Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang Biểu đồ 1.1: Sơ đồ điều trị bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ 28

Biểu đồ 2.1: Sơ đồ quy trình chọn mẫu nghiên cứu 48

Biểu đồ 2.2: Sơ đồ các bước phân tích mẫu nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.1: Phân bố tỉ lệ giới tính của mẫu nghiên cứu 53

Biểu đồ 3.2: Phân bố số trường hợp theo nhóm tuổi 53

Biểu đồ 3.3: Phân bố số trường hợp theo nhóm kích thước bướu 53

Biểu đồ 3.4: Phân bố các loại giải phẫu bệnh theo kích thước bướu 59

Biểu đồ 3.5: Phân bố các loại giải phẫu bệnh theo tuổi 60

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 169 trang tài liệu này.

Biểu đồ 3.6: Phân bố số trường hợp ung thư theo nhóm kích thước bướu 63

Biểu đồ 3.7: Phân bố các dạng bệnh lý và hội chứng theo kích thước bướu 65

Biểu đồ 3.8: Phân bố các dạng bệnh lý và hội chứng theo tuổi 65

Biểu đồ 3.9: Phân bố tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật của mẫu nghiên cứu 68

Biểu đồ 3.10: Phân bố số TH theo phương pháp PT nội soi và chuyển PT mở 68

Biểu đồ 3.11: Phân bố tỉ lệ các bướu có chức năng và không chức năng 74

Biểu đồ 3.12: Sơ đồ phân bố số TH và tỉ lệ biến chứng PT theo kích thước bướu ..77 Biểu đồ 3.13: Mô tả tỉ lệ biến chứng PT và tỉ lệ ung thư theo kích thước bướu 78

Biểu đồ 3.14: Biểu đồ thời gian sống còn của ung thư biểu mô vỏ TTT 80

DANH MỤC HÌNH

Trang Hình 1.1: Giải phẫu học vi thể tuyến thượng thận 7

Hình 1.2: Giải phẫu học tuyến thượng thận phải 8

Hình 1.3: Giải phẫu học tuyến thượng thận trái 9

Hình 1.4: Giải phẫu động mạch tuyến thượng thận 10

Hình 1.5: Giải phẫu tĩnh mạch tuyến thượng thận 12

Hình 1.6: Vùng phẫu tích để nhận dạng tĩnh mạch TTT phải 13

Hình 1.7: Hình ung thư vỏ tuyến thượng thận trên phim CT scan 22

Hình 1.8: Liên quan giải phẫu TTT phải với cơ quan trong phúc mạc 29

Hình 1.9: Bộc lộ TM chủ dưới nhìn trong phúc mạc 30

Hình 1.10: Kẹp cắt TM tuyến thượng thận phải nhìn từ trong phúc mạc 31

Hình 1.11: Kẹp cắt TM tuyến thượng thận phải nhìn từ sau phúc mạc 32

Hình 1.12: Mô tả cách tiếp cận TTT trái qua đường qua phúc mạc 33

Hình 1.13: Bộc lộ TM TTT trái nhìn từ trong phúc mạc 33

Hình 1.14: Mô tả cách bộc lộ TM TTT trái qua đường qua phúc mạc 34

Hình 3.1: Bệnh phẩm bướu sắc bào tủy TTT ác tính bên phải và chồi bướu 63

Hình 3.2: Bệnh phẩm ung thư biểu mô vỏ TTT, thận trái và chồi bướu 64

Hình 3.3: Phim CT scan bướu TTT bên trái chèn ép rốn thận trái 71

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuật ngữ “bướu tuyến thượng thận (TTT) phát hiện tình cờ” (adrenal incidentaloma) được định nghĩa là bướu TTT được phát hiện một cách ngẫu nhiên khi bệnh nhân được làm các xét nghiệm hình ảnh học trong những trường hợp (TH) bệnh nhân có bệnh lý khác không liên quan hoặc không nghĩ đến các rối loạn chức năng của TTT. Thuật ngữ này được Geelhoed và Druy sử dụng lần đầu tiên vào năm 1982, đăng trên tạp chí Surgery. 1

Ngày nay với sự tiến bộ của y học, tỉ lệ bướu TTT phát hiện tình cờ ngày càng tăng do có các phương tiện hình ảnh học như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ. Tỉ lệ phát hiện tình cờ qua hình ảnh học tăng theo tuổi, từ 4 - 7% ở những người trên 40 tuổi và tăng lên 5 - 10% ở những người trên 70 tuổi. 2 Tỉ lệ ung thư tùy theo kích thước bướu và tăng dần từ 2% đến 25% cho những bướu có kích thước < 4 cm đến những bướu > 6 cm. 3

Bướu TTT phát hiện tình cờ có thể có tăng hoặc không tăng nội tiết tố. 4 Bướu có thể gây ra những bệnh lý và hội chứng khác nhau như: bệnh Conn, hội chứng Cushing, ung thư biểu mô vỏ TTT, bướu sắc bào tủy TTT lành tính và ác tính. 4,5 Phẫu thuật (PT) là phương pháp điều trị có hiệu quả cao đối với các bệnh lý và hội chứng này. 6

Diễn tiến tự nhiên: đối với bướu > 3 cm, khoảng 20% tăng kích thước sau 3 đến 4 năm theo dõi. 7 Bướu không chức năng có 20% tiến triển thành bướu có chức năng sau thời gian theo dõi 3 - 4 năm. Bướu kích thước > 3 cm thì nguy cơ chuyển thành bướu có chức năng cao hơn những bướu có kích thước < 3 cm. Trong thời gian theo dõi, có 5% đến 25% tăng kích thước hơn 1 cm và 3% đến 4% giảm kích thước bướu. 7

Chẩn đoán và xử trí bướu TTT phát hiện tình cờ còn nhiều tranh luận. Sự tăng tiết các loại nội tiết tố do bướu TTT gây ra nhiều hội chứng và bệnh lý khác nhau. Biểu hiện lâm sàng của bướu TTT đôi khi tiềm ẩn hoặc rõ ràng khi có sự thay đổi nhiều loại nội tiết tố của TTT, ngay cả khi có sự thay đổi nội tiết tố thì kết quả giải phẫu bệnh lý cũng rất đa dạng. 5

Các bệnh lý và hội chứng gây ra do bướu TTT nếu không được chẩn đoán và điều trị phù hợp có thể dẫn đến các bệnh lý nội khoa tiềm ẩn: tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường, nhồi máu cơ tim, rối loạn chuyển hóa …8,9

Hiện nay, các tác giả đều đồng thuận phẫu thuật cắt bướu TTT đối với bướu tăng tiết nội tiết tố hoặc bướu có dấu hiệu nghi ngờ ác tính dựa trên hình ảnh học. 6 Ngược lại, đối với bướu TTT không tăng tiết nội tiết tố, tuyệt đại đa số tác giả đồng thuận chỉ định phẫu thuật cắt bướu TTT khi kích thước bướu ≥ 4 cm. 10,11 Một số tác giả khác lại chọn phẫu thuật cắt bướu TTT khi kích thước bướu ≥ 3 cm. 8,12 Do đó, đối với những TH bướu TTT phát hiện tình cờ không tăng tiết nội tiết tố và kích thước bướu từ 3 - 4 cm vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau về chỉ định điều trị bằng phẫu thuật.

Trong nhóm bướu TTT phát hiện tình cờ, một số TH có tăng tiết nội tiết tố, chỉ định phẫu thuật là tuyệt đối. Bướu với kích thước < 4 cm vẫn có khoảng 1,6 - 2,9% tỉ lệ ung thư TTT tùy theo từng loại mô học của vỏ TTT, tủy TTT hay cả hai. 13 Như vậy, bướu kích thước từ 3 - 4 cm vẫn còn một tỉ lệ ung thư nhất định.

Phẫu thuật cắt TTT ngày càng hoàn thiện và an toàn hơn. Tỉ lệ biến chứng do phẫu thuật cắt TTT ngày càng giảm đi, nhất là trong thời kỳ các kỹ thuật nội soi phát triển mạnh mẽ. Phẫu thuật nội soi trong những TH bướu có kích thước nhỏ thì tỉ lệ biến chứng rất thấp. Ngày nay, phẫu thuật nội soi cắt TTT đã trở thành lựa chọn tiêu chuẩn. 6,14

Tại Việt Nam, trong vài năm gần đây có một số công trình nghiên cứu về phẫu thuật cắt bướu TTT và những báo cáo riêng lẻ một số TH bướu TTT phát hiện tình cờ. Hiện tại vẫn chưa có những nghiên cứu có số lượng lớn về các loại bệnh lý của bướu TTT phát hiện tình cờ.

Từ những luận điểm trên, chúng tôi đặt câu hỏi nghiên cứu “Bướu tuyến thượng thận được phát hiện tình cờ tại bệnh viện Chợ Rẫy có những hình thái lâm sàng nào và kết quả của điều trị phẫu thuật cắt bướu TTT theo bệnh lý ra sao?”

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận tình cờ phát hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Mô tả các hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh của bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.

2. Xác định tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ phân theo kích thước bướu, bệnh lý và hội chứng.

3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ theo bệnh lý và hội chứng.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU TUYẾN THƯỢNG THẬN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

1.1.1 Trên thế giới

Các nhà giải phẫu học nổi tiếng như Galen, da Vinci và Vesalius đã bỏ qua TTT khi mô tả về khoang sau phúc mạc. Bartholomaeus Eustachius là người đầu tiên mô tả các cơ quan vào giữa thế kỷ 16. 15 Mãi cho đến giữa thế kỷ 19, tầm quan trọng của TTT mới được công nhận khi Thomas Addison, một bác sĩ người Anh, mô tả các bệnh nhân bị suy TTT. Ông liên hệ bệnh này với TTT khi kiểm tra cẩn thận các cơ quan trong khám nghiệm tử thi. 15 Ngay sau đó, Charles Brown-Sequard thí nghiệm trên động vật đã chứng minh rằng cắt TTT hai bên dẫn đến tử vong. Ông cho rằng TTT là không thể thiếu đối với sự sống của cơ thể. 15

Fränkel lần đầu tiên mô tả một khối bướu tủy TTT vào năm 1886 16. William Osler là người đầu tiên báo cáo việc điều trị bệnh Addison bằng thay thế nội tiết tố vào năm 1896 15. Ông cho bệnh nhân mắc bệnh Addison uống chiết xuất thô từ TTT của heo và tạo ra sự tăng cân đáng kể ở những TH. 15

Abell và Crawford (1897) xác định adrenaline có khả năng làm huyết áp tăng liên tục. 15

Năm 1912, nhà nghiên cứu bệnh học Pick đã đưa ra thuật ngữ “pheochromocytoma”, từ tiếng Hy Lạp phaios (tối hoặc bụi) và chroma (màu), để mô tả các khối bướu tủy TTT bằng phản ứng chromaffin. 16

Năm 1930, cortisol được phát hiện và phân lập từ TTT 4. Các nghiên cứu tiếp theo về việc sử dụng cortisol để điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp đã mang lại giải Nobel Sinh lý và Y học năm 1950 cho Edward Kendall, Philip Hench và Tadeus Reichstein. 4

Grundy (1952) đã phân lập được aldosterone từ TTT bò vào năm 1952. 4

1.1.2 Tại Việt Nam

Năm 1975, Nguyễn Bửu Triều và Lê Ngọc Từ báo cáo 1 trường hợp (TH) bệnh nhân nữ có hội chứng Cushing do bướu tuyến vỏ thượng thận được được điều trị thành công bằng phẫu thuật. 17

Năm 1996, Đỗ Trung Quân báo cáo 05 TH ung thư TTT, trong đó có 04 TH có di căn xa, chỉ có 01 TH được phẫu thuật cắt bướu với kích thước là 19,5 cm, bệnh nhân tử vong sau 03 tháng phẫu thuật do di căn phổi và gan. 18

Năm 2001, Trần Lê Linh Phương và Trần Ngọc Sinh báo cáo 01 TH nhiễm nấm Aspergillus ở TTT trên bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch. 19

Năm 2004, Ngô Xuân Thái báo cáo 109 TH phẫu thuật bướu TTT trong 10 năm, từ 1993 đến 2002 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả thực hiện chủ yếu qua 2 đường mổ: đường mổ thắt lưng ngoài phúc mạc đối với những bướu nhỏ lành tính và đường mổ bụng trước trong phúc mạc đối với bướu kích thước lớn, khả năng ác tính cao hoặc bướu có tiên lượng phẫu thuật khó khăn. 20

Năm 2006, Nguyễn Đức Tiến và Trần Bình Giang báo cáo kinh nghiệm qua 100 TH phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt bướu TTT lành tính. 21

Năm 2009, Ngô Xuân Thái báo cáo kết quả điều trị phẫu thuật 251 TH cắt bướu TTT trong một nghiên cứu đa trung tâm. Trong mẫu nghiên cứu này có 31 TH bướu TTT phát hiện tình cờ. 22

Năm 2011, Trần Quang Nam và Nguyễn Thy Khuê phân tích các thay đổi nội tiết tố của TTT trước phẫu thuật của 102 TH bướu TTT được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Bình Dân. 23

Năm 2015, Phạm Văn Bùi và Võ Phước Khương tổng kết trong thời gian từ 2011 đến 2015 tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương báo cáo 23 TH phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt TTT. Tác giả kết luận kỹ thuật này có thể thực hiện an toàn. 24

Năm 2017, Đỗ Đức Minh, Trần Viết Thắng và Mai Phương Thảo đã báo cáo kết quả khảo sát đột biến gen KCNJ5 cho 3 TH được chẩn đoán bướu tuyến vỏ thượng thận sản xuất aldosterone. Nhóm tác giả này đã xây dựng thành công quy trình kỹ thuật giải trình tự gen KCNJ5 từ DNA tách chiết từ mẫu mô bướu TTT. 25

Năm 2018, Nguyễn Ngọc Châu và Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng thực hiện thành công 05 TH phẫu thuật nội soi qua phúc mạc có Robot hỗ trợ cắt bướu TTT tại bệnh viện Bình Dân. 26

Năm 2021, Lê Gia Hoàng Linh, Lâm Văn Hoàng và Đỗ Đức Minh báo cáo phát hiện 2 kiểu đột biến bán hợp tử gây bệnh ở 2 TH thiểu sản thượng thận bẩm sinh bao gồm c.1292delG (p.Cys431Ilefs*5) và c.622C>T (p.Q208X) trên gen NR0B1. Nhóm tác giả đã xây dựng thành công quy trình khảo sát bất thường gen NR0B1 giúp chẩn đoán chính xác bệnh lý thiểu sản thượng thận bẩm sinh. 27

1.2 GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG CỦA TUYẾN THƯỢNG THẬN

1.2.1 Giải phẫu học đại thể và vi thể của tuyến thượng thận

Tuyến thượng thận (TTT) bình thường có hai tuyến, nằm ở hai bên cột sống và ngay phía trên thận. Tuy gọi là TTT nhưng thật sự chỉ có 1/10 tuyến này bao phủ lên phía trên của thận, còn 9/10 thì nằm dọc theo bờ trong của thận, ngay phía trên rốn thận. 28

TTT gồm 2 phần riêng biệt: bên ngoài là phần vỏ thượng thận và bên trong là phần tủy thượng thận. 29

- Vỏ thượng thận có nguồn gốc từ trung mô trong quá trình phát triển phôi thai và tủy thượng thận có nguồn gốc từ mào thần kinh. Vỏ thượng thận gồm 3 lớp riêng biệt: lớp cầu, lớp bó và lớp lưới. Lớp cầu là lớp ngoài cùng, tiết aldosterone, đây là nội tiết tố kiểm soát quá trình chuyển hóa muối và nước của cơ thể. Lớp bó là lớp giữa, tiết ra cortisol. Lớp lưới là lớp trong cùng, tiết các nội tiết tố steroid sinh dục là các androgen. 29,30