Tổng Quan Các Chỉ Định Điều Trị Bướu Tuyến Thượng Thận Phát Hiện Tình

1.6 TỔNG QUAN CÁC CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN PHÁT HIỆN TÌNH CỜ

Bảng 1.2: Tóm tắt chỉ định theo dõi bằng hình ảnh học và phẫu thuật

Năm, tác giả

Quốc

gia

Theo dõi hình ảnh học

Bướu không

chức năng

1995:

Staren 64

Mỹ

Không thảo luận

>6 cm: phẫu

thuật. Từ 3-6 cm: phẫu thuật khi ≤50 tuổi. <3

cm: theo dõi

2002:

Moreira 12

Mỹ

Không thảo luận

>5 cm: phẫu

thuật. Từ 3-5 cm: phẫu thuật khi ≤50 tuổi. <3

cm: theo dõi.

2002:

Viện Sức khỏe Quốc gia của Mỹ 3

Mỹ

Lặp lại CT scan vào 6-12 tháng. Nếu không có tăng kích thước, dừng theo dõi.

>6 cm: phẫu

thuật. Từ 4-6 cm: cân nhắc phẫu thuật. <4 cm: theo dõi.

2008:

Hiệp hội Nội Tiết Pháp - Phát hiện và điều trị bướu TTT phát hiện

tình cờ 65

Pháp

Lặp lại CT scan sau 6 tháng để loại trừ nguy cơ bỏ qua TH bướu ác tính. Lặp lại CT scan sau 2 năm và 5 năm để kiểm tra nguy cơ ác tính lâu dài.

Không thảo luận

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 169 trang tài liệu này.

2009:

Hiệp hội các nhà lâm sàng Nội Tiết Mỹ/Hiệp hội các phẫu thuật viên Nội Tiết

Mỹ 38

Mỹ	Lặp lại hình ảnh học sau 3-6 tháng sau đó kiểm tra đều mỗi 1-2 năm.	≥4 cm: phẫu thuật. <4 cm: theo dõi.
2011: Hướng dẫn điều trị bướu TTT phát hiện tình cờ 66	Cana- da	Không theo dõi những TH bướu nghĩ lành tính <1 cm. Lặp lại hình ảnh học sau 12 tháng (cho những bướu 1-2 cm, không theo dõi tiếp nếu ổn định. Lặp lại hình ảnh học sau 12 tháng với bướu từ 2-4 cm, cân nhắc không theo dõi tiếp nếu ổn định, phẫu thuật nếu tăng kích thước (0,5-1 cm)	≥4 cm: phẫu thuật. <4 cm: theo dõi.
2011: Hiệp hội Nội Tiết lâm sàng của Ý 63	Ý	Lặp lại CT scan sau 3-6 tháng. Không theo dõi thêm đối với bướu kích thước <2 cm. Đối với những bướu >2 cm quyết định được lựa chọn dựa vào các đặc điểm của bướu, tuổi bệnh nhân, tiền sử và kết quả về nội tiết.	Không thảo luận
2013: Kane 8	Mỹ	Không thảo luận	>5 cm: phẫu thuật. Từ 3-5 cm: phẫu thuật khi bệnh nhân trẻ. <3 cm: theo dõi.

2016:

Các khuyến cáo điều trị của Hiệp hội Nội Tiết Phần Lan - Bướu TTT phát hiện tình cờ ở người lớn 59

Phần Lan

Nếu bướu <3 cm và có cấu trúc điển hình bướu tuyến vỏ giàu lipid thì kiểm tra hình ảnh học được khuyến cáo mỗi 12 tháng. TH bướu lớn hơn, hoặc có đặc điểm không giống như kiểu hình trên, theo dõi 3-6 tháng trong năm đầu và sau đó mỗi năm. Nếu bướu không nghi ngờ ác tính và ổn định thì dừng

theo dõi sau 4 năm.

>5 cm: phẫu

thuật. Từ 3-5 cm: cân nhắc phẫu thuật. <3 cm: theo dõi.

2016:

Hiệp hội Nội Tiết Châu Âu/Hướng dẫn từ Mạng lưới Châu Âu về nghiên cứu bướu TTT 10

Châu Âu

Không theo dõi thêm đối với các bướu

<4 cm với hình ảnh học biểu hiện những đặc điểm lành tính. Lặp lại CT scan không cản quang hay MRI sau 6- 12 tháng với bướu <4 cm hay có những đặc điểm hình ảnh học trung gian ở lần khảo sát đầu tiên. Nếu có sự phát triển của bướu <20% so với kích thước lớn nhất trong thời gian theo dõi, theo dõi thêm hình ảnh học sau 6-12 tháng (nếu phát triển >20% và ít nhất tăng 0,5 cm so với kích thước lớn nhất, nên đánh

giá về khả năng phẫu thuật).

≥4 cm: phẫu thuật. <4 cm: theo dõi.

2017:

Hướng dẫn lâm sàng về điều trị bướu TTT phát hiện tình cờ 11

Hàn Quốc

Không theo dõi thêm đối với bướu <4 cm với hình ảnh học biểu hiện những đặc điểm lành tính rõ ở lần phát hiện đầu tiên. Thực hiện lại CT scan tại 3-6 tháng và mỗi năm, mỗi 1-2 năm sau đó với bướu <4 cm và >10 HU. Trong TH

theo dõi lại bằng hình ảnh học, nhưng

≥4 cm: phẫu thuật. <4 cm: theo dõi

nếu bướu có tính chất trung gian trên hình ảnh học tăng kích thước từ 0,8-1 cm trong 3-12 tháng theo dõi thì

khuyến cáo nên phẫu thuật.

2017:

Yeh 34

Cana- da

Không thảo luận

≥4 cm: phẫu thuật. Từ 3-4 cm: cân nhắc phẫu thuật khi bệnh nhân trẻ.

<3 cm: theo dõi

Tóm tắt tổng quan y văn thế giới

- Các tác giả đều đồng thuận phẫu thuật cắt bướu TTT đối với bướu tăng tiết nội tiết tố hoặc bướu có dấu hiệu nghi ngờ ác tính dựa trên hình ảnh học.

- Ngược lại, đối với bướu TTT không tăng tiết nội tiết tố, tuyệt đại đa số tác giả đồng thuận chỉ định phẫu thuật cắt bướu TTT khi kích thước bướu ≥ 4 cm, tuy nhiên một số tác giả khác lại chọn phẫu thuật cắt bướu TTT khi kích thước bướu ≥ 3 cm.

- Do vậy, những TH bướu TTT phát hiện tình cờ không tăng tiết nội tiết tố và kích thước từ 3 - 4 cm vẫn còn nhiều quan điểm về chỉ định điều trị bằng phẫu thuật. Nhóm kích thước bướu này cần phải được thực hiện nhiều nghiên cứu phân tích về giải phẫu bệnh sau phẫu thuật, tỉ lệ ung thư và biến chứng khi phẫu thuật hoặc các rối loạn chức năng nội tiết tố theo thời gian theo dõi.

1.7 PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN PHÁT HIỆN TÌNH CỜ

Bác sĩ lâm sàng cần phải trả lời 02 câu hỏi đối với những TH bệnh nhân có bướu TTT phát hiện tình cờ?

(1): Bướu TTT phát hiện tình cờ có chức năng hay không chức năng? Bướu có chức năng là bướu tăng tiết nội tiết tố, ngược lại bướu không chức năng là bướu không tăng tiết nội tiết tố.

(2): Bướu TTT phát hiện tình cờ có khả năng là bướu lành tính hay ác tính? Dựa trên hình ảnh học, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ nếu bướu có giới hạn bờ không rõ, mật độ không đồng nhất, tăng bắt thuốc cản quang trong lòng bướu, đây là những TH nghi ngờ ung thư. 67

- Bướu kích thước < 4 cm và hình ảnh học không gợi ý bướu ác tính: theo dõi định kỳ. Theo dõi đặc điểm hình ảnh học lúc 3 tháng, 6 tháng và mỗi năm trong 2 năm đầu, kiểm tra nội tiết tố tại thời điểm chẩn đoán, sau đó thực hiện mỗi năm trong 5 năm. Trong thời gian theo dõi nếu bướu tăng kích thước lớn hơn 1 cm hoặc bướu trở thành bướu có chức năng, những TH này nên phẫu thuật cắt bướu. Hiện tại chưa có khuyến cáo rõ ràng cho những TH bướu ổn định về kích thước và chức năng sau 5 năm theo dõi. 4,38

- Hội các phẫu thuật viên Nội Tiết Mỹ và Hội các nhà lâm sàng Nội Tiết Mỹ (2009) đồng thuận phẫu thuật cắt bướu khi bướu có chức năng hoặc khi bướu có kích thước ≥ 4 cm, theo dõi kích thước và nội tiết tố TTT khi bướu < 4 cm và không có chức năng, không nghi ngờ ác tính trên hình ảnh học. 38

Chỉ định phẫu thuật bướu TTT phát hiện tình cờ: 4,38

- Bướu TTT có chức năng (tăng tiết aldosterone, tăng tiết cortisol, tăng tiết androgen, bướu sắc bào tủy TTT).

- Hoặc bướu TTT nghi ngờ ác tính dựa trên hình ảnh học (chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ).

- Hoặc bướu TTT kích thước ≥ 4 cm.

- Hoặc bướu TTT phát hiện tình cờ tăng kích thước ≥1 cm hoặc bướu trở thành bướu có chức năng trong thời gian theo dõi 5 năm.

- Hoặc bướu TTT kích thước từ 3 - 5 cm: cá nhân hóa điều trị phẫu thuật, phẫu thuật cắt bướu đối với những TH bệnh nhân trẻ, nhỏ hơn 50 tuổi. 12,30,68

Biểu đồ 1.1: Sơ đồ điều trị bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ

“Nguồn: Tổng hợp từ Kutikov A., 2020” 4

1.8 PHẪU THUẬT CẮT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN

Phẫu thuật cắt bướu TTT trên bệnh nhân có bướu tăng tiết aldosterone, cortisol và tăng catecholamines thường an toàn và hiệu quả. 69 Phẫu thuật cắt bướu TTT có thể thực hiện nội soi qua đường phúc mạc hoặc đường sau phúc mạc hay phẫu thuật mở.

Việc lựa chọn đường mổ nào tùy thuộc vào bệnh lý và hội chứng gây ra do bướu TTT, kích thước bướu, hình dạng của bệnh nhân, tiền căn vết mổ cũ, kinh nghiệm và thói quen phẫu thuật viên.

PT nội soi và PT mở cắt bướu TTT được so sánh qua các yếu tố như: đau, thời gian nằm viện, lượng máu mất và thời gian hồi phục. 6 Phẫu thuật nội soi được sử dụng cho hầu hết các TH bướu TTT lành tính bệnh Conn, bướu tuyến vỏ tăng tiết cortisol, bướu sắc bào tủy TTT, nang TTT lành tính, bướu mỡ tủy TTT. 6

Gonzalez (2005) khuyến cáo mổ mở cho những TH bướu nghi ngờ ác tính hoặc bướu có kích thước > 4 cm. 70

Kích thước bướu được xem là một chống chỉ định có liên quan đến phẫu thuật nội soi cắt TTT. 6 Bướu kích thước lớn tăng nguy cơ ung thư. Một số phẫu thuật viên xem kích thước bướu từ 6 - 7 cm là giới hạn trên cho chống chỉ định phẫu thuật nội soi. 6 Tuy nhiên vẫn có một số phẫu thuật viên đề nghị giới hạn này là 10 - 12 cm. 6

Ngô Xuân Thái (2010) qua phân tích 244 TH PT cắt TTT, tác giả nhận định: PT nội soi sau phúc mạc cho các TH bướu nhỏ lành tính, kích thước < 6 cm, PT nội soi qua phúc mạc cho các TH bướu lành tính, kích thước 6 - 10 cm và PT mở cho các TH ung thư TTT hoặc bướu TTT kích thước > 10 cm. 71

1.8.1 Phẫu thuật tuyến thượng thận bên phải

1.8.1.1 Đường qua phúc mạc

Hình 1.8: Liên quan giải phẫu TTT phải với cơ quan trong phúc mạc

“Nguồn: Lim S. K., Rha K. H., 2020” 6

Phẫu thuật TTT bên phải cần phải nhận dạng được các điểm giải phẫu: TM thận, thận phải, TM chủ, cơ hoành và tá tràng.

- Cắt dây chằng tam giác phải, bộc lộ mặt trước của cực trên thận phải và TTT, nâng gan lên trên.

- Thực hiện thủ thuật Kocher di động khối tá tụy về bên trái.

- Bộc lộ bờ ngoài của TM chủ dưới bằng cách mở phúc mạc thành sau dọc bờ dưới gan phải.

- Bộc lộ TM TTT trung tâm bên phải, TM này đổ trực tiếp vào TM chủ dưới ở mặt sau ngoài.

- Kẹp cắt TM TTT chính. Giải phóng TTT khỏi bờ ngoài TM chủ dưới, mặt dưới của gan, thành bụng sau và cuối cùng là cực trên của thận phải.

Hình 1.9: Bộc lộ TM chủ dưới nhìn trong phúc mạc

“Nguồn: Beninato T., 2019” 72