tiếp giáp u và gan). Kết quả nhóm nghiên cứu bảng 3.20 gặp chủ yếu là dấu hiệu đè đẩy gan và lách.
Liên quan với tụy: do vị trí tuyến thượng thận nằm xa so với tụy, nên dấu hiệu này chỉ gặp khi u có kích thước lớn (>50mm). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 5,54% có đè đẩy vùng đuôi tụy.
Chụp cắt lớp vi tính là một phương pháp CĐHA được đánh giá cao, với
độ nhạy của chẩn đoán là 96,8%, có khả năng phát hiện được những khối u có kích thước <10mm, cho thấy tình trạng phân bố mạch máu trong u, đặc biệt nó cho phép đo tỷ trọng của khối u để từ đó giúp các thầy thuốc lâm sàng sơ bộ hướng tới chẩn đoán bản chất của khối u. Hiện nay nó là phương pháp lý tưởng trong chẩn đoán các u tuyến thượng thận.
Ngày nay, với sự phát triến mạnh của khoa học công nghệ ứng dụng trong y học, nhờ có chẩn đoán siêu âm và cắt lớp vi tính với độ nhạy cao (>90%), việc chẩn đoán u tuyến thượng thận đã trở nên thuận lợi hơn. SA là thăm khám ban đầu có hiệu quả và hợp lý về giá, có ưu
điểm thấy được hình ảnh động trên màn hình, giúp ta chẩn đoán phân biệt các cơ quan khác nhau (trong nhóm nghiên cứu có 2 trường hợp chụp CLVT chẩn đoán nhầm nang gan hạ phân thuỳ VI, nhưng SA xác
định là nang tuyến thượng thận vì trên SA thấy hình ảnh u di động ngược chiều với gan). Chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy cao hơn, đặc biệt ưu thế phát hiện u có kích thước nhỏ (<10mm). Trong khi lâm sàng, xét nghiệm sinh hoá giúp ta có chẩn đoán sơ bộ về bệnh lý do u tuyến thượng thận gây ra, thì siêu âm và CLVT là yếu tố quyết định xác nhận sự có mặt của u tuyến thượng thận. Siêu âm và CLVT có khả năng cung cấp một số thông tin để hướng tới bản chất của khối u. Tuy nhiên theo Portnoi cả hai phương pháp này chỉ cho thấy những dấu hiệu để hướng tới chẩn đoán ung thư, nó không cho phép chẩn đoán xác định bản chất u trừ khi nó cho thấy dấu hiệu di căn vào một tạng khác[136]
.
4.4. Bμn luận về ứng dụng của phẫu thuật nội soi đường qua phúc mạc trong điều trị các u tuyến thượng thận
4.4.1. Phẫu thuật nội soi trong điều trị các u tuyến thượng thân
Phẫu thuật kinh điển cắt bỏ u tuyến thượng thận cho đến nay vẫn luôn là phẫu thuật nặng nề. Việc lựa chọn phương pháp mổ với các đường mổ khác nhau nhằm mục đích giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng, giúp cho bệnh nhân mau chóng trở lại sinh hoạt bình thường. Mỗi phương pháp có tính ưu việt riêng [2],[3],[5],[25],[29],[33],[61],[65],-[147]. Do tuyến thượng thận nằm ở vị trí sâu khó tiếp cận vì thế các phương pháp mổ mở đòi hỏi đường mổ lớn làm tổn hại nhiều đến thành bụng, khi thao tác cũng gây ảnh hưởng làm tăng bài tiết hormon của tuyến dẫn đến hồi sức trong và sau mổ khó khăn, hậu phẫu nặng nề. Phẫu thuật nội soi mới ra đời đã nhanh chóng được chấp nhận và phát triển mạnh ở nhiều quốc gia. Đề tài nghiên cứu muốn bàn luận hai vấn đề sau: Lựa chọn phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mở. Lựa chọn phẫu thuật nội soi đường trong phúc mạc hay sau phúc mạc.
4.4.1.1. Lựa chọn phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mở.
Sau thông báo đầu tiên của Gagner. M, năm 1997 Smith. C. D đã thông báo có 600 trường hợp [147] u TTT được mổ nội soi trên thế giới và năm 2006 Brunt. L. M thống kê kết quả 6 năm (1977-2003) của 10 tác giả là 1080 trường hợp [43]. Các tác giả đều thấy rằng sự thành công trong điều trị cắt bỏ u tuyến thượng thận qua nội soi cũng giống như sự chuyển giao ưu thế về kỹ thuật giữa mổ cắt túi mật nội soi và mổ mở là điều mà giới ngoại khoa đã công nhận. Về mặt kỹ thuật, phẫu thuật nội soi thừa hưởng ưu thế về hình
ảnh qua khả năng phóng đại của camera giúp phẫu thuật viên có trường nhìn rõ ràng, nhận biết chính xác tổn thương và tránh được vùng giải phẫu nguy hiểm, đặc biệt chủ động kẹp TMTTC sớm tránh được nguy cơ tăng chế tiết catecholamine trong mổ. Chỉ định tốt cho bệnh lý lành tính, tổn thương có kích thước nhỏ [37],[56],[96],[105],-[106],[120],[123],[141]. So với mổ mở,
phẫu thuật nội soi u TTT có ưu thế hơn hẳn: Sự xâm phạm thành bụng là tối thiểu, tỷ lệ mất máu trong mổ giảm, tỷ lệ biến chứng giảm, thời gian hồi phục sau mổ nhanh, thời gian nằm viện ngắn và có tính thẩm mỹ.
Bảng 4.4: So sánh mổ mở và mổ nội soi u TTT của Imai. T [96]
Nội soi | Mổ mở | p | |
Thời gian mổ (phút) | 180 | 127 | < 0.0001. |
Lượng máu mất (ml) | 40 | 162 | < 0.0001 |
Đau sau mổ (ngày) | 2.9 | 5.8 | < 0.0001. |
Thời gian nằm viện (ngày) | 12 | 18 | < 0.0001 |
Tiền viện phí (đô la Mỹ) | 7. 000 | 8.000. | |
Biến chứng trong mổ | 1 | 2 | |
Biến chứng sớm sau mổ | 0 | 0 | |
Biến chứng muộn sau mổ | 0 | 47,5% | < 0.0001 |
Có thể bạn quan tâm!
-
Đại Thể U Vỏ (Hội Chứng Conn); Bệnh Nhân Số 85 -
Đặc Điểm Lâm Sμng Vμ Cận Lâm Sμng Các U Tuyến Thượng Thận -
Đặc Điểm Của Siêu Âm Vμ Chụp Cắt Lớp Vi Tính Trong Chẩn -
Kỹ Thuật Mổ Nội Soi Trong Phúc Mạc Cắt U Tuyến Thượng Thận: -
So Sánh Thời Gian Mổ Nội Soi U Tuyến Thượng Thận Có Kích Thước ≤50Mm Và >50Mm-100Mm -
Siêu Âm Và Chụp Cắt Lớp Vi Tính
Xem toàn bộ 169 trang tài liệu này.
Imai. T và cộng sự [96] nghiên cứu hồi cứu giữa hai nhóm kết quả có sự khác biệt về lượng máu mất trong mổ, biến chứng sau mổ, thời gian đau sau mổ và ngày nằm viện với p<0,0001 (bảng 4.4). Hallffeldt [89] cũng cho thấy sự khác biệt của 2 nhóm mổ mở và mổ nội soi có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (bảng 4.5).
Bảng 4.5: So sánh mổ mở và mổ nội soi u tuyến thượng thận của Hallffeldt [89]
Nội soi | Mổ mở | p | |
Thời gian mổ (phút) | 135±39 | 106±31 | <0,05 |
Lượng máu mất (ml) | 260±105 | 380±220 | <0,05 |
Chuyển mổ mở | 2 | ||
Biến chứng trong mổ | 1 | 1 | |
Biến chứng sớm sau mổ | 4 | 7 | <0,05 |
Thời gian dùng giảm đau sau mổ | 2,9±1,8 | 6,4±5,9 | <0,05 |
Thời gian nằm viện (ngày) | 7±3 | 10±3 | <0,05 |
Năm 2005 Brunt. L. M thông báo tỷ lệ biến chứng và tử vong qua 527 bệnh nhân mổ nội soi và 645 bệnh nhân mổ mở, kết quả biến chứng của nhóm mổ nội soi là 12% và tử vong là 0,3%, biến chứng của nhóm mổ mở là 41,9% và tử vong là 0,9% với độ tin cậy p<0,001[43] .
Nghiên cứu của các tác giả trong nước [2],[8],[12],[14],-[25],[28] cũng cho kết quả tương tự. Theo bảng 4.6 ta thấy số ngày nằm viện có sự khác biệt rõ rệt: nhóm mổ nội soi có số ngày nằm viện là 5 ngày so với nhóm mổ mở là 16,03 ngày với độ tin cậy p < 0.05, rối loạn huyết động trong và sau mổ cũng có sự khác biệt, đặc biệt thời gian nằm viện, lượng máu mất, số bệnh nhân phải truyền máu có sự khác biệt rất rõ với độ tin cậy p < 0.05 và tỷ lệ tử vong của nhóm mổ nội soi là 0%.
Bảng 4. 6: So sánh mổ mở và mổ nội soi của tác giả trong nước
Mổ nội soi [2,7] | Mổ mở [12,14] | p | |
Thời gian mổ (phút) | 100 | 107 | |
Lượng máu mất (mml) | 120 | 487 | <0,05 |
Truyền máu | 16% | 70% | <0,05 |
Rối loạn huyết động trong mổ | 20% | 36,6% | |
Rối loạn huyết động sau mổ | 11,4% | 16,7% | |
Chảy máu trong mổ | 8,5% | 20% | |
Thời gian nằm viện (ngày) | 5 | 16,03 | <0,05 |
Tư vong | 0% | 1,9% |
Qua kết quả nghiên cứu trên cho thấy phẫu thuật nội soi đã mang lại tính
ưu việt trong điều trị cắt bỏ các u tuyến thượng thận. Nó nhanh chóng được các phẫu thuật viên nội tiết chấp nhận và khẳng định đó là phẫu thuật an toàn có tính khả thi, với ưu thế thuyết phục: Việc chủ động kẹp TMTTC sớm đã làm giảm rối loạn huyết động trong và sau mổ, thời gian bình phục sau mổ nhanh, số ngày điều trị ngắn, tỷ lệ biến chứng thấp và không có tử vong .
4.4.1.2. Lựa chọn đường mổ trong phúc mạc hay sau phúc mạc
Sự tiếp cận tuyến thượng thận gồm có đường trong phúc mạc và sau phúc mạc, đường nào ưu việt hơn. Một số tác giả đồng ý với cả hai kỹ thuật [53],[56],[71],[99],[139] nhưng đại đa số bị thuyết phục bởi đường trong phúc mạc [43], [51], [64], [66], [75], [78], [109], [119], [129] với lý
do: đường qua phúc mạc tạo ra một trường mổ rộng rãi, cho phép thực hiện những thao tác nội soi một cách hoàn hảo, nó cũng tạo điều kiện thuận lợi dễ dàng khi phẫu tích cũng như kiểm soát, sử lý sự chảy máu, đặc biệt sử lý được tổn thương phối hợp kèm theo, tỷ lệ tràn khí dưới da thấp hơn; Theo Fang [34] tràn khí dưới da sau mổ nội soi sau phúc mạc là 45% so nhóm nghiên
cứu là 8,4%, ¸p lực hơi thấp hơn (10-12mmHg so với 15-20mmHg) và thao tác
bơm hơi đơn giản hơn.
Một số nghiên cứu đã khẳng định sự khác biệt rõ về thời gian mổ giữa hai kỹ thuật. Nghiên cứu của Lezoche. E và Salomon. L [109] thời gian mổ của đường trong phúc mạc là 97 phút và đường sau phúc mạc là 240 phút, nghiên cứu của Gockel. I bảng 4. 7 cũng thể hiện rõ sự khác biệt này.
Kết quả nhóm nghiên cứu thời gian mổ của đường trong phúc mạc là 86 phút. Theo chúng tôi đây là một đường mổ tốt với những ưu điểm: trường nhìn rộng rãi thao tác không bị vướng, phẫu tích thuận lợi, dễ dàng sử lý thương tổn phối hợp.
Bảng 4.7: Nghiên cứu của Gockel. I so sánh hai đường mổ [75]
Sau phúc mạc | Trong phúc mạc | |||
Phải | Trái | Phải | Trái | |
Thời gian mổ | 60 | 102 | 96 | 39 |
Lượng máu mất | 0-500 | 0-1100 | 0-1000 | 0-2000 |
Biến chứng trong mổ | 1 | 1 | 1 | 1 |
Biến chứng sau mổ | 4 | 5 | 3 | 2 |
Chuyển mổ mở | 1 | 3 | 1 | 1 |
Ngày nằm viện | 5 | 6 | 6 | 7 |
4.4.2. Chỉ định và chống chỉ định
4.4.2.1. Chỉ định
Bảng 4. 8 cho thấy phẫu thuật nội soi có thể áp dụng cho hầu hết bệnh lý u tuyến thượng thận lành tính, đặc biệt phéochomocytome và hội chứng Conn đã tránh nguy cơ cao rối loạn huyết động trong và sau mổ. Chỉ định mổ trong nhóm nghiên cứu hoàn toàn phù hợp với các tác giả khác.
Bảng 4. 8: Chỉ định phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thân
n | Conn | PhÐo | Cushing (adenome) | Không. chế tiêt | Cush- ing | U khác* | |
Gagner [78] | 97 | 21 | 25 | 13 | 20 | 8 | 10 |
Terachi [158] | 100 | 41 | 8 | 0 | 22 | 21 | 8 |
Rutherford [146] | 60 | 48 | 3 | 1 | 7 | 0 | 1 |
Guazzoni [80] | 20 | 10 | 7 | 3 | 0 | 0 | 0 |
Brunt [48] | 24 | 6 | 11 | 1 | 0 | 2 | 4 |
Steven [148] | 50 | 15 | 7 | 3 | 11 | 10 | 4 |
Smith [153] | 28 | 9 | 3 | 0 | 6 | 4 | 6 |
Miccoli [177] | 238 | 82 | 37 | 3 | 74 | 26 | 16 |
Maccabee [120] | 64 | 18 | 11 | 16 | 11 | 2 | 6 |
Gockel [75] | 223 | 40 | 44 | 17 | 80 | 30 | 12 |
Martin [118] | 325 | 106 | 83 | 46 | 60 | 30 | 0 |
Nhóm nghiên cứu | 95 | 17 | 40 | 0 | 12 | 15 | 11 |
* Những u tuyến thượng thận khác: nang, myolypom, angiolypom, u hạch thần kinh,tăng sản vỏ và tủy thượng thận hai bên.
Phẫu thuật nội soi có ưu thế cho những u TTT có kích thước nhỏ, có ý kiến chỉ nên mổ nội soi với u kích thước u < 60mm [71],[79],[139],[148], phần đông các ý kiến khác đề nghị giới hạn chuẩn mổ nội soi u TTT từ 70
đến 90 mm [64],[66],[75],[78]-[137]-[153], [120],[177].[171]. Nhìn chung
các tác giả đều cho rằng với u có kích thước lớn (>50mm) thường có biểu
hiện xâm lấn, đè đẩy xung quanh, làm hẹp trường mổ, thao tác nội soi bị hạn chế, phẫu tích khó, dễ chảy máu đặc biệt tỷ lệ ung thư cao vì thế hiệu quả phẫu thuật không cao. Nghiên cứu của chúng tôi kích thước trung bình chỉ
định mổ nội soi là 40,25mm, u nhỏ nhất là 10 mm và lớn nhất là 100mm.
Cũng có tác giả cho rằng với u >100mm mà bản chất không phải ác tính vẫn có thể thực hiện qua nội soi mà đảm bảo độ an toàn cao và hiệu quả, đặc biệt khi sử dụng phương pháp mổ nội soi có hỗ trợ bằng tay cho kết quả khả quan hơn [43],[95],[150].[152], Gager. M đã mổ thành công u tuyến thượng thận (adenome) có kích thước 150mm [78] .
Hầu hết các phẫu thuật viên đồng ý với chỉ định mổ nội soi cho u TTT có kích thước ≤ 90mm, họ cho rằng đây là gianh giới có thể của ung thư TTT [47]. Nghiên cứu của Aso. Y và Homan qua 210 u TTT được phát hiện tình cờ có 14 trường hợp ung thư thì cả 14/14 u có kích thước >60mm [35] .
Đối với u tuyến thượng thận không chế tiết: chỉ định mổ khi u kích thước > 30-60mm. Với u kích thước ≤ 30mm không có chỉ định mổ nhưng phải theo dõi chặt chẽ bằng siêu âm và chụp CLVT định kỳ 3 tháng, 6 tháng,
đến 1 năm một lần, nếu trong thời gian theo dõi kích thước u tăng 20-30% thể tích thì có chỉ định mổ nội soi.
4.4.2.2. Chống chỉ định
Theo kinh nghiệm của Smith. C. D [147], Gagner M[79], Benjamin N.
J. [50] và của Brunt. L. M chống chỉ định phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận phụ thuộc vào bản chất, kích thước u và tình trạng bệnh nhân.
+ Do bản chất khối u (ác tính): Thực tế hiện nay dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý hướng tới bản chất của khối u ác tính. Theo ý kiến nhiều tác giả [47],[84],[87],[95],[135],[144],[149],[155],[163],-
[175], những ung thư tuyến thượng thận có biểu hiện xâm lấn các tổ chức xung quanh hay di căn đều là chống chỉ định tuyệt đối. Bởi vì sự can thiệp ngoại khoa với u ác tính đòi hỏi phải lấy bỏ rộng rãi, nạo vét hạch và khối mỡ quanh TTT, đôi khi cần thiết cắt bỏ cơ quan lân cận bị xâm lấn (lách, thận,
gan, TMCD…), phẫu thuật nội soi chưa chứng minh thuận lợi bằng mổ mở. Những ung thư tủy thượng thận kèm theo di căn tới các cơ quan lân cận như gan, cột sống là những chống chỉ định tuyệt đối.
+ Kích thước u: các tác giả trên cũng thống nhất ý kiến với những khối u có kích thước >100mm là chống chỉ định, họ cho rằng: Với u kích thước lớn hơn 100mm nguy cơ ung thư cao. Thống kê của Peix. L. J [186], trong 114 u TTT có 105 trường hợp (92%) u vỏ thượng thận ác tính có kích thước > 60mm. Nghiên cứu của Terzolo. M [157] cũng cho thấy kết quả tương tự. Smith. C. D cho rằng với những khối u có kích thước lớn sẽ làm hẹp phẫu trường, hạn chế tầm quan sát, cản trở thao tác nội soi, u tăng sinh mạch dễ chảy máu, gây khó khăn khi phẫu tích hơn là nguy cơ ung thư [147].
+ Do bệnh lý toàn thân và tiền sử ngoại khoa: Các bệnh lý có liên quan đến rối loạn đông máu, suy tim, suy hô hấp, rối loạn nặng nề chức năng gan, thận. Tiền sử mổ cũ liên quan tới vùng tuyến thượng thận (cắt thận, lách). Một khối u thượng thận bên trái kèm theo thoát vị cơ hoành bên trái gây rất nhiều khó khăn khi giải phóng lách, đuôi tụy và đại tràng góc lách.
Chỉ định mổ trong nhóm nghiên cứu phù hợp với ý kiến của các tác giả khác, có 95 u tuyến thượng thận kích thước ≤ 100mm: Trong đó có 40 pheochromocytome, 17 hội chứng Conn, 15 hội chứng Cushing, 12 u không bài tiết và 10 nang tuyến thượng thận. Giải phẫu bệnh 100% lành tính.
4.4.3. Những điều kiện đảm bảo sự thành công phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận:
4.4.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Điều trị nội khoa là một nguyên tắc không thể thiếu trong chiến lược chung điều trị phẫu thuật các u tuyến thượng thận. Có sự chuẩn bị tốt về nội tiết sẽ hạn chế tác dụng xấu của sự tăng tiết hormon trên cơ quan đích. Khám xếp loại đánh giá bệnh nhân trước mổ là cần thiết.
* Đối với pheochromocytome: hạn chế tác dụng co mạch và hậu quả giảm thể tích tuần hoàn (sau khi cặp TMTTC) gây ra do tác dụng của