Cách Xác Định Chiều Dài Dây Chằng Nhân Tạo

Theo nguyên tắc gắn dây chằng nhân tạo cùng bên, chúng tôi ghi nhận có 80% trường hợp sử dụng trụ cơ trước bên, 7% sử dụng trụ cơ sau giữa, và 13% cả hai trụ cơ được sử dụng. Chúng tôi luôn đảm bảo nguyên tắc gắn dây chằng nhân tạo cùng bên vì vậy không ghi nhận các biến chứng vặn xoắn lá van do kỹ thuật gây ra, và góp phần tích cực trong tỉ lệ hở van tồn lưu thấp trong nghiên cứu của chúng tôi.

4.1.3.5. Cách xác định chiều dài dây chằng nhân tạo

Với phương pháp “Điểm chuẩn” thì việc ước lượng chiều dài dây chằng cần thiết sẽ trở nên dễ dàng hơn và người phẫu thuật viên có thể kiểm soát được chiều dài cần thiết của dây chằng, bằng cách điều chỉnh chiều dài của đầu ngón tay sao cho đầu ngón tay ngang với mức “Điểm chuẩn” là được. Điểm khác biệt là, trong những phương pháp khác, phẫu thuật viên không thấy được điểm chuẩn và đầu ngón tay của mình khi cột chỉ. Do đó, với phương pháp của chúng tôi, phẫu thuật viên có thể gia giảm được chiều dài dây chằng theo ý muốn của mình. Chúng ta đều biết dây chằng nhân tạo là một cấu trúc rất dễ bị trượt và trơn, do đó chỉ cần cột lố tay một chút hay lỏng một chút thì chiều dài dây chằng có thể bị thay đổi.

Chúng tôi nhận thấy phương pháp “Điểm chuẩn” rất dễ áp dụng, không đòi hỏi nhiều trang thiết bị như thước đo, dây chằng kiểu Loop. Ngoài ra, người phẫu thuật viên có thể kiểm soát được quá trình gắn dây chằng nhân tạo một cách đầy đủ và chính xác. Và điều đặc biệt, đây là phương pháp rất dễ hướng dẫn cho những phẫu thuật viên khác khi mới bắt đầu tiến hành sửa van hai lá với dây chằng nhân tạo.

* Về cách đo chiều dài dây chằng cần thiết: Cũng có nhiều cách khác nhau:

a. Có tác giả dùng thước đo

b. Có tác giả dùng test nước: Bơm nước vào tâm thất trái để lá van phồng lên và sau đó sẽ xác định được chiều dài cần thiết của dây chằng.

c. Có tác giả sử dụng những dây chằng đã được mặc định chiều dài (14mm, 16mm, 18mm) do một số công ty sản xuất.

Phương pháp xác định chiều dài dây chằng cần thiết của Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh là phương pháp “Điểm chuẩn“. Phương pháp này rất hiệu quả và dễ thực hiện vì người phẫu thuật viên có thể kiểm soát được vị trí cần thiết của nơ chỉ và có thể nhìn thấy điểm chuẩn, không phải ước lượng một cách tương đối hoặc ước lượng mù như những kỹ thuật khác. Nói cho cùng, cho dù ở những vị trí khác nhau của lá van thì chiều dài của dây chằng vẫn có một sự khác biệt rất nhỏ, chúng ta không thể quy kết chiều dài dây chằng một cách cố định là 14mm, 16mm, hay 18mm mà chiều dài này phải thay đổi cho dù rất nhỏ tương ứng với mỗi vị trí khác nhau của từng vùng van khác nhau. Phương pháp này đơn giản nhưng hiệu quả, giúp cho vùng áp của lá van sẽ đều khi chúng ta thử bằng nước, tránh được tình trạng dư một chút hoặc ngắn một chút của dây chằng tạo ra một vùng áp lồi lòm.

4.1.3.6. Cách cố định dây chằng nhân tạo vào lá van

Cũng có những khác biệt giữa những tác giả khác nhau. Có tác giả chỉ khâu dây chằng nhân tạo qua lá van một lần và cột chỉ. Đối với trường hợp này, nơ chỉ sẽ nằm trong vùng áp của lá van (coaptation zone).

Có tác giả khâu hai lần: mũi kim đi từ mặt dưới lên mặt trên lá van rồi sau đó khâu một lần nữa từ mặt dưới lên mặt trên của lá van và cột chỉ. Như vậy, trong trường hợp này, nơ chỉ sẽ được để ở mặt trên của lá van. Có tác giả cũng khâu hai lần qua lá van, nhưng sau khi khâu lần thứ nhất từ mặt dưới lên mặt trên lá van thì sẽ cột chỉ, sau đó dây chằng lại được khâu từ mặt trên

xuống mặt dưới lá van và cột chỉ một lần nữa. Với phương pháp này, dây chằng sẽ được cột chỉ hai lần và nơ chỉ sẽ được dấu ở mặt dưới của lá van.

Tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi áp dụng theo kỹ thuật này, và chúng tôi nhận thấy dây chằng sẽ được cố định chắc chắn hơn, nơ chỉ sẽ được dấu ở mặt dưới của lá van để không làm ảnh hưởng tới vùng áp của lá van.

Kích thước dây chằng nhân tạo phải vừa đủ. Mức độ vận động của dây chằng nhân tạo cần phải linh hoạt cùng với hoạt động của bộ máy van hai lá trong các chu kỳ của chu chuyển tim. Nếu trong lúc phẫu thuật, chúng ta nhận thấy dây chằng nhân tạo dài quá hoặc ngắn quá thì cần phải được hiệu chỉnh về ngang mức chuẩn. Bởi vì, nếu không điều chỉnh, van hai lá vẫn còn bị hở tương ứng là loại II hoặc loại III. Đây là hở van hai lá tồn lưu sau phẫu thuật, hoàn toàn liên quan đến vấn đề kỹ thuật thực hiện gắn dây chằng nhân tạo. Chính vì vậy, cách thực hiện đo dây chằng nhân tạo phải chuẩn xác, và nơ chỉ cột vào đúng vị trí xác định, nhờ chiếu theo điểm mốc đã xác định để có chiều dài dây chằng nhân tạo đủ chuẩn và phù hợp đối với từng bệnh nhân.

* Vùng áp của lá van (Coaptation zone):

Một trong những yếu tố quyết định đánh giá hiệu quả sửa van hai lá đó là tạo ra mặt phẳng diện áp đầy đủ. Một vùng áp tốt của van hai lá có nghĩa là lá trước và lá sau áp vào nhau ở phía gần bờ tự do của cả hai lá van trong kỳ tâm thu trung bình từ 5 – 7mm.

Tác giả Mohr đề cập vai trò quan trọng của nhận biết ranh giới của vùng áp và thân lá van. Trong đó, thân lá van hai lá có bề mặt trơn láng gần như trong suốt và mềm mại, nhưng vùng áp lá van thì gần với bờ tự do của lá van, có bề mặt hơi nhẵn và mô dày nhẹ.

Patrick Perier luôn nhấn mạnh đến yếu tố vùng áp của van hai lá sau khi sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo. Theo tác giả, đây là tiêu chí cần thiết

phải đạt được cho một kết quả phẫu thuật tốt. Trong nghiên cứu của tác giả đối với 225 bệnh nhân sử dụng dây chằng nhân tạo, 58 bệnh nhân ngẫu nhiên được siêu âm tim qua thực quản đo vùng áp van hai lá ngay sau khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể, ghi nhận yếu tố đường kính vùng áp tốt là tiêu chuẩn cho kết quả trong mổ của phương pháp sửa van [81].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trường hợp dây chằng nhân tạo đều được khâu vào đường áp của lá van, cách bờ tự do của lá van 5mm. Bơm nước kiểm tra sau phẫu thuật, tất cả các trường hợp đều có vùng áp tốt. Đây là đặc điểm quan trọng đánh giá kết quả phẫu thuật sớm trong nghiên cứu của chúng tôi.

Theo Carpentier, một vùng áp tốt được đánh giá dựa trên hai tiêu chí: vừa có kích thước mặt áp từ 5 – 7mm, vừa có hình dạng liên tục của một nụ cười (smile sign).

Tác giả Lamelas, tác giả Mohr thường dùng màu mực để đánh dấu đường ranh giới của vùng áp trong lúc phẫu thuật, và tất cả những thao tác sửa van luôn tôn trọng vị trí đường áp này. Nghiên cứu của tác giả Mohr ghi nhận sử dụng chỉ 5-0 Gore-Tex kiểu Loop để làm dây chằng nhân tạo, và tuân thủ nguyên tắc gắn chỉ vào lá van trên đường áp của hai lá van. Tuy nhiên, tác giả cũng ghi nhận các trường hợp dư mô van của lá trước cũng như lá sau, đường áp của 2 lá van dịch chuyển nhẹ vào trong mô van, thay vì ở đường diện áp cũ. Mục đích là giải quyết được tình trạng dư nhẹ mô van, và đồng thời cũng tạo được diện áp tốt. Tuy nhiên, tác giả cũng lưu ý việc dịch chuyển đường diện áp vào trong mô van như vậy có thể để mô van xuất hiện nhiều ở bên trong mặt thất của lá van, cần phải đánh giá sao cho phù hợp, và vừa đủ. Trong nghiên cứu của tác giả Mohr, không có trường hợp nào liên quan đến vấn đề dư mô van hai lá gây ảnh hưởng đến huyết động ngay sau phẫu thuật [23],[56].

* Đặc điểm khóa nơ chỉ dây chằng nhân tạo

Việc cố định chỉ dây chằng nhân tạo trên lá van theo độ dài chuẩn là rất quan trọng. Dù là phương pháp chỉ dây chằng nhân tạo kiểu Loop hoặc sợi chỉ đơn, đều phải cố định chỉ ở tầng lá van.

Một số tác giả dùng clip mạch máu kẹp vào dây chằng nhân tạo ở chỗ cột chỉ trên bề mặt của lá van. Kỹ thuật này được Daniel T. L. Chan ghi nhận trong nghiên cứu năm 2008 sửa sa lá van trước ở 51 bệnh nhân sử dụng dây chằng nhân tạo. Ngoài clip mạch máu, tác giả cũng mô tả có thể dùng kẹp (pence) có một bên được bọc miếng đệm cao su, kẹp vào dây chằng nhân tạo ở mức chuẩn trước khi cột chỉ, mục đích là chống trượt nơ chỉ của dây chằng nhân tạo. Tuy nhiên, tác giả cũng đề cập đến việc các dụng cụ này sẽ có nguy cơ làm tổn thương chỉ PTFE, vì vậy cần phải rất thận trọng đối với phương pháp này [32],[69].

Ngoài ra, có những kỹ thuật khác nhau khi qua chỉ trên lá van và cách cột chỉ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau khi khâu chỉ từ trụ cơ lên lá van ở vùng van bị sa, cột 6 nơ chỉ lần thứ nhất ở mặt nhĩ của lá van hai lá theo chiều dài chuẩn. Bởi vì chỉ ePTFE có độ trơn và có thể trượt nơ sau khi đã cột, vì vậy, cần phải khóa nơ chỉ thật kỹ. Tiếp theo, cũng trên đường áp, 2 đầu kim này đâm trở lại qua lá van một lần nữa, và cột 8 nơ chỉ ở mặt dưới của lá van hai lá.

Tác giả Patrick Perier nghiên cứu 225 trường hợp sửa sa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo CV-4 ePTFE, năm 2008 ghi nhận qua chỉ 2 lần trên lá van và cột chỉ 1 lần duy nhất ở mặt nhĩ của lá van hai lá.

F. W. Mohr đặt nơ chỉ ở dưới mặt thất. Tuy nhiên, vì nhiều nơ chỉ trên lá van trong kỹ thuật chỉ Loop, vẫn có những trường hợp tác giả để nơ chỉ trên mặt nhĩ của lá van.

Việc để nơ chỉ ở mặt trên hay mặt dưới của lá van hai lá khác nhau giữa các tác giả. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy nơ chỉ nằm gọn gàng ở dưới mặt thất của lá van tốt hơn, nhằm tránh hiện tượng nơ chỉ có thể cản trở vùng áp của lá van và thẩm mỹ hơn [56],[81].

* Khoảng cách giữa 2 dây chằng nhân tạo trên lá van hai lá:

Theo tác giả Carpentier, bình thường khoảng cách của 2 dây chằng bờ của lá van hai lá cách nhau là 5mm. Như vậy, cứ mỗi 5mm, ở bờ tự do lá van sẽ có một dây chằng bờ gắn vào để treo lá van. Đây là những dây chằng chính, khỏe, giữ cho bờ tự do của lá van không bị bật ngược lên tâm nhĩ trái trong kỳ tâm thu, và phối hợp nhịp nhàng với các cấu trúc xung quanh bao gồm trụ cơ, lá van, hợp thành một cấu trúc bộ máy van hai lá hoạt động đồng bộ và hiệu quả. Trong bệnh lý sa van hai lá do thoái hóa, tổn thương dây chằng bờ của lá van có thể xảy ra ở một phần hay nhiều phần của lá van, gây ra hở van hai lá từ mức độ nhẹ đến nặng. Việc điều trị phẫu thuật sử dụng dây chằng nhân tạo thay thế dây chằng bị hư hại cần phải đảm bảo nguyên tắc khoảng cách của 2 dây chằng bờ kế nhau của hai lá van. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khoảng cách từ bờ tự do lá van đến điểm khâu dây chằng nhân tạo trên lá van là 5mm, và khoảng cách giữa hai dây chằng nhân tạo kế nhau là 5mm. Ví dụ, nếu tổn thương dây chằng bờ của van hai lá gây ra sa van một đoạn 10mm, thì số dây chằng nhân tạo cần sử dụng là 1 cặp (tương đương 2 dây chằng) để thay thế dây chằng bị hư. Nếu vùng sa lá van rộng 15mm sẽ dùng 2 cặp (tương đương 4 dây chằng), hoặc vùng sa van rộng 20mm, sẽ dùng 3 cặp dây chằng nhân tạo (tương đương 6 dây chằng). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 55% trường hợp sử dụng 2 dây chằng nhân tạo, 41% trường hợp sử dụng 4 dây chằng, và 4% trường hợp sử dụng 6 dây chằng, trung bình mỗi bệnh nhân được sử dụng 3 dây chằng nhân tạo [23],[24],[25].

Bảng 4.8. Khoảng cách khâu dây chằng nhân tạo trên lá van

Tác giả

Khoảng cách khâu dây chằng nhân tạo trên lá van
Tirone E. David	2-3mm
F. W. Mohr	3-5mm
Chúng tôi	5mm

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 182 trang tài liệu này.

Nghiên cứu Hiroki Hata trên 224 bệnh nhân sử dụng dây chằng nhân tạo sửa sa van hai lá ghi nhận kết quả số dây chằng sử dụng trung bình 3.7 dây chằng/bệnh nhân, trường hợp ít nhất là 2 dây chằng và nhiều nhất là 12 dây chằng [48].

Khoảng cách gắn dây chằng nhân tạo trên van hai lá của tác giả F. W. Mohr là 3-5mm, do tác giả dùng chỉ kiểu Loop, có nhiều mũi chỉ khâu trên van hai lá, nên khoảng cách gắn dây chằng trên lá van ngắn hơn bước chỉ trên lá van trong nghiên cứu của chúng tôi (5mm). Tác giả ghi nhận đối với sa van hai lá ở vị trí A1 - A2, có thể gắn 12 dây chằng theo kiểu Loop, và có thể tối đa là 20 dây chằng nhân tạo được thực hiện trên 1 bệnh nhân, với nguyên tắc là khâu mũi U có pledget qua đầu trụ cơ sao cho toàn bộ chỉ loop nằm về một bên của trụ cơ, đối diện với vùng lá van bị sa, bên còn lại của trụ cơ là miếng pledget. Tuy nhiên, sử dụng kỹ thuật dây chằng nhân tạo kiểu Loop là khi vùng bị sa van quá rộng, có thể ở cả lá trước và lá sau, cần nhiều sợi dây chằng nhân tạo, nhưng sợi chỉ đơn không đảm bảo an toàn, và không đủ chắc chắn cho những trường hợp này.

Tác giả Mohr dùng chỉ 5-0 PTFE (Gore-Tex) cho kỹ thuật Loop, đã nhận định rằng, trước đây, sợi chỉ được tạo những vòng loop ngay trong lúc phẫu thuật, tuy nhiên, ngày nay, việc tạo những vòng chỉ được uốn sẵn và tạo hình trước khi phẫu thuật với những chiều dài khác nhau nhờ vào một thước đo chuyên dụng. Mỗi 4 vòng chỉ sẽ được khóa lại bằng nơ chỉ và gắn vào miếng pledget. Tác giả làm sẵn các sợi chỉ loop vì cần nhiều thời gian và đảm

bảo độ chính xác cao, đồng thời nên làm nhiều kích cỡ các vòng lặp khác nhau với chiều dài từ 10mm đến 26mm (mỗi kích cỡ cách nhau 2mm) [56].

Tác giả Toshiko Shibata sửa van hai lá dùng dây chằng nhân tạo kiểu Loop trên 180 bệnh nhân có kết quả: số loop trung bình sử dụng cho lá trước là 2 loop, lá sau là 2 loop và cả hai lá trước sau là 3 vòng loop. Chiều dài dây chằng trung bình ở lá trước là 18mm, lá sau là 17mm [96].

4.1.3.7. Đánh giá hiệu quả sửa van thông qua test nước:

Sau khi chúng ta đã cố định dây chằng nhân tạo vào lá van thì sẽ kiểm tra kết quả bằng cách bơm nước vào thất trái để cho lá van phồng lên và đánh giá kết quả thông qua vùng áp của hai lá van (lá trước và lá sau).

Kết quả tốt: không có nước phụt ngược trở lại (leak), vùng áp của hai lá van đều đặn, lá van phồng lên. Điểm quan trọng là vùng áp của lá van nhìn giống như một nụ cười đều đặn, khi đưa dụng cụ hút vào thì sẽ có áp lực nước phụt ngược trở lại. Chứng tỏ van đóng thật kín. Trường hợp có dòng nước phụt ngược trở lại khi test nước, có nghĩa là kỹ thuật sửa chưa hoàn hảo, có thể do dây chằng dài quá (van vẫn còn bị sa) hoặc do dây chằng ngắn quá (van bị kéo sụp xuống phía tâm thất). Trường hợp này chúng ta nên sửa lại bằng cách cắt bỏ dây chằng vừa gắn vào và thay thế bằng một sợi dây chằng nhân tạo khác để cho kết quả được hoàn hảo.

Một số trường hợp khi test nước không thấy dòng nước phụt ngược trở lại, van vẫn phồng lên, nhưng đường áp của hai lá van (coaptation line) lồi lòm không đều. Trong trường hợp này, mặc dù van không bị hở nhưng có thể dây chằng nhân tạo chúng ta sử dụng hơi dài một chút hoặc hơi ngắn một chút (từ 1mm đến 1,5mm). Do đó, khi test nước, lá van vẫn đóng kín nhưng sẽ nhô cao hơn một chút hoặc sụp xuống một chút mà không gây ra hở van. Chúng ta đều biết rằng vùng áp của lá van hai lá (coaptation zone) sẽ vào khoảng 5 – 7mm, cho nên mặc dù dây chằng dài hoặc ngắn chênh lệch từ 1mm đến