Phân Suất Tống Máu, Áp Lực Tâm Thu Động Mạch Phổi Và Đường Kính Các Buồng

4.1.2.2. Phân suất tống máu, áp lực tâm thu động mạch phổi và đường kính các buồng tim trước phẫu thuật

Theo y văn, những yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ tử vong của bệnh nhân có phân suất tống máu nhỏ hơn 60%, đặc biệt là nhỏ hơn 40% thì cơ tim đã bị tổn thương nhiều, và trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng cơ năng NYHA III và IV. Đường kính thất trái, đường kính nhĩ trái dãn là những dấu hiệu do tăng tiền tải buồng tim trái, gợi ý độ nặng của hở van hai lá mạn tính kéo dài [2],[12].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân suất tống máu trung bình là 67,7%, trong đó thấp nhất là 50%, cao nhất là 83%. Qua đó cho thấy những bệnh nhân có chỉ số siêu âm về phân suất tống máu tương đối tốt cho phẫu thuật.

Nghiên cứu của T. Shibata có phân suất tống máu trung bình là 65%, tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Trong khi đó, M. EI Gabry ghi nhận 87,7% trường hợp có EF ≥ 50%, 12,3% trường hợp có EF < 50%; Tirone E. David ghi nhận có 94% trường hợp có phân suất tống máu thất trái (EF) ≥ 40%, và 6% trường hợp có EF < 40%. Patrick Perier đề cập trong nghiên cứu của tác giả với phân suất tống máu thất trái như sau: EF >55% (có 84% trường hợp), EF: 35 – 54% (có 8,9%), EF: 25 – 34% (có 1,8%), EF <

24% (có 0,4%) [75],[81],[94],[96].

Như vậy, tỷ lệ phân suất tống máu tốt trong nghiên cứu của các tác giả khác giống với nghiên cứu của chúng tôi, nhưng khác ở những trường hợp có phân suất tống máu thất trái thấp, do quá trình bệnh lý của các tác giả kéo dài, và quyết định thời điểm phẫu thuật khi chức năng thất trái đã giảm nhiều.

Trị số quan trọng khác trên siêu âm tim trước phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận là đường kính thất trái cuối tâm trương trước phẫu thuật, trung bình là 57,5mm. Đây là biểu hiện dãn thất trái do diễn tiến của

bệnh lý hở van hai lá gây ra. Tác giả T. Shibata nghiên cứu 180 trường hợp phẫu thuật năm 2015, ghi nhận đường kính thất trái tâm trương trung bình là 54mm, tương đồng với kích thước thất trái tâm trương trong nghiên cứu của chúng tôi [96].

4.1.2.3. Thương tổn phối hợp với hở van hai lá phát hiện trên siêu âm tim

Theo các tác giả Kirlin, Barrat Boyes và Carlos M. Duran thống nhất can thiệp van ba lá khi: trước phẫu thuật bệnh nhân có hở van ba lá nặng với siêu âm tim hở độ 3 trở lên, hở van ba lá cơ năng trung bình độ 2 kèm theo tăng áp lực động mạch phổi nặng tâm thu trên 60mmHg, hở van ba lá có tổn thương thực thể lá van hoặc dây chằng. Một số tác giả cho rằng, hở van ba lá từ nhẹ đến trung bình có khả năng hồi phục sau khi sửa tốt van hai lá [22].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có thông liên nhĩ đi kèm, nhưng tỉ lệ hở van ba lá qua siêu âm tim trước phẫu thuật mức độ 1 là 59%, độ 2 là 15% và ≥ độ 3 là 26%. Các trường hợp hở van ba lá độ 3 trở lên đều được sửa van ba lá kèm theo. Sửa tốt van ba lá, áp lực phổi giảm, giảm suy thất phải, giúp kéo dài hiệu quả sửa van hai lá [23]. Tỷ lệ có kết hợp các phẫu thuật khác trong nghiên cứu của tác giả M. EI Gabry ghi nhận có 35,1% trường hợp, trong đó sửa van ba lá 14%; Gerald M. Lawrie ghi nhận 24,5% trường hợp; Salvador L. có 20,5% trường hợp.

4.1.3. Đặc điểm phẫu thuật

4.1.3.1. Thời gian kẹp động mạch chủ và thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể:

Thời gian kẹp động mạch chủ và thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể là các yếu tố được quan tâm hàng đầu trong đánh giá hiệu quả của phẫu thuật điều trị hở van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo. Thời gian phẫu thuật ngắn do các yếu tố thuận lợi của bệnh lý hở van hai lá do thoái hóa thường mang

lại một kết quả phẫu thuật tốt, so với những trường hợp có thời gian phẫu thuật kéo dài.

Bảng 4.6. So sánh thời gian kẹp động mạch chủ và thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể giữa các tác giả

Tác giả

Thời gian kẹp động mạch chủ (phút)	Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (phút)
Patrick Perier	60	82
M. EI Gabry	53	101,8
Hiroki Hata	115	161
Chúng tôi	67,2	102,9

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 182 trang tài liệu này.

So với nghiên cứu của Hiroki Hata, chúng tôi có thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 67,2 phút, và thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình là 102,9 phút, ngắn hơn kết quả thời gian phẫu thuật của tác giả này. Tác giả M. EI Gabry có kết quả giống với chúng tôi về thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, nhưng thời gian kẹp động mạch chủ ngắn hơn, do tác giả sử dụng dung dịch liệt tim Custodiol. Đây là dung dịch liệt tim với ưu điểm thời gian bảo vệ cơ tim kéo dài, tạo thuận lợi cho người phẫu thuật viên thao tác liên tục mà không cần gián đoạn để thực hiện lại bơm liệt tim (không cần phải lặp lại mỗi khoảng 20 phút để truyền dung dịch liệt tim tinh thể lạnh như trong nghiên cứu của chúng tôi). Chính vì vậy, xu hướng dùng dung dịch liệt tim Custodiol hiện nay được nhiều tác giả ưa chuộng. Tuy nhiên, cần phải tuân thủ nguyên tắc bảo vệ cơ tim khi sử dụng dung dịch liệt tim Custodiol, đó là phải thực hiện lại dung dịch liệt tim khi thời gian kẹp động mạch chủ vượt quá 120 phút hoặc khi ghi nhận hoạt động điện trên điện tim và dấu hiệu hoạt động của cơ tim [56].

4.1.3.2. Thương tổn sa van hai lá

Việc nhận định thương tổn trong phẫu thuật là hết sức quan trọng. Trong nghiên cứu chúng tôi, sau khi truyền dung dịch liệt tim, việc đầu tiên là phân tích và xác định các thương tổn của van hai lá một cách toàn diện, bao gồm kiểm tra vị trí sa lá van lần lượt theo các vị trí: A1,A2,A3, hai mép van, P1, P2, P3, vùng áp, dây chằng, và trụ cơ.

Theo y văn, vị trí thường tổn thương nhất là P2, do diện tích P2 là lớn nhất, trong thì tâm thu, P2 chịu áp lực lớn nhất, điều này giải thích vì sao thành phần P2 dễ sa hơn P1 và P3 có diện tích bề mặt nhỏ hơn. Ngoài ra, các thành phần A1, A2, A3 thuộc lá van trước cũng ổn định hơn lá van sau nhờ được tăng cường bởi hai cấu trúc tam giác sợi phải và trái.[23]

Bảng 4.7. Thương tổn riêng phần trên lá trước, lá sau và cả hai lá van

Nghiên cứu

Tirone E David	Salvador L.	M. EI Gabry	Chúng tôi
Vị trí sa lá van
Lá trước	17,4%	7,7%	21,1%	39%
Lá sau	29,5%	50,7%	70,2%	55%
Phối hợp lá trước và lá sau	52,9%	41,6%	8,7%	6%

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, vị trí sa van hai lá trên siêu âm qua thành ngực trước phẫu thuật được ghi nhận: thương tổn lá trước 39%, lá sau 55% và cả hai lá van 6%; tương đồng với kết quả vị trí sa lá van của M. EI Gabry. Tuy nhiên, so với Tirone E. David và Salvador L., thương tổn phối hợp lá trước và lá sau có tỷ lệ cao hơn, gần 1/2 dân số nghiên cứu. Điều này cho thấy bệnh lý nặng do tổn thương rộng phối hợp trên lá van của bệnh lý van tim thoái hóa. Tác giả T. Shibata cũng ghi nhận tỉ lệ tổn thương lá trước, lá sau, và cả hai lá van lần lượt là: 26,7%; 47,7%; và 25,6%. Việc phẫu thuật gắn dây chằng nhân tạo phụ thuộc vào mức độ tổn thương lá van. Nếu có

nhiều vị trí khác nhau trên lá van cần gắn dây chằng nhân tạo, các tác giả có thể chọn lựa dây chằng nhân tạo đơn sợi hoặc dây chằng kiểu Loop. Riêng trong nghiên cứu của chúng tôi, các trường hợp đều được sử dụng chỉ ePTFE đơn sợi làm dây chằng nhân tạo.

4.1.3.3. Những kỹ thuật sử dụng dây chằng nhân tạo

Cho đến nay theo y văn thế giới, chúng ta có hơn 40 kỹ thuật khác nhau trong việc sử dụng dây chằng nhân tạo để sửa van hai lá.

- Một số tác giả sử dụng những thước đo để xác định chiều dài cần thiết cho dây chằng nhân tạo: Tác giả Von Oppell U., F. W. Mohr, Mandegar, và các tác giả khác.

- Một số tác giả sử dụng những sợi dây chằng đã được đo sẵn với nhiều kích thước khác nhau: 12mm, 14mm, 16mm, 18mm. Các tác giả thực hiện kỹ thuật này bao gồm: Lamelas, Shigehiko [59],[72].

- Có tác giả chỉ khâu dây chằng nhân tạo vào van một lần và cột nơ chỉ, khi đó nơ chỉ được để ở mặt nhĩ của lá van (tác giả Patrick Perier, Mohr) [81],[56].

- Một số tác giả khâu dây chằng nhân tạo vào trụ cơ bằng mũi chữ U và có pledget (tác giả Mohr). Tác giả Patrick Perier khâu dây chằng nhân tạo vào đầu trụ cơ bằng mũi chỉ số 8. David H. Adams khâu chỉ dây chằng nhân tạo vào đầu trụ cơ và không cần pledget [33].

- Một số tác giả sử dụng dây chằng nhân tạo kiểu Loop cho những trường hợp vùng sa van rộng (tác giả Lamelas, Mohr và T. Shibata [96]).

Một trong những vấn đề khó nhất của sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo là việc xác định chiều dài dây chằng nhân tạo cần thiết. Vì thực tế rất khó xác định một cách thật chính xác chiều dài, chính vì vậy có rất nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng. Nếu dây chằng nhân tạo quá dài, thì van vẫn bị

sa (loại II), nếu chiều dài dây chằng nhân tạo quá ngắn thì lá van sẽ bị kéo sụp xuống thất trái và chúng ta sẽ bị hạn chế cử động của lá van gây ra hở van hai lá loại III.

Độ chênh lệch giữa dây chằng nhân tạo và dây chằng bình thường của bệnh nhân không được vượt quá 1-2mm. Nếu độ chênh lệch này nhiều hơn mức cho phép, khi ta kiểm tra độ kín của van bằng cách bơm nước vào tâm thất trái thì đường áp của hai lá van (coaptation line) sẽ không đều. Mặt dù van được đóng kín, không có dòng nước phụt ngược, nhưng đường áp sẽ không thật đẹp, và tính thẩm mỹ sẽ không cao.

Sở dĩ có nhiều sự khác biệt như vậy bởi vì cho đến nay vẫn chưa có một phương pháp nào thật sự hoàn hảo để thực hành một cách chuẩn xác nhất đối với dây chằng nhân tạo. Sự khác biệt của những kỹ thuật này gồm:

o Cách khâu chỉ dây chằng nhân tạo vào trụ cơ

o Cách đo chiều dài dây chằng cần thiết cho vùng van bị sa

o Cách cố định dây chằng vào bờ tự do của lá van

4.1.3.4. Cách cố định dây chằng nhân tạo vào trụ cơ

Đầu trụ cơ với cấu trúc xơ, đảm bảo chắc chắn khi khâu chỉ dây chằng nhân tạo, đó là vị trí an toàn và ổn định, chịu được lực căng, kéo của dây chằng nhân tạo. Tuy nhiên vẫn phải đảm bảo nguyên tắc khi khâu chỉ dây chằng nhân tạo là mũi kim qua 1/3 bề dày của đầu trụ cơ, và khâu mũi X ở đầu trụ cơ. Trong nghiên cứu của chúng tôi luôn đảm bảo nguyên tắc này để không làm thiếu máu đầu trụ cơ, giúp ổn định vị trí gắn dây chằng nhân tạo về lâu dài.

Tác giả Patrick Perier, ở Đức nghiên cứu 225 trường hợp năm 2008 cũng khâu dây chằng nhân tạo vào đầu cơ nhú bằng mũi chỉ số 8, và không cần dùng pledget, bởi vì, theo tác giả, đầu trụ cơ có cấu trúc mô xơ chắc chắn, rất tốt để nâng đỡ cho hệ thống van và bộ máy dưới van.

Quan điểm này cũng được ủng hộ và thực hiện bởi các tác giả David H. Adams, và Tirone E. David [24],[33],[94].

Ngược lại, vì áp dụng kỹ thuật dây chằng nhân tạo kiểu Loop, tác giả F.

W. Mohr ở trung tâm Leipzig, Đức thực hiện khâu chỉ có gắn pledget với mũi U qua thân trụ cơ, mà không khâu qua đầu trụ cơ, do tác giả chỉ xuyên chỉ qua trụ cơ 1 lần, nên cần phải có miếng đệm và đặt ở thân cơ nhú để chịu lực được cho nhiều loop của sợi chỉ [56],[59].

* Yếu tố kích thước trụ cơ:

Kích thước trụ cơ rất quan trọng, bởi vì trụ cơ phải đảm bảo đủ chắc, khỏe, và đủ độ lớn để gắn dây chằng nhân tạo. Trên siêu âm tim trước phẫu thuật, đường kính trung bình của trụ cơ thích hợp để gắn dây chằng nhân tạo từ 8 - 10 mm, và được đo ở phần đầu của trụ cơ. Đây là điều kiện bắt buộc và thực sự có ý nghĩa cho kỹ thuật gắn dây chằng nhân tạo. Nếu đo kích thước trụ cơ ở thân trụ cơ hoặc chân cơ gần thành thất sẽ không phản ánh đúng với thực tế của việc thực hiện kỹ thuật dây chằng nhân tạo. Bởi vì, vị trí gắn dây chằng nhân tạo trong nghiên cứu của chúng tôi gắn vào đỉnh trụ cơ, nơi có cấu trúc mô xơ chắc chắn và ổn định. Vì vậy, siêu âm tim đánh giá tình trạng trụ cơ trước phẫu thuật rất quan trọng, cần phải đo kích thước chuẩn xác và phù hợp. Từ đó, sẽ giúp định hướng cho việc thực hiện kỹ thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo hiệu quả hơn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đường kính trung bình trụ cơ trước bên là 9,6mm, và trụ cơ sau giữa là 9mm.

* Nguyên tắc cùng bên và đường giữa (mid-line) trong kỹ thuật gắn dây chằng nhân tạo:

Có 2 nhóm trụ cơ được sử dụng trong kỹ thuật gắn dây chằng nhân tạo, đó là trụ cơ trước bên và sau giữa. Mỗi nhóm trụ cơ đều có hệ thống dây chằng riêng nâng đỡ cho lá van hai lá bao gồm lá trước, lá sau, và 2 mép van.

Trong thực hiện kỹ thuật gắn dây chằng nhân tạo từ trụ cơ lên lá van hai lá phải đảm bảo nguyên tắc cùng bên của các cấu trúc bộ máy van hai lá. Trong đó, trụ cơ chi phối dây chằng cho lá van bên nào thì việc gắn dây chằng nhân tạo cũng giống vậy, đảm bảo cùng bên và không bắt chéo qua đường giữa. Nếu chia lá van hai lá theo chiều dọc, đường giữa của van hai lá đi qua điểm giữa lá trước đến điểm giữa lá sau của van hai lá và hướng về phía mỏm tim, sẽ phân biệt được rò ràng hai phần của van hai lá. Phần bên trái, trụ cơ trước bên liên quan đến mép van trước bên (C1) và các dây chằng thuộc 1/2 trái của lá trước và lá sau. Tương tự, phần bên phải, trụ cơ sau giữa chi phối dây chằng mép van sau giữa (C2), và các dây chằng 1/2 bên phải của van hai lá. Ví dụ, cần gắn dây chằng nhân tạo cho vùng A1 - A2, thì sử dụng trụ cơ trước bên để gắn dây chằng nhân tạo. Ngược lại, đối với vùng A3 - P3 thì sử dụng trụ cơ sau giữa.

Đường

giữa

Hình 4.1. Đường giữa phân chia van hai lá thực tế trong phẫu thuật [87]

Tác giả Mohr trong nhóm nghiên cứu của trung tâm Leipzig ghi nhận đối với vị trí A1 - A2, tác giả có thể gắn 12 dây chằng theo kiểu Loop, và sử dụng trụ cơ trước bên cũng như đảm bảo nguyên tắc không bắt chéo qua đường giữa. Tác giả nhấn mạnh rằng nguyên tắc không bắt chéo dây chằng qua đường giữa giúp cho lá van hai lá không bị vặn xoắn, và điều quan trọng là không làm hở lá van hai lá. [56]