Kỹ Thuật Mổ Nội Soi Trong Phúc Mạc Cắt U Tuyến Thượng Thận:

catecholamine. Tốt nhất là điều trị trước mổ 2 tuần. øc chế tác dụng ngoại vi của catecholamin được thực hiện bởi tác dụng alpha bloquant hoặc bêta bloquant. Những alpha bloquant có tác dụng đối kháng co mạch gây ra bởi tăng tiết noradrenaline nguyên nhân của tăng huyết áp động mạch [182]

đồng thời cũng cho phép thiết lập lại thể tích tuần hoàn tránh những tai biến tụt huyết áp sau mổ. Khi phong tỏa tác dụng alpha-adrenergique đã đạt được thì rối loạn nhịp nhanh cũng được điều trị do tác dụng của bêta bloquant. Tuy nhiên điều đó không bao giờ thực hiện khi hậu quả cao huyết áp do u chưa

được kiểm soát bởi alpha bloquant, bởi vì hậu quả sự hoạt động độc lập của bêta bloquant sẽ gây cơn cao huyết áp kịch phát [142]. Việc điều trị cũng phải tính đến sự khác nhau của dẫn chất do u tuỷ thượng thận tiết ra: trong trường hợp chế tiết noradrenalin (hay gặp hơn cả), dẫn xuất alpha- được chỉ

định khi có rối loạn nhịp thứ phát. Trường hợp chế tiết adrenalin đơn thuần (hiếm gặp) có thể dùng chẹn alpha bloquant, nhưng khi xuất hiện tác dụng

đối kháng tăng tiết noradrenalin thì bêta bloquant phải được chỉ định. Những thuốc chẹn canxi (nifedipin) và ức chế men chuyển (loprine) cho phép kiểm soát hoàn hảo những cơn cao huyết áp và rối loạn nhịp tim, điều trị một tuần trước mổ.

+ Đối với hội chứng Conn: điều trị trước mổ nhằm mục đích bình ổn huyết áp và điều chỉnh hạ kali máu bằng việc sử dụng các nhóm lợi tiểu (aldactol) và các thuốc hạ huyết áp khác (Loprine, Amplor).

+ Đối với hội chứng Cushing: sử dụng các thuốc có tính chất đối kháng với cortisol (OP/P DDD) để điều chỉnh những rối loạn do cortisol gây ra như cao huyết áp, đái đường. Phối hợp điều trị biến chứng nhiễm trùng hô hấp tiết niệu. Sử dụng cortison cho những trường hợp cắt TTT hai bên phải theo nguyên tắc trước, trong và sau mổ: 40mg solumedrol tiêm TM khi tiền mê, nhắc lại 6h một lần trong ngày mổ. Từ ngày thứ nhất đến ngày thứ 3 sau mổ dùng 40mg solumedrol và nhắc lại 8h một lần. Kể từ ngày thứ 5 sau mổ

đến 4 tuần dùng liều 40mg solumedrol/24h (1/2 liều sáng, 1/4 trưa,1/4 buổi tối) . Sau đó dùng liều sinh lý 20-30 mg/24h với sự theo dõi chặt chẽ các biến chứng có thể xảy ra do tác dụng ngoài ý muốn của cortison.

4.4.3.2. Gây mê hồi sức và phương tiện phẫu thuật

Theo dõi liên tục địên tâm đồ, huyết áp động mạch và khí máu. Trong mổ bệnh nhân được làm hai đường truyền trở lên, đường truyền trung tâm liên tục theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương. Đặt sông bàng quang theo dõi nước tiểu trong và sau mổ 24h. Trường hợp tụt huyết áp trong mổ chúng tôi sử dụng thuốc hạ áp có thời gian tác dụng ngắn để tránh trụy mạch hạ huyết

áp đột ngột ngay sau khi cắt bỏ u, nếu tụt huyết áp kéo dài, dịch được bù đủ, cần phải cho thêm adrenalin thuốc co mạch đơn thuần. Phân biệt tụt huyết

áp do thiếu khối lượng tuần hoàn và suy cơ tim. Hạ đường huyết xảy ra sau mổ pheochromocytome do hậu quả giải phóng ồ ạt insulin sau cắt u, điều trị tốt trước mổ sẽ tránh được biến chứng này.

Phương tiện phẫu thuật là yếu tố quan trọng đảm bảo sự thành công của phẫu thuật. Chúng tôi sử dụng máy mổ nội soi ổ bụng thế hệ mới, camera có độ phân giải cao, điều khiển tạo hình ảnh tự động số. Mornitor độ phân

giải cao trên 700 dòng. Máy bơm hơi tự động. èng kính quang học Hopkins

II nghiêng 300- 450 thuận lợi thăm dò được từ mọi phía.

4.4.3.3. Các biện pháp cầm máu trong mổ

Cầm máu là khâu rất quan trọng trong suốt cuộc mổ, nó ảnh hưởng nhiều đến kết quả của phẫu thuật và độ an toàn cho bệnh nhân. Kết quả của cầm máu phụ thuộc bản chất của khối u, vị trí của u so với mạch máu lớn, kỹ thuật và đặc biệt các phương tiện cầm máu.

- Dao điện đơn cực thông thường: tạo ra nguồn năng lượng làm đông vón các protein, cầm máu tốt cho mạch máu nhỏ. Ưu điểm dễ thực hiện, chính xác, giá thành phù hợp. Nhược điểm làm tổn thương tại chỗ do nhiệt độ cao, dễ gây thương tổn các tạng lận cận ngoài tầm kiểm soát [177], tạo nhiều khói nhất là tổ chức ẩm, không có tác dụng trong môi trường nước. Nghiên cứu của Brunt [43] trên 527 bệnh nhân, biến chứng do dao điện 1,5%.

- Dao điện lưỡng cực: sử dụng nguồn năng lượng tần số cao làm đông vón các tổ chức được đặt giữa hai cực đối nhau trực tiếp. Các nghiên cứu cho

thấy hiệu quả sử dụng so với dao siêu âm cũng không khác nhau nhiều, hơn nữa giá rẻ hơn hẳn [62]. Tuy nhiên nó không có tác dụng với mạch máu lớn và tạo khói. Một nhược điểm chính không cho phẫu thuật viên nhận biết rõ kết quả phẫu tích mô, tạng và hiệu quả bóc tách tổ chức còn hạn chế.

- Dao siêu âm: sử dụng súng năng lượng siờu õm (khoảng 55.000Hz), cơ chế cầm mỏu do súng siờu õm làm biến đổi cỏc protờin lũng mạch tạo thành nỳt gõy tắc lũng mạch mỏu, cho phộp cầm mỏu đối với mạch mỏu cú kớch thước < 3mm. Ưu điểm: hai quỏ trỡnh đốt và cắt cú thể thực hiện đồng thời, khụng gõy tổn thương tại chỗ. Khụng sinh khúi, cho phộp hoạt động trong mụi trường nước. Đặc biệt năng lượng của nú sinh ra khụng truyền qua cơ thể do vậy rất an toàn khi thực hiện phẫu tớch [62]. Tuy nhiờn khụng nờn sử dụng dao siờu õm cầm mỏu tĩnh mạch thượng thận chớnh vỡ nguy cơ chảy mỏu rất cao. Valeri thụng bỏo 2 trường hợp chảy mỏu sau mổ cú dựng dao siờu õm để cầm mỏu tĩnh mạch thượng thận chớnh [159] .

Trong nhóm nghiên cứu việc cầm máu chủ yếu bằng dao đơn cực và clip titanium. Kết quả nhóm nghiên cứu, tỷ lệ biến chứng do dao điện là 0%, chảy máu do tuột clip phải chuyển mổ mở là 1,1%.

Kết quả nghiên cứu thấy rằng cầm máu khi phẫu tích cắt u tuyến thượng thận qua nội soi là hết sức quan trọng, đòi hỏi sự chính xác, tập trung cao độ. Nhóm nghiên cứu đồng ý với nhiều tác giả nên dùng clip để kẹp máu mạch lớn (TMTTC), nên sử dụng dao điện và dao siêu âm khi phẫu tích. Phải tôn trọng vùng an toàn trên dụng cụ đốt điện.

4.4.3.4. KÝp mỉ

Phẫu thuật viên và người phụ phải là những người có kinh nghiệm về mổ nội soi cũng như cũng như mổ kinh điển. Thuận lợi hơn khi phẫu thuật viên là người có khả năng thao tác thành thạo hai tay, quen với các động tác khâu nối trong mổ nội soi và có thể sử dụng được nhiều kỹ thuật cầm máu khác nhau. Nắm chắc giải phẫu vùng sau phúc mạc là điều cần thiết.

4.4.4. Kỹ thuật mổ nội soi trong phúc mạc cắt u tuyến thượng thận:

4.4.4.1. Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ.

Sự phối hợp giữa tư thế bệnh nhân, gối kê và bàn mổ, đã làm tăng khoảng cách giữa bờ sườn và mào chậu, nâng khối u ra nông hơn, tạo ra một trường mổ rộng tiếp cận tuyến thượng thận dễ dàng hơn (H. 2. 3). Hầu hết các tác giả đã lựa chọn tư thế này [51],[75],[78],[105],[120],[123]. Vị trí kíp mổ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên thao tác và giúp kíp mổ dễ dàng quan sát, điều khiển dàn máy mổ.

4.4.4.2. Bơm hơi ổ bụng và vị trí đặt trocart

Chúng tôi thực hiện phương pháp bơm hơi mở trên tất cả các bệnh nhân, đây là phương pháp được đa số phẫu thuật viên nội soi sử dụng vì những lợi thế của nó: đó là phương pháp an toàn, không mò mẫm, độ chính xác cao, ít nguy cơ tổn thương tạng [64],[66],[78],[96],[120],[123]. Tuy nhiên phương pháp này có hạn chế là gây tổn thương mô mềm.

4.4.4.3. Phẫu tích kiểm soát cuống mạch và giải phóng tuyến thượng thận:

* Bên phải.

Hạ dây chằng tam giác để dễ di động thuỳ gan phải, tạo đường vào cực trên u cũng như bộc lộ được mặt trước của tĩnh mạch chủ dưới (đoạn sau gan). §ường mở phúc mạc không nên sát bờ ngoài u và phúc mạc cực trên thận quá sớm nhằm tạo nên sự cố định, kéo u vào thành bụng và tách rời u

khỏi bờ phải tĩnh mạch chủ dưới. Quan trọng nhất là kiểm soát TMTTC, do có liên quan phức tạp với các mạch máu nên có không ít khó khăn khi kiểm soát TMTTC phải. Để an toàn khi kẹp TMTTC nên đặt 2 clip đầu tiên của

đầu trung tâm. Tuyệt đối không được dùng dao đốt điện để cắt. Bó mạch thượng thận giữa và dưới thường nằm lẫn trong tổ chức mỡ sau phúc mạc, nó

được thắt lại bằng 2 clip 5mm, lưu ý cẩn thận khi kẹp, nếu tuột nó sẽ tụt phía sau tĩnh mạch chủ dưới sẽ rất khó khăn sử lý cầm máu.

* Bên trái.

Phẫu tích di động tốt lách và đuôi tụy sẽ không cần thiết phải sử dụng

đến trocart số 4 (trong 60 trường hợp sau, chúng tôi không sử dụng trocart số

4). Bên trái có thuận lợi là TTT được cột trụ cơ hoành tách nó khỏi bờ trái

ĐMCB. Tuy nhiên lách và đuôi tụy gây cản trở nhiều trong khi phẫu tích. Di

động tốt lách và đuôi tụy tạo trường nhìn rõ ràng vùng hố tuyến thượng thận trái. Tư thế nằm nghiêng làm cho lách và đuôi tụy sau khi được giải phóng sẽ tự rơi thẳng xuống, tách rời khỏi mặt trước cực trên thận và bờ dưới tuyến thượng thận. ë đây bình diện phẫu tích là vô mạch, nếu trong quá trình phẫu tích xuất hiện chảy máu cần phải xem xét lại kỹ thuật phẫu tích và các mốc xác định. Quá trình này được Smith. C. D [147] ví như việc mở một quyển sách mà các trang sách là: lách, đuôi tụy, mặt trước của cực trên thận trái và mặt trước của tuyến thượng thận, gáy sách là một đường thẳng kẻ vượt qua bờ giữa của tuyến thượng thận. Không di động tuyến dọc theo bờ bên nó quá sớm vì như vậy trọng lượng của tuyến đã làm nó rơi vào giữa gây cản trở bộc lộ bờ dưới và giữa của tuyến thượng thận. Trường hợp lớp mỡ sau phúc mạc quá dày (gặp ở những bệnh nhân béo phì) phẫu tích khó khăn hơn. Lúc đó bờ dưới và giữa của tuyến được nhận biết bằng khoanh vùng và định khu theo vị trí giải phẫu thông qua động tác thăm dò gián tiếp qua dụng cụ nội soi. Nhờ sự vận dụng này chúng tôi đã mổ thành công cho những bệnh nhân có trọng lượng hơn 75 kilogam với chiều cao < 150cm, Smith đã mổ cho bệnh nhân nặng hơn 300 pounds (khoảng 136 kilogam) [147]. Phẫu tích TMTTC trái thuận lợi hơn so với bên phải bởi vì khu vực giữa bờ dưới tuyến thượng thận và mặt trước cực trên thận trái được xem như bình diện vô mạch, hơn nữa

TMTTC trái dài, dễ kiểm soát. Với những u to có kích thước > 50mm việc xác định TMTTC trái có thể khó khăn hơn trong trường hợp này ta thận trọng

đẩy tuyến thượng thận sang phía bên và xuống dưới. Kẹp TMTTC giống bên phải. Kiểm soát cuống mạch thượng thận giữa và trên lưu ý bám sát theo bờ trong tuyến đặc biệt lưu ý phát hiện và cầm máu bằng clip 5mm nhánh tĩnh mạch hoành dưới trái đổ vào tĩnh mạch thượng thận chính trái.

4.4.4.4. Kiểm tra, cầm máu, lấy bệnh phẩm và dẫn lưu

ë bên phải lưu ý có những nhánh TMTTP đổ trực tiếp TMCD. Nếu máu chảy từ tổ chức mỡ sau phúc mạc có thể dùng đốt điện.

Việc lấy bỏ u sau khi đã cắt ra khỏi ổ bụng thông thường được thực hiện như sau: khối u được đặt vào trong túi đựng bệnh phẩm chuyên dụng sau

đó nó sẽ được cắt nhỏ bởi máy nghiền bệnh phẩm và hút ra ngoài ổ bụng. Hiện nay, chi phí của túi đựng bệnh phẩm khoảng 160.000 đồng Việt Nam, giá thành máy nghiền cắt bệnh phẩm khoảng 100.000.000 đồng Việt Nam. Trong điều kiện khó khăn về kinh tế của Việt Nam hiện nay, chúng tôi đã sử dụng túi ny lông tự tạo giảm giá thành đáng kể (khoảng 5000 đồng Việt Nam), không sử dụng máy mà lấy bệnh phẩm bằng cách cắt thành miếng nhỏ trong túi rồi đưa ra ngoài, đây là áp dụng thực tế đã làm giảm một phần chi phí đáng kể bệnh nhân. Trong trường hợp u có kích thước lớn có thể mở rộng thêm đường rạch thành bụng vị trí trocart số 1 từ 2-3cm việc cắt nhỏ u sẽ thuận lợi hơn.

Dẫn lưu chúng tôi chỉ đặt khi không chắc chắn tuyệt đối về sự cầm máu và khi lượng nước sử dụng cho bơm, rửa lớn hơn 500mml. Một dẫn lưu nhỏ có tráng silicol số 16 đặt ở vùng hố tuyến thượng thận, rút bỏ sau mổ 24h. Trường hợp bệnh nhân quá béo chú ý khâu lớp cân khó hơn. Chúng tôi không gặp trường hợp nào thoát vị vết mổ.

4.4.4.5. Cắt chọn lọc u tuyến thượng thận

Phẫu thuật nội soi cắt chọn lọc u tuyến thượng thận có thể thực hiện một cách an toàn và hiệu quả, nhiều tác giả [43],[47],[92],[93],[118],[124]-

[163] cho rằng có thể cắt chọn lọc u một bên [97], cũng có thể cắt chọn lọc u hai bên [92] cùng một cuộc mổ, thậm chí có thể cắt chọn lọc u một bên và cắt toàn bộ bên đối diện [124]. Chỉ định rất tốt cho trường hợp bệnh nhân pheochromcytome có yếu tố gia đình nằm trong bệnh cảnh đa u nội tiết típ hai (Multiple Endocrine Neoplasia: MEN 2), Von Hippel-lindau [130], đối với những trường hợp u tuyến thượng thận không có yếu tố đình hiện còn tranh cãi [163],[114]. Với u một bên chỉ định tốt nhất cho những u có kích thước nhỏ (<20-30mm) [43], u đơn độc, khu trú rõ, vị trí vùng ngoại vi tuyến. Các trường hợp khác cần phải cân nhắc để tránh nguy cơ tái phát sau mổ

[92],[60]. Với trường hợp tăng sinh vỏ thượng thận hai bên, một số tác giả cũng chủ trương cắt chọn lọc hai bên cùng một thì [92]. Điều quan trọng khi cắt chọn lọc u là xác định ranh giới vùng sẽ cắt. Vì thế việc sử dụng SA trong mổ là điều kiện cần thiết. TMTTC là tĩnh mạch chức năng rất quan trọng cho hoạt động nội tiết của TTT vì vậy việc cắt bỏ hay bảo tồn phải cân nhắc cho từng trường hợp. Thái độ xử trí với tĩnh mạch này còn phụ thuộc vào vị trí u so với nó. Theo ý kiến của đa số tác giả giải pháp tốt nhất là cố gắng bảo tồn tối đa TMTTC [93]. Trong trường hợp khả năng không bảo tồn được TMTTC Martin. K khuyên chú ý bảo tồn tối đa hệ tĩnh mạch phụ bởi vì các TMTTP này nó sẽ thay thế TMTTC đảm bảo chức năng nội tiết cho phần tuyến còn lại [44,[118]. Về kỹ thuật bộc lộ, phẫu tích nhìn chung giống với cắt toàn bộ chỉ khi thực hiện cắt chọn lọc u thì khác. Các tác giả đều khuyên nên dùng dụng cụ cầm máu tự động (vascular stapler) hoặc dao siêu âm (Hamonic cappel) để cắt chọn lọc u vì nó đảm bảo hiệu quả an toàn cao về kỹ thuật cũng như chức năng phần còn lại của tuyến. Ikeda. Y và cộng sự [92] đã thông báo 9 trường hợp cắt chọn lọc u tuyến thượng thận cho kết quả như sau: Không có chuyển mổ mở, không có biến chứng và không có tử vong, chức năng nội tiết phần còn lại bình thường (kiểm tra hocmon và xạ hình đồ), thời gian theo dõi sau mổ trung bình 20 tháng. Brauckhoff. M [45] qua 19 trường hợp cho kết quả tương tự. Trong nhóm nghiên cứu số lượng cắt chọn lọc u còn hạn chế, có 7/95 trường hợp, các u đều có kích thước <20mm (bảng

3. 22), lý do nhóm nghiên cứu chưa mạnh dạn thực hiện là có khó khăn về phương tiện chẩn đoán và phẫu thuật.

4.4.5. Kết quả phẫu thuật:

4.4.5.1. Nguy cơ gây mê

Số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chỉ định mổ nội soi nằm ở nhóm ASA II là 68,42% và ASA III là 31,58% (bảng 3. 21), đó là giới hạn an toàn

đảm bảo thành công của gây mê hồi sức trong và sau mổ, phù hợp với nghiên cứu của Gockel. I [72] và cộng sự : ASA.II (55%) ; ASA III (45%), của Oboyle. C. J [132]. ASA.II (66%) ; ASA III (23%).

4.4.5.2. Thời gian mổ

Theo bảng 3. 23: Thời gian mổ trung bình trong nhóm nghiên cứu là 86 phút, phù hợp với các kết quả của : Gagner. M [78] là 123 phút (n=118), Dudley. N. E [66] là 120 phút, Valeri. A [159] là 92,5 phút, Terachi. T [158] là 240 phút(n=100), I. Gockel [75] là 99,5 phút (n=267) và Trần Bình Giang

[8] là 80 phút (n=100). Thời gian mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

- Kinh nghiệm của phẫu thuật viên

Thường là những trường hợp đầu tiên do bước đầu triển khai kỹ thuật mới phương tiện chưa đầy đủ, chưa quen máy móc. Gây mê hồi sức, phẫu thuật viên còn chưa có kinh nghiệm vì thế thời gian mổ lâu hơn.

Bảng 4.9: So sánh thời gian mổ với các tác giả khác

Tác giả

Giai đoạn nghiên cứu	Thời gian mổ	p
	1995-1997	148,9±28,6
Valeri [159]	1998-1999	125,6±22,5	0,0001
	2000-2001	92,5±18,3
Nhóm nghiên cứu	1998-2001 2002-2005	100±48,6 82,5±45,7	0,001