận trái và phải thường tuân theo các quy luật giải phẫu riêng biệt. Tĩnh mạch TTT phải hợp lưu vào tĩnh mạch chủ dưới, chiều dài TM TTT ngắn, từ 4 - 5 mm. Tĩnh mạch TTT ra khỏi TTT ngay vị trí trước bên và 1/3 trên của TTT bên phải. 32

Hình 1.5: Giải phẫu tĩnh mạch tuyến thượng thận

Ghi chú: AV: Tĩnh mạch thượng thận; GV: Tĩnh mạch sinh dục; IPV: Tĩnh mạch hoành dưới; IVC: Tĩnh mạch chủ dưới; RV: Tĩnh mạch thận.

“Nguồn: Cesmebasi A., 2014” 35

Tĩnh mạch TTT trái dài hơn tĩnh mạch TTT phải và hợp lưu vào tĩnh mạch thận trái, có chiều dài 15 - 35 mm. 31,32

Phẫu thuật TTT phải có thể làm tổn thương khối tá tụy, TM thận phải và TM chủ ngay vị trí TM TTT hợp lưu vào TM chủ. Nguy cơ tổn thương TM chủ rất cao và mất máu nếu không nhận dạng được TM chủ khi tiếp cận TTT. Bước quan trọng nhất là xác định tĩnh mạch TTT phải tại điểm hợp lưu vào tĩnh mạch chủ dưới.

Hình 1.6: Vùng phẫu tích để nhận dạng tĩnh mạch TTT phải

“Nguồn: Yeh W. M., 2017” 34

Tăng số lượng mạch máu quanh TTT thường xảy ra ở những bệnh nhân bị bướu sắc bào tủy TTT hoặc ung thư biểu mô vỏ TTT có kích thước lớn. Do đó khi phẫu thuật cắt TTT ở những TH này nên đặc biệt cẩn thận phẫu tích mạch máu TTT.

Trong phẫu thuật cắt TTT, phẫu thuật viên phải luôn thận trọng về khả năng có các mạch máu phụ. Trong TH có bướu TTT, do sự hình thành mạch máu hoặc sự giãn của các mạch máu từ trước, có thể làm tăng thay đổi của hệ thống dẫn lưu TM và số lượng mạch máu quanh TTT.

Vì vậy, sự hiểu biết về giải phẫu học ứng dụng trong phẫu thuật TTT và sự thay đổi giải phẫu tĩnh mạch TTT, các mạch máu quanh TTT và các cơ quan xung quanh tuyến có tầm rất quan trọng trong ứng dụng cho phẫu thuật.

1.3 SINH LÝ NỘI TIẾT TỐ TUYẾN THƯỢNG THẬN

1.3.1 Nội tiết tố của vỏ thượng thận

Các nội tiết tố của vỏ thượng thận là các steroid, có nguồn gốc từ cholesterol. Cholesterol sẽ chuyển hóa thành 3 nhóm bao gồm: mineralocorticoid, glucocorticoid và androgen. 4,29,36

Mineralocorticoid: chủ yếu là aldosterone, tham gia vào quá trình điều hóa natri và nước của cơ thể. Nội tiết tố này làm tăng tái hấp thu natri ở ống thận, kéo theo sự tái hấp thu nước, làm tăng thể tích dịch ngoại bào. Khi tăng aldosterone quá mức sẽ gây ứ dịch ngoại bào, làm tăng huyết áp và phù. 4,29

Glucocorticoid: chủ yếu là cortisol, đây là nội tiết tố có nhiều chức năng như tăng tân tạo đường, tăng thoái hóa protein, ức chế miễn dịch và kháng viêm. 4,29

Androgen: nội tiết tố này được tiết ra rất ít ở vỏ thượng thận. Tăng tiết nội tiết tố này gây hội chứng nam tính hoá ở nữ với các biểu hiện như rậm lông, mất kinh và phì đại âm vật. 29

1.3.2 Nội tiết tố của tủy thượng thận

Phần tủy TTT chiếm ít hơn 10% tổng khối lượng TTT. Phần tủy TTT có chức năng và nguồn gốc phôi thai học không liên quan đến phần vỏ TTT. 4

Tủy thượng thận tiết epinephrine (80%), norepinephrine (19%) và dopamine (1%). Các chất này được gọi chung là catecholamines. 4

Tác dụng của các catecholamines này thông qua sự gắn kết của chúng với các thụ thể nằm trên các cơ quan đích, chủ yếu là tác động lên điều hòa hệ tim mạch 4.

1.4 CHẨN ĐOÁN CHỨC NĂNG BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN

Geelhoed và Druy năm 1982 định nghĩa “bướu TTT phát hiện tình cờ” (adrenal incidentaloma) là bướu TTT được phát hiện một cách ngẫu nhiên khi bệnh nhân được làm các xét nghiệm hình ảnh học trong những trường hợp (TH) bệnh nhân có bệnh lý khác không liên quan hoặc không nghĩ đến các rối loạn chức năng của TTT. 1

Young năm 2007 định nghĩa “bướu TTT phát hiện tình cờ” (adrenal incidentaloma) là sang thương dạng bướu có kích thước ≥ 1 cm được phát hiện tình cờ trong quá trình chụp X quang cho những chỉ định không liên quan đến bệnh lý TTT. 37

Trong bướu TTT phát hiện tình cờ, có ba hình thái của tăng tiết nội tiết tố của TTT nên được kiểm tra với tất cả các TH được phát hiện bướu, bao gồm:

- Tăng aldosterone nguyên phát (cường aldosterone nguyên phát).