Phương Pháp Phẫu Thuật U Tuyến Thượng Thận Qua Mổ Nội Soi:

- Nhược điểm đường trước qua phúc mạc: khó phẫu tích đối với bệnh nhân béo, nguy cơ gây chấn thương chảy máu các tạng đặc cao, nhất là ở bên trái nguy cơ tổn thương lách có thể lên tới 15 đến 20%. Những biến chứng về thành bụng thường gặp, đặc biệt là ở bệnh nhân hội chứng Cushing.

1.5.1.2. Đường ngực-bụng và đường Fey

Hình 1.9: Đường ngực-bụng

- Đường ngực-bụng là

đường rạch từ khoang liên sườn 8-9 trên đường nách sau kéo dài chéo xuống đến đường giữa trên rốn. Đường này được chỉ định cho những khối u ác tính, xâm lấn tại

chỗ, nhất là xâm lấn tĩnh mạch.

- Đường Fey là sự thay đổi

nhỏ của đường ngực-bụng, đường rạch từ mặt ngoài xương sườn 11, hướng xuống hố chậu, dừng lại ở phía trong và cách gai chậu trước trên 2cm đến 3cm. Màng phổi, ngách sườn-hoành màng phổi được bóc tách và đẩy lên cao.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 169 trang tài liệu này.

- Ưu điểm: kiểm soát được những khối u có kích thước lớn và tĩnh mạch chủ dưới đoạn trên và sau gan, cho phép kiểm soát cả màng tim khi có những xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới của u tuyến thượng thận.

- Nhược điểm: xâm hại nhiều tổ chức, sự kết hợp nhược điểm của

đường ngực và đường bụng với nguy cơ tổn thương thần kinh hoành.

1.5.1.3. Đường sườn lưng

Đường rạch theo xương sườn 11 hay xương sườn 12 ở phía sau, hướng đi chếch về phía bụng, phúc mạc được đẩy ra trước, màng phổi và cơ hoành được đẩy lên cao, thận được hạ thấp, gan được đẩy lên.

- Ưu điểm: thay thế trong trường hợp gặp khó khăn ở các đường mổ khác.

- Nhược điểm: Tiếp cận TTT rất khó, không thể tiếp cận hai bên cùng một lúc, đặc biệt không cho phép kiểm soát từ đầu những cuống mạch.

1.5.1.4. Đường sau

Young đề xuất từ năm 1936, là một đường mở thắt lưng sau không cắt xương sườn. Smithwick đã cải tiến có kèm theo cắt xương sườn 12, thậm chí cả xương sườn 11. Đường mổ rạch qua vùng thắt lưng, dọc bờ ngoài khối cơ chung rồi mở trực tiếp vào TTT. Mayor cải tiến bằng đường rạch hình gậy hockey với đoạn chếch đi theo trục của xương sườn 11 hay 12.

- Ưu điểm: ít tổn thương tổ chức, đường vào lý tưởng trực tiếp thăm dò rõ tuyến thượng thận, cho phép thực hiện hai bên cùng lúc.

- Nhược điểm: tư thế nằm sấp gây trở ngại cho gây mê hồi sức, trường mổ hẹp gây khó khăn cho phẫu thuật cắt bỏ những khối u có kích thước lớn (>50mm) và hạn chế khả năng kiểm soát mạch máu trước khi phẫu tích u.

1.5.2. Phương pháp phẫu thuật u tuyến thượng thận qua mổ nội soi:

Phẫu thuật u tuyến thượng thận qua nội soi gồm 2 đường vào: đường trong phúc mạc và đường sau phúc mạc.

1.5.2.1. Đường trong phúc mạc

Gagner. M thực hiện lần đầu tiên tháng 11 năm 1992 [73]. Bệnh nhân

được đặt theo tư thế nghiêng bên, bơm hơi trong ổ phúc mạc.

- −u điểm của phương pháp này là gây tổn thương thành bụng ít, tạo ra một trường mổ rộng rãi, cho phép thực hiện những thao tác nội soi một cách hoàn hảo, sớm kiểm soát TMTTC tránh nguy cơ tăng tiết hormon khi mổ làm giảm rối loạn huyết động trong mổ, phẫu tích và sử lý sự chảy máu thuận lợi, hình ảnh được khuyếch đại cho phép kiểm tra được cả những mạch máu có kích thước nhỏ, sử lý được tổn thương phối hợp.

- Nhược điểm là dễ có nguy cơ gây tổn thương các tạng trong ổ bụng.

1.5.2.2. Đường sau phúc mạc

Mercan [126] mô tả đường sau phúc mạc năm 1995. Bệnh nhân nằm nghiêng bên. Bơm hơi thực hiện sau phúc mạc, áp lực khí 12-15 mmHg.

- −u điểm: là đường mổ xâm phạm tối thiểu, ít nguy cơ gây tổn thương tạng trong ổ phúc mạc, đau sau mổ ít, ngày nằm viện ngắn, có tính thẩm mỹ.

- Nhược điểm: phẫu trường hẹp, không kiểm soát tĩnh mạch thượng thận chính ngay từ đầu, khó khăn khi sử lý chảy máu, áp lực bơm và tỷ lệ tràn khí dưới da cao hơn so đường trong phúc mạc.

1.5.3. Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận nội soi hỗ trợ bằng tay

Lan.C, Bennet. C và Ray. M mô tả năm 2002 [95]. Phạm vi ứng dụng của phương pháp còn chưa

được phổ cập trên thế giới. Ngoài dụng cụ mổ nội soi thông thường, phương pháp này đòi hỏi găng tay

đặc biệt "Hand port" để thực hiện các thao tác hỗ trợ nội soi. −u điểm là sự

kết hợp ưu điểm của 2 phương pháp (nội soi và kinh điển). Chỉ định tốt

Hình 1.10: Hand port [95]

cho những khối u lớn. Thời gian mổ ngắn. Tuy nhiên có hạn chế là

đường mổ lớn, thao tác phức tạp, chi phí cao.

1.5.4. Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận bởi robot

Năm 2001, Horgan và cộng sự công bố kỹ thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận bởi robot [40]. Cho đến nay, trên thế giới mới có 10 báo cáo với khoảng 80 trường hợp u TTT đã được mổ bằng robot [36], [81]. Đây là một phương pháp hoàn toàn mới mẻ, sự kết hợp cao của các ngành khoa học kỹ thuật. Do chi phí đầu tư ban đầu rất lớn, mổ bằng robot rất khó thực hiện ở những nước có nền kinh tế còn khó khăn. Tại Việt Nam, phẫu thuật này cho đến nay chưa

được áp dụng.

Robot hiện nay đang được sử dụng là robot Davinci gồm 3 phần: bàn

điều khiển, dàn máy, tay robot (một tay sử dụng camera, hai tay cầm dụng cụ phẫu thuật). Về kỹ thuật hoạt động của nó có phần nào giống như mổ nội soi thông thường, các thao tác của robot được thực hiện bởi phẫu thuật viên tại bàn điều khiển trung tâm; Với thời gian ngắn, số lượng còn hạn chế các tác giả chưa bàn nhiều về ưu và nhược điểm của phương pháp này.

1.6. Những công trình nghiên cứu về bệnh lý vμ điều trị phẫu thuật u tuyến thượng thận:

1.6.1 Thế giới

Năm 1855, Addison. T đã mô tả hội chứng lâm sàng của suy tủy thượng thận, ông ghi nhận sự nhồi máu TTT khi mổ tử thi. Sequard. B (1856) đã chứng minh được vai trò quan trọng của TTT đối với sự sống sau cái chết của con vật thí nghiệm khi ông cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên của nó. Năm 1886, Frankel. F mô tả những triệu chứng lâm sàng của u tuỷ thượng thận ở một bệnh nhân nữ 18 tuổi với những dấu hiệu đau đầu dữ dội,

đột ngột, từng cơn, nôn, mạch căng và viêm võng mạc bệnh nhân chết đột ngột, khi mổ tử thi phát hiện u tuyến thượng thận hai bên. Sau đó vài năm Manasse phát hiện u tủy thượng thận bắt màu thẫm với muối chrôm. Năm 1912, Ludwig. P đưa ra thuật ngữ pheochromocytome để chỉ u tủy thượng thận (từ Pheochromocytome có nguồn gốc chữ Hy lạp phaios và chroma: có màu thẫm với muối crôm). Một sự phát hiện mới về tác dụng gây cao huyết

áp của Beer, King và Prizmetal năm 1937, đã chứng minh Epinéphrine là tác nhân gây cơn cao huyết áp [137]. Năm 1949, Honton chứng minh sự có mặt của norepinephrine trong bệnh lý u tủy thượng thận. Năm 1890, Addison mô tả triệu chứng lâm sàng của suy TTT. Battin (1898) Little (1901) thông báo bệnh án một số bệnh nhân nữ có dấu hiệu thay đổi về hình thể: béo cục bộ, mặt tròn đỏ, rạn da, rậm lông, huyết áp cao, khi mổ tử thi có u TTT trái xuất huyết trong u. Glyn (năm 1911-1912) khi nghiên cứu bệnh án và kết quả mổ tử thi ông thấy có mối liên quan giữa khối u tuyến thượng thận và tuyến sinh dục, ông gọi đó là hội chứng sinh dục tuyến thượng thận. Tiếp theo nghiên cứu của Addison (1890) và Battin (1898), năm 1912, Cushing. H mô tả hội chứng cổ điển ở một bệnh nhân nữ: Béo thân, cao huyết áp, rậm lông và rạn da bụng, mổ tử thi phát hiện u tế bào thuỳ trước tuyến yên có quá sản TTT hai bên, sau này được gọi là ''bƯnh Cushing''. Năm 1913, Sicard và Reilly tìm

, Thorn nêu một trường hợp ung thư phế quản có dấu hiệu lâm sàng hội chứng Cushing. Kowach (1957) thông báo tiếp một trường hợp lâm sàng hội chứng Cushing trên bệnh nhân ung thư phế quản và tụy. Năm 1960, Liddle dùng nghiệm pháp ức chế dexamethasone để chẩn đoán phân biệt bệnh Cushing và hội chứng Cushing [70].

Năm 1949, Greep và Deane chứng minh khi cắt bỏ tuyến yên sẽ dẫn

đến teo vùng bó và vùng lưới của vỏ thượng thận và họ giả thiết vùng cầu là nơi tổng hợp, bài tiết mineralocorticoid. Năm 1952 James Tait, Sylvia Sympons, Reichtein đã cô lập được aldosteron và năm 1955 thì tổng hợp

được hormon này. Conn. J. W (1954) đã mô tả hội chứng đặc trưng bởi các dấu hiệu: cao huyết áp động mạch, giảm kali máu và nhiễm kiềm chuyển hóa, hội chứng Conn được biết đến từ đó dưới một tên gọi khác nữa "hội chứng cường aldosteron tiên phát" do u vỏ TTT và năm 1956 Brown. W thông báo điều trị khỏi hội chứng Conn bằng phẫu thuật.

Năm 1887 Phillips. M báo cáo 4 bệnh án nam tính giả, khi mổ tử thi thấy phì đại TTT hai bên. Marchand giả định rằng quá sản TTT có thể là nguyên nhân gây nam tính hóa ở nữ.

Về điều trị phẫu thuật u tuyến thượng thận: Năm 1889 Thorton thực hiện phẫu thuật u TTT bằng đường mổ hình chữ T ở bụng, những ngày sau mổ nặng nề và kéo dài, tuy nhiên bệnh nhân cũng qua khỏi. Năm 1923, Villard. E ở Lyon (Pháp) đã thực hiện cắt bỏ pheochromocytome, rất tiếc

Phải đến 3 năm sau Roux. C và Mayor. C đã báo cáo phẫu thuật thành công điều trị khỏi pheochromocytome [55]. Thời kỳ đầu phẫu thuật u TTT có đường mổ chung với cắt thận, nhưng do đường mổ rộng gây tổn thương nhiều cơ thành bụng, những khó khăn tiếp cận tuyến, xử lý tổn thương và tỷ lệ biến chứng cao trong mổ dẫn tới những nguy cơ suy TTT, chảy máu trong mổ và nhiễm khuẩn sau mổ (hay gặp trong hội chứng Cushing) đưa phẫu thuật này đến tình trạng nặng nề đặc biệt.

Việc lựa chọn phương pháp mổ, đường mổ u TTT được các phẫu thuật viên rất quan tâm. Trong khoảng 40 năm gần đây phẫu thuật u TTT đã đạt

được kết quả rất khả quan. Năm 1960, Mornex. R [182] đã thu thập trên 500 phẫu thuật cắt bỏ pheochromocytome trên toàn thế giới với tỷ lệ tử vong dưới 3%, Luton J. P (1981) công bố nghiên cứu cắt bỏ u tuyến thượng thận trên 329 bệnh nhân Cushing. Proyer. C [184] đã tổng kết 310 phẫu thuật cắt bỏ pheochromocytome tại ba trung tâm: Lille, Goteborg và Hannover từ năm 1951-1992. J.C. Năm 1994, Matinot thông báo điều trị phẫu thuật 57 trường hợp hội chứng cường aldosterone tiên phát. Năm 1996, Crucitti. F tập họp 129 u vỏ thượng thân được điều trị tại ý từ năm 1981 đến năm 1991.

Năm 1992 Gagner. M thực hiện cắt TTT qua nội soi đầu tiên và 1996 [73], ông thông báo 100 trường hợp phầu thuật nội soi u TTT. Cuối năm 1997 Smith đã thống kê trên thế giới đã có khoảng 600 trường hợp được mổ u TTT qua nội soi [147]. Năm 2006 Brunt thông báo tiếp một thống kê (1977- 2003) của 10 tác giả đã mổ 1080 u TTT qua nội soi [43]. Phẫu thuật nội soi u TTT được coi là một tiến bộ mới đã làm thay đổi thói quen của các phẫu thuật viên nội tiết, hứa hẹn tương lai tốt đẹp trong điều trị ngoại khoa u TTT.

1.6.2. Việt Nam

Một số nghiên cứu về chẩn đoán u TTT đã được công bố: Đặng Văn Chung năm 1971 [3], Nguyễn Mười năm 1986 [17], Lê Huy Liệu năm

1991[15], Đỗ Trung Quân năm 1995 [19], Hoàng Đức Kiệt năm 1996, Đỗ Ngọc Giao năm 1999, Nguyễn Đình Minh năm 1999 [18] và Nguyễn Duy Huề năm 2004 [11] .

Phẫu thuật u TTT theo phương pháp kinh điển đã được thực hiện vào những năm 1960-1970 bởi Tôn Thất Tùng, Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Bửu Triều [4], [5], [26]. Năm 1972, Nguyễn Thuyên [24] thông báo kết quả điều trị phẫu thuật u tủy thượng thận tại Bệnh viện Việt Đức. Năm 1982, Nguyễn Trinh Cơ công bố 6 trường hợp phẫu thuật thành công hội chứng Cushing [3]. Năm 1981 Tôn Thất Tùng [26] thông báo 6 trường hợp hội chứng Conn được

điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt-Đức. Năm 1990, Nguyễn Đình Hối thông báo 1 trường hợp pheochromocytome ngoài TTT [10]. Năm 1995 Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Thị Xiêm công bố kết quả điều trị phẫu thuật 2 trường hợp nam tính hóa [23]. Năm 2001, Vũ Đức Hợp, Vũ Lê Chuyên [12] thông báo một số nhận xét về điều trị u tuyến thượng thận tại Bệnh viện Bình Dân. Năm 2001, Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ, Hoàng Long [25] thông báo kết quả điều trị cắt u TTT bằng phương pháp kiểm soát mạch máu qua 52 trường hợp tại Bệnh viện Việt Đức.

Phẫu thuật nội soi u TTT cũng được triển khai tháng 8 năm 1998 tại Bệnh viện Việt Đức, bước đầu đạt được kết quả rất khả quan. Năm 1998, Trần Bình Giang [6] thông báo hai trường hợp cắt u TTT qua nội soi đầu tiên tại Việt Nam. Năm 2000, Trần Bình Giang- Nguyễn Đức Tiến báo cáo 30

trường hợp cắt u TTT qua nội soi tại Hội nghị nội soi châu ¸ Thái Bình

dương tổ chức tại Singapore. Năm 2004, Vũ Lê Chuyên [2] thông báo 30 trường hợp cắt bỏ bướu TTT qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Bình dân thành phố Hồ Chí Minh. Năm 2006 Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến thông báo 140 trường hợp tại Hội nghị nội soi thế giới ở Hawai (Mỹ).

‌