Đánh Giá Kết Quả Sửa Van Thông Qua Siêu Âm Tim Qua Thực Quản:

1,5mm nhưng vẫn không gây ra hở van. Tuy nhiên đường áp nhìn không được đẹp. Trong trường hợp này, chúng tôi chấp nhận được và không cần thiết phải sửa lại bằng dây chằng nhân tạo khác.

4.1.4. Đặt vòng van hai lá

Trong bệnh lý hở van hai lá, dãn vòng van là hậu quả của dãn thất trái do áp lực và thể tích. Cấu trúc giải phẫu vòng van sau yếu hơn, dễ bị dãn hơn, làm cho đường kính trước sau lớn hơn đường kính ngang và tăng diện tích lỗ van, làm lá van không đóng kín, dẫn đến hở van hai lá nặng hơn. Việc sử dụng vòng van nhân tạo trong sửa van hai lá, nhằm giúp lấy lại hình dạng vòng van đã bị biến dạng, thu hẹp vòng van bị dãn về bình thường, tăng diện tiếp xúc giữa hai lá van và ngăn ngừa tình trạng dãn vòng van tiến triển về sau [21],[34],[33]. Khi chọn kích thước vòng van nhân tạo, chúng tôi dựa vào kích thước của lá van trước và ghi nhận được kích thước vòng van từ số 28-38 được sử dụng.

Bảng 4.9. Tỷ lệ đặt vòng van nhân tạo so với các nghiên cứu

Nghiên cứu

n	Đặt vòng van hai lá
Tirone E. David[95]	606	96.8%
Toshihiko Shibata[96]	180	100%
Chúng tôi	100	100%

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 182 trang tài liệu này.

Các tác giả khác cũng ghi nhận trong nghiên cứu sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo đa phần đều có đặt vòng van nhân tạo để góp phần tăng tính ổn định của kỹ thuật sửa van, giúp cho kết quả lâu dài của bệnh nhân sửa van được tốt.

Trong bệnh lý thoái hóa van hai lá, vòng van nhân tạo được sử dụng là vòng van sinh học, thuộc loại vòng mềm vì không có lòi kim loại bên trong. Vòng van nhân tạo có 3 chức năng chính là chỉnh hình vòng van về kích

thước bình thường, tránh tình trạng biến dạng vòng van, và tránh được quá trình dãn vòng van vẫn tiếp tục xảy ra trong tương lai, đặc biệt là bệnh nhân vẫn còn hở nhẹ sau phẫu thuật.

4.1.5. Phẫu thuật đi kèm

Trong báo cáo về kinh nghiệm phẫu thuật van hai lá tại trung tâm tim mạch Essen, Đức, tác giả M. EI Gabry ghi nhận có một số loại phẫu thuật đi kèm thường gặp trong phẫu thuật sửa van hai lá sửa dụng dây chằng nhân tạo, bao gồm sửa van 3 lá (14%) và đốt lạnh điều trị rung nhĩ (26,3%) [75]. Tác giả Tirone E. David cũng báo cáo hai loại phẫu thuật đi kèm tương tự với tỉ lệ như sau: Sửa van ba lá (3,6%), và cắt đốt điều trị rung nhĩ (2,8%) [95]. Tương tự, Patrick Perier cũng ghi nhận 8,4% trường hợp có sửa van ba lá, 4,4% trường hợp cắt đốt điều trị rung nhĩ [81].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ sửa van ba lá là 26%; và phẫu thuật Cox điều trị rung nhĩ là 18% (trong số 26% bệnh nhân rung nhĩ trước phẫu thuật), và không có lỗ thông liên nhĩ. Như vậy, về loại phẫu thuật đi kèm, chúng tôi cũng thực hiện những loại phẫu thuật tương tự với các tác giả trên thế giới. Về tỉ lệ các loại phẫu thuật, sửa van ba lá trong nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ cao hơn so với các tác giả Tirone E. David và Patrick Perier. Nguyên nhân do các bệnh nhân của chúng tôi đến trễ hơn, và hở van ba lá có chỉ định sửa van nhiều hơn so với các tác giả trên. Cũng vì lý do này, các buồng nhĩ, đặc biệt là buồng nhĩ trái sẽ giãn lớn hơn. Đường kính nhĩ trái > 60 mm trên mặt cắt trục cạnh ức trục dọc hoặc khi thể tích nhĩ trái lớn hơn

150 mm là các yếu tố tiên đoán thất bại cao của đốt điều trị rung nhĩ [3],[21],[97]; vì vậy chúng tôi không thực hiện phẫu thuật Cox trong những trường hợp này. Ngược lại, các bệnh nhân rung nhĩ được phẫu thuật cắt đốt điều trị rung nhĩ của chúng tôi là 18%, thấp hơn 26,3% của M. EI Gabry [75].

Về tính khả thi, chúng tôi nhận thấy việc thực hiện các phẫu thuật đi kèm này phù hợp trong kết hợp với sửa van hai lá. Sau phẫu thuật điều trị hở van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo, các yếu tố cải thiện khác bao gồm hở van ba lá hay điều trị rung nhĩ sẽ góp phần làm tăng hiệu quả phẫu thuật và có kết quả lâu dài ổn định.

Tuy nhiên, điều quan trọng là phải lưu ý đến thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ khi phải phẫu thuật kết hợp, tránh để kéo dài thời gian phẫu thuật quá mức và gây ảnh hưởng đến kết quả chung của phẫu thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo và làm ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh.

4.1.6. Đánh giá kết quả sửa van thông qua siêu âm tim qua thực quản:

Đây là tiêu chuẩn vàng để xác định kết quả sửa van thành công,

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân ngay trong mổ đều được siêu âm tim qua thực quản kiểm tra kết quả phẫu thuật.

4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật sớm và trung hạn

4.2.1. Kết quả sớm:

4.2.1.1. Thời gian thở máy, và các biến chứng sớm sau phẫu thuật

Theo y văn, những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao như lớn tuổi, thất trái lớn, suy tim NYHA III hoặc IV, được tạo hình van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo khi phẫu thuật tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức của bệnh nhân [33],[34].

Bảng 4.10. Thời gian thở máy, hồi sức so với các nghiên cứu

Nghiên cứu

Thời gian thở máy

(giờ)

Thời gian hồi sức

(ngày)

H.Kitahara [49] (2016)

23.04 ± 13.4

1.96 ± 0.56

Chúng tôi

23,1 ± 48,6

2,1 ± 2,2

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian thở máy trung bình 23,1 (giờ), thời gian hồi sức trung bình 2,1 (ngày), tương đồng với kết quả của tác giả H. Kitahara.

Thời gian thở máy và thời gian hồi sức ngắn là do một số nguyên nhân sau: không suy tim mất bù ở nhóm nghiên cứu, rối loạn nhịp trước phẫu thuật 26%, không suy thận trước phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và kẹp động mạch chủ không quá dài nên thời gian thở máy và thời gian hồi sức tương đối ngắn, tiết kiệm nhiều chi phí cho quá trình điều trị của bệnh nhân.

Bảng 4.11. Biến chứng sớm và tỉ lệ tử vong

Biến chứng

Nghiên cứu	Tràn dịch màng tim	Tràn dịch màng phổi	Rối loạn nhịp nặng	Nhiễm trùng vết mổ	Nhiễm trùng huyết	Tử vong
Tirone E. David						0,85%
T. Shibata					1%	0%
Chúng tôi	6%	1%	11%	3%	1%	0%

Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng sớm sau phẫu thuật: tràn dịch màng tim là 6%; tràn dịch màng phổi 1%; rối loạn nhịp nặng là 11%. Không có tỉ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật, tương đồng với nghiên cứu của T. Shibata. Tuy nhiên, suy tim mất bù, chức năng co bóp cơ tim thấp dưới 40%, suy đa tạng sau phẫu thuật là những nguyên nhân làm cho tỉ lệ tử vong của các nghiên cứu khác, cụ thể là của Tirone E. David cao hơn chúng tôi [95],[96].

Thời gian nằm viện trong nghiên cứu chúng tôi có trung bình là 16,4 ngày, ngang bằng với ghi nhận trong nghiên cứu của M. EI Gabry (16,3 ngày), nhưng nhiều hơn ghi nhận của tác giả G. M. Lawrie (12,76 ngày). Sự khác nhau về thời gian nằm viện do mô hình bệnh lý hở van hai lá nặng trước phẫu thuật của tác giả khác với chúng tôi, do tác giả chủ yếu nghiên cứu sửa sa lá sau van hai lá, và tỷ lệ bệnh lý phối hợp đi kèm thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [41],[75].

4.2.1.2. Sự cải thiện độ hở van hai lá trên siêu âm tim sớm sau phẫu thuật

Hở van hai lá tồn lưu phải can thiệp phẫu thuật lại tùy trung tâm với tỉ lệ từ 3% đến 4.5% [15],[32],[34]. Nghiên cứu của chúng tôi, trước phẫu thuật, 100% hở van hai lá độ 3 và độ 4, sau phẫu thuật có đến 91% bệnh nhân hở van hai lá ≤ độ 1 (p<0.001), sự cải thiện này có ý nghĩa thống kê. Kết quả của chúng tôi tương đồng với tác giả Tirone E. David. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm theo dòi sớm, có 9 trường hợp hở van hai lá độ 2 sau phẫu thuật, được điều trị nội khoa ổn định cho xuất viện, tuy nhiên cần theo dòi lâu dài những bệnh nhân này để đánh giá tình trạng van hai lá sau phẫu thuật tạo hình áp dụng dây chằng nhân tạo. Qua đó cho thấy, việc sử dụng dây chằng nhân tạo mang lại hiệu quả tốt, ít làm biến đổi đến cấu trúc giải phẫu học của tim, làm tăng sự hồi phục của bệnh nhân sau phẫu thuật.

4.2.1.3. Sự thay đổi sớm về phân suất tống máu và kích thước buồng tim sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật chức năng thất trái hồi phục: tim nhỏ lại, giảm kích thước buồng thất trái, cải thiện thể tích thất trái. Theo tác giả Corin và cộng sự đã chứng minh sự hồi phục thất trái cả thì tâm thu và tâm trương về bình thường sau sửa van hai lá [24],[33].

Bảng 4.12. Sự thay đổi về phân suất tống máu và kích thước buồng tim sau phẫu thuật

Các nghiên cứu

Phân suất tống máu%	Đường kính thất trái tâm thu (mm)	Đường kính thất trái tâm trương (mm)
H.Kitahara (2016)[39]	69 ±8.9	32 ± 4,5	48,1 ± 5,3
T. Shibata	65 ± 8	33,5 ± 6,3	54 ± 6,6
Chúng tôi	60,9±7,8	33,8 ± 6,2	49,4 ± 6,7

Nghiên cứu của chúng tôi, trước phẫu thuật, phân suất tống máu thất trái trung bình là 67,8 ± 6,2%, đường kính thất trái cuối tâm trương trung bình là 57,1 ± 7,1mm, đường kính thất trái cuối tâm thu trung bình là 34,8 ± 6,2mm. Sau phẫu thuật, phân suất tống máu thất trái trung bình giảm xuống 60,9 ± 7,8%, đường kính thất trái cuối tâm trương trung bình giảm xuống

48.97 ± 7.85mm (p=0.012), đường kính thất trái cuối tâm thu trung bình giảm xuống 38,8 ± 6,2mm. So với các tác giả khác, có sự tương đồng về các chỉ số này. Ngoài ra, sau khi sửa van thành công, không còn dòng phụt ngược về nhĩ trái trong kỳ tâm thu, sức căng thành thất trái không bị giảm như trước, nên phân suất tống máu giảm. Ngoài ra, trong thời kỳ tâm trương, thất trái không còn tình trạng tăng tiền tải nên đường kính tâm trương thất trái giảm. Sự cải thiện này có ý nghĩa thống kê.

4.2.2. Kết quả trung hạn của phẫu thuật

Kết quả trung hạn và dài hạn phản ánh chất lượng của phương pháp điều trị phẫu thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo. Do vậy, cần phải phân tích tính hiệu quả của phương pháp này trong quá trình theo dòi của nghiên cứu.

4.2.2.1. Tỷ lệ biến chứng muộn và tỷ lệ tử vong

Theo báo cáo của trung tâm phẫu thuật Mayo Cinic và báo cáo của hiệp hội phẫu thuật lồng ngực (STS năm 2009), tỉ lệ tử vong tại viện sau phẫu thuật sửa van hai lá từ 1-2.6%. Những biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật: hở van hai lá tồn lưu ngay sau phẫu thuật 3-4.5%; tắc nghẽn đường ra thất trái từ 5-10% [29],[40]; thuyên tắc mạch do huyết khối và viêm nội tâm mạc nhiễm trùng rất hiếm. 85-95% không phải phẫu thuật lại van hai lá sau 10 năm, 20 năm [16],[53],[86].

Theo các y văn trên thế giới, các nguyên nhân tử vong sau sửa van hai lá bao gồm suy tim nặng trước và sau phẫu thuật, và nguyên nhân nhiễm trùng. Các bệnh nhân nặng được phẫu thuật ở giai đoạn NYHA III –IV có chức năng thất trái giảm nhiều. Vì vậy, để giảm tỉ lệ tử vong, nên phẫu thuật bệnh nhân ở giai đoạn sớm, NYHA I hoặc II [13],[36],[41],[70]. Can thiệp phẫu thuật sớm có lợi điểm giảm được tỉ lệ tử vong do suy tim và tăng khả năng sửa được van

Trong nghiên cứu của chúng tôi sau 39,6 tháng theo dòi bệnh nhân sau phẫu thuật, không có trường hợp tử vong khi theo dòi trung hạn. Suy tim mất bù, chức năng co bóp cơ tim thấp dưới 40%, suy đa tạng sau phẫu thuật là những nguyên nhân làm cho tỉ lệ tử vong của các nghiên cứu khác cao hơn chúng tôi. Phần quan trọng là chúng tôi tuân thủ theo các nguyên tắc bao gồm chẩn đoán và phẫu thuật sớm bệnh lý van hai lá thoái hóa, và tối ưu hóa kỹ thuật áp dụng dây chằng nhân tạo đối với bệnh nhân.

Việc phối hợp siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản luôn hữu ích cho phẫu thuật viên, giúp định hướng tốt trong điều trị và theo dòi bệnh nhân về lâu dài.

4.2.2.2. Hở van hai lá tồn lưu và hở van hai lá tái phát

Cần phân biệt hai vấn đề này trong quá trình theo dòi bệnh nhân để có hướng xử trí đúng.

- Hở van hai lá tồn lưu: hở van xuất hiện ngay sau khi phẫu thuật, thường do các lỗi về kỹ thuật mổ.

- Hở van hai lá tái phát: hở van xuất hiện một thời gian sau khi phẫu thuật có thể vài tháng hoặc vài năm. Hở van hai lá có thể diễn tiến từ từ, mức độ nhẹ đến nặng.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo dòi sau phẫu thuật sớm, có 9 bệnh nhân hở van hai lá tồn lưu độ 2 do bệnh lý nặng trước phẫu thuật. Sau thời gian theo dòi trung hạn của nghiên cứu, chức năng thất trái cải thiện, còn lại 4 bệnh nhân có hở van độ 2 đang tiếp tục được theo dòi kỹ. Không có trường hợp hở van hai lá tái phát trong quá trình nghiên cứu của chúng tôi. Tác giả T. Shibata ghi nhận tỷ lệ không bị hở van hai lá tái phát sau 1 năm là 98%, sau 3 năm 91,5%, sau 5 năm 91,5%. M. EI Gabry kết luận không có hở van hai lá tái phát sau gần 2 năm theo dòi sau phẫu thuật.[75],[96] Tỉ lệ các biến chứng muộn: không ghi nhận các vấn đề rối loạn nhịp, hoặc vấn đề của thuốc kháng đông. Không có trường hợp phải mổ lại do nguyên nhân hở van hai lá tái phát, ghi nhận trên lâm sàng các bệnh nhân đang được theo dòi ổn định qua thăm khám và trên siêu âm tim kiểm tra.

4.2.3. Tính hiệu quả của dây chằng nhân tạo

4.2.3.1. Xử trí được những thương tổn phức tạp, nhiều thành phần

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương riêng phần phối hợp lá trước chiếm 39%, tổn thương riêng phần phối hợp lá sau chiếm 55%, tổn thương phối hợp cả 2 lá van chiếm 6%. Đây là những tổn thương diện rộng trên van hai lá, nếu áp dụng những kỹ thuật cổ điển để sửa van sẽ làm mất nhiều mô van, ảnh hưởng lớn đến hình thái và chức năng của tim sau phẫu