Nhận Xét Một Số Đặc Điểm Bệnh Lý, Kỹ Thuật Tái Tạo Van Động Mạch Chủ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh van động mạch chủ là bệnh van tim thường gặp nhất ở người trưởng thành tại các nước phát triển.1 Tại Mỹ và Châu Âu, trên 50% số ca mổ tim hở có liên quan đến bệnh van động mạch chủ.2 Đặc biệt với nhóm người cao tuổi tỷ lệ mắc bệnh van động mạch chủ là trên 2% quần thể.3 Tại Việt Nam, bệnh van động mạch chủ cũng là một bệnh van tim thường gặp và có xu hướng gia tăng theo thời gian.

Van động mạch chủ nằm ngăn cách giữa tâm thất trái và động mạch chủ lên, cấu tạo gồm ba cánh van hình bán nguyệt.4 Bệnh van động mạch chủ đơn thuần là những trường hợp chỉ có thương tổn ở van động mạch chủ mà không có tổn thương khác ở tim đi kèm, bao gồm hẹp van, hở van hoặc hẹp hở van động mạch chủ phối hợp. Các nguyên nhân gây bệnh van động mạch chủ gồm thoái hoá, vôi hoá van, tổn thương van hậu thấp, nhiễm trùng, bẩm sinh.1,4,5,6 Bệnh thường tiến triển âm thầm trong thời gian dài, không có triệu chứng. Tuy nhiên, khi đã có các triệu chứng khó thở, đau ngực hoặc ngất thì bệnh thường tiến triển nặng với tỷ lệ tử vong cao do đó cần chẩn đoán và điều trị kịp thời.7

Các phương pháp điều trị bệnh van động mạch chủ bao gồm điều trị nội khoa, phẫu thuật sửa/tái tạo van ĐMC hoặc thay van động mạch chủ và phương pháp thay van động mạch chủ qua đường ống thông. Trong đó, phương pháp điều trị nội khoa nhằm giảm gánh nặng cho tim mà không điều trị được tổn thương của van.7 Phương pháp thay van động mạch chủ qua đường ống thông ngày càng được áp dụng nhiều hơn với các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao.8 Phẫu thuật thay van động mạch chủ bằng van tim nhân tạo vẫn là phương pháp điều trị phổ biến tại hầu hết các cơ sở phẫu thuật tim mạch trên thế giới cũng như tại Việt Nam.9 Tuy nhiên, phương pháp này vẫn còn có những hạn chế liên quan đến van nhân tạo như các biến chứng do sử dụng thuốc chống đông kéo dài với van nhân tạo cơ học;10,11 Thoái hoá sớm đối với van nhân tạo sinh học, đặc biệt là với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi

dẫn đến thời gian hoạt động của van ngắn, sớm phải mổ thay lại van.12,13 Mặt khác, huyết động qua van nhân tạo cũng không tốt như van tự nhiên do diện tích hiệu dụng nhỏ hơn và phản ứng dẫn tới phì đại xơ cơ dưới van nhân tạo.14 Đối với phẫu thuật bệnh lý van tim nói chung và van ĐMC nói riêng thì phẫu thuật sửa chữa bảo hoặc tái tạo nên được ưu tiên hơn so với thay van nhân tạo. Tuy nhiên, các phương pháp phẫu thuật sửa chữa/tái tạo van động mạch chủ trước đây còn hạn chế do cấu trúc giải phẫu phức tạp của gốc động mạch chủ, các kỹ thuật khó thực hiện.15

Phương pháp tái tạo độc lập các cánh van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân đã xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde 0.6% được thực hiện lần đầu tiên bởi Ozaki và cs, tại trường Đại học Toho, Tokyo, Nhật Bản từ tháng 4 năm 2007.16 Đến nay phương pháp này đã được thực hiện tại nhiều trung tâm phẫu thuật tim mạch trên thế giới với một số lượng lớn bệnh nhân đã được phẫu thuật thành công.17 Phương pháp được kỳ vọng sẽ khắc phục các vấn đề tồn tại của van nhân tạo như huyết động qua van tốt, không phải dùng thuốc chống đông kéo dài như van cơ học, tránh thoái hoá van sớm như van sinh học.18

Tại Việt Nam, phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki còn là phương pháp mới, hiện chỉ được áp dụng ở 2 trung tâm phẫu thuật tim mạch, ít các bài báo khoa học được công bố và chưa có nghiên cứu nào về phương pháp này được thực hiện.19,20,21 Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki điều trị bệnh van động mạch chủ đơn thuần tại Bệnh viện E” nhằm hai mục tiêu:

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 201 trang tài liệu này.

1. Nhận xét một số đặc điểm bệnh lý, kỹ thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki tại Bệnh viện E.

2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn, nhận xét chỉ định phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki tại Bệnh viện E.

Chương 1 TỔNG QUAN‌

1.1. Giải phẫu và ứng dụng giải phẫu của gốc động mạch chủ và màng ngoài tim.

Gốc động mạch chủ (ĐMC) là thành phần nằm giữa và kết nối đường ra thất trái (ĐRTT) với ĐMC lên. Gốc ĐMC có cấu tạo đơn giản về hình thái nhưng bao gồm các cấu trúc đại thể và vi thể phù hợp ở mức tối ưu với nhiệm vụ và chức năng của nó, các cấu trúc này góp phần vào chức năng của toàn bộ gốc ĐMC bao gồm giãn nở theo chu kỳ tim, là kênh một chiều dẫn lưu thể tích máu lớn, duy trì dòng chảy theo tầng, đảm bảo sức cản tối thiểu tác động lên thành mạch trong các điều kiện và yêu cầu huyết động khác nhau.22,23,24 Gốc ĐMC có cấu tạo gồm 5 thành phần khác nhau (Hình 1.1).

Hình 1.1. Lược đồ các thành phần của gốc động mạch chủ. “Nguồn: Charitos 2013”.25

1.1.1. Vòng van động mạch chủ

Các cánh van ĐMC bám vào thành ĐMC bởi 3 bờ bán nguyệt. Do đó, vòng van ĐMC có dạng vành 3 chóp với đỉnh chóp là vị trí tiếp giáp giữa các cánh van (Mép van) tạo thành vòng giống như chiếc vương miện với đáy của vương miện là một vòng tròn ảo được tạo thành qua ba điểm thấp nhất của ba bờ bán nguyệt gắn vào thành ĐMC, đường kính của vòng tròn ảo này được coi là đường kính vòng van ĐMC (Hình 1.2).26

Hình 1.2. Thiết đồ 3D vòng van động mạch chủ. “Nguồn: Anderson 2007”.26

1.1.2. Các cánh van động mạch chủ

Van ĐMC bình thường cấu tạo gồm ba cánh van hình bán nguyệt. Tên gọi các cánh van tương ứng với các xoang Valsalva của các ĐMV do đó có cánh vành trái, cánh vành phải, cánh không vành. Mỗi cánh van được cấu tạo gồm một bờ bán nguyệt, thân van và một bờ tự do (Hình1.3).

Schubert 2016”.27

Hình 1.3. Thiết đồ cắt dọc qua van động mạch chủ. “Nguồn:

Chiều cao tối đa của mỗi cánh van ĐMC thấp hơn so với chiều cao của xoang Valsalva tương ứng. Do đó, khi van mở ra, các cánh van mở vào xoang Valsalva mà không che lấp các lỗ ĐMV.

Bờ bán nguyệt là phần gắn của cánh van vào thành ĐMC, từ vị trí đáy của cánh van đi lên tới ngang mức chỗ nối xoang - ống và dính với bờ bán nguyệt của cánh van liền kề tạo thành mép van. Mặt phía quay về phía tâm thất trái của cánh van thì nhẵn, mịn hơn mặt quay về phía ĐMC.

Trên bề mặt quay về phía tâm thất trái của cánh van có diện áp với các cánh van khác, diện áp hình bán nguyệt với đỉnh là bờ tự do của các cánh van. Diện áp chiếm toàn bộ chiều ngang theo chu vi bờ tự do và cao khoảng 1/3 chiều cao của cánh van, thường tương ứng 4 - 8 mm. Ở phần giữa của diện áp mô xơ dày lên tạo thành nốt Arantius giúp các cánh van đóng vào nhau dễ hơn ở thì tâm trương.28

Hình 1.4. Sơ đồ cánh van động mạch chủ. H : Chiều cao cánh van, W: Chiều cao diện áp, L: Chu vi diện áp.

“Nguồn: Jatene 1999”.28

Ở thời kỳ tâm thu, khi van ĐMC mở tối đa các cánh van không áp sát vào thành ĐMC mà cách thành ĐMC từ 2 - 3 mm, chính khoảng cách này và cấu tạo phình của xoang Valsalva tạo điều kiện cho các cánh van đóng một cách dễ dàng hơn ở thì tâm trương và giảm tác động cơ học tới các cánh van ĐMC.

1.1.3. Các xoang Valsalva và các lỗ động mạch vành

 Các xoang Valsalva

Hình 1.5. Thiết đồ cắt ngang ĐMC, van ĐMC nhìn từ trên xuống dưới. “Nguồn: Ho 2009”.29

Các xoang Valsalva là chỗ phình ra của gốc ĐMC ngay trên vòng van ĐMC, giữa mặt lòm của các cánh van và thành ĐMC.29 Các xoang Valsalva được đặt tên theo tên gọi của ĐMV xuất phát từ xoang tương ứng. Các cấu trúc xoang Valsalva có kích thước không đồng đều (Hình 1.5).29

Hình 1.6. Lược đồ mô phỏng dòng chảy trong lòng động mạch chủ. “Nguồn: Gilmanov 2019”.30

Các xoang Valsalva không tham gia vào chức năng của van ĐMC nhưng có vai trò quan trọng trong việc giảm tác động cơ học đối với các cánh van trong chu kỳ của tim bằng cách tạo ra các dòng máu xoáy và dòng chảy giữa cánh van và thành ĐMC, đồng thời cấp máu vào ĐMV (Hình 1.6).30

 Các lỗ ĐMV

Hai lỗ ĐMV phải và trái xuất phát từ hai xoang Valsalva tương ứng, ở vị trí dưới chỗ nối xoang - ống. Lỗ ĐMV phải thường nằm cao hơn lỗ ĐMV trái. Tuy nhiên, những trường hợp lỗ ĐMV xuất phát ngang mức hoặc trên mức chỗ nối xoang - ống cũng không phải là bất thường (Hình 1.7). Do đó trong phẫu thuật van ĐMC cần lưu ý về giải phẫu ĐMV: Lỗ ĐMV trái nằm thấp phía sau nên nguy cơ tắc bởi mảnh vôi, tổ chức; Lỗ ĐMV phải nằm cao phía trước, nguy cơ tắc mạch khí; Một số trường hợp lỗ vành xuất phát cao cần lưu ý tránh khi cặp ĐMC bảo vệ cơ tim….31

Hình 1.7. Sơ đồ vị trí xuất phát hai lỗ động mạch vành. “Nguồn: Anderson 2018”.32

1.1.4. Tam giác giữa các cánh van động mạch chủ

Các tam giác giữa các cánh van là kết quả do ba cánh van ĐMC bám vào thành ĐMC theo hình bán nguyệt, gồm 3 phần mở rộng hình tam giác của ĐRTT tới ngang mức chỗ nối xoang - ống (Hình 1.8). Những tam giác này được hình thành do các sợi mỏng từ thành của ĐMC đi xuống, giữa phần mở rộng của các xoang Valsalva tạo thành. Tam giác giữa cánh vành phải và cánh không vành liên quan đường dẫn truyền, tam giác giữa cánh vành phải và cánh vành trái liên quan ngay phía sau với thân chung ĐMV trái, do đó trong phẫu thuật cần tránh khâu sâu vào vòng van tại vị trí này để tránh tổn thương đường dẫn truyền hoặc ĐMV.

Hình 1.8. Lược đồ các tam giác giữa các cánh van động mạch chủ. “Nguồn: Anderson 2018”.32