3.3.3.8 Tổn thương phát hiện trong lúc mổ
Bằng vào khám lâm sàng và hình ảnh học kể cả cộng hưởng từ hạt nhân, chúng ta cũng không thể biết được hết tổn thương các cấu trúc bên trong CSC. Do đó, việc ghi nhận các tổn thương phát hiện trong lúc mổ là rất cần thiết cho nghiên cứu.
Bảng 3.22: Các tổn thương kèm theo phát hiện trong lúc mổ
Bệnh nhân | Tỷ lệ | |
Gãy xương | ||
Gãy mỏm khớp Gãy bản sống Gãy mỏm gai | 2 1 2 | 3% 1,5% 3% |
Đứt dây chằng | ||
Đứt hoàn toàn dây chằng liên gai, trên gai Đứt một phần dây chằng liên gai, trên gai Đứt dây chằng vàng Rách bao khớp | 57 9 58 53 | 86,4% 13,6% 87,8% 90,3% |
Có thể bạn quan tâm!
-
D: Khoảng Cách Liên Mỏm Gai: 11Mm (Sau Khi Treo Tạ 18Kg) -
Gập Góc Trước Mổ Hình 3.56: Sau Mổ Hết Gập Góc -
Phục Hồi Thần Kinh Chi Trên Sau Mổ 3 – 6 Tháng = 80% -
Phương Pháp Kết Hợp Xương Bohlman Cải Tiến (3 Sợi Chỉ). -
![Diễn Biến Góc Gù Của Phẫu Thuật Lối Trước Và Nẹp Vít Khối Bên Lối Sau Nguồn: Trương Thiết Dũng [6], Góc Gù Sau Mổ “Dương”](https://tailieuthamkhao.com/uploads/2024/04/01/dieu-tri-chan-thuong-cot-song-thap-co-che-cui-cang-xoay-bang-phau-17-120x90.jpg)
Diễn Biến Góc Gù Của Phẫu Thuật Lối Trước Và Nẹp Vít Khối Bên Lối Sau Nguồn: Trương Thiết Dũng [6], Góc Gù Sau Mổ “Dương” -
Diễn Biến Phục Hồi Thần Kinh Chi Trên Ở Lần Khám Cuối Cùng.
Xem toàn bộ 201 trang tài liệu này.
Trong bảng 3.22 cho thấy 100% tổn thương D/C liên gai, trong đó đứt hoàn toàn 86,4% , đứt một phần 13,6%. Các dây chằng khác tổn thương từ 87-90%.
3.3.3.9 Các biến chứng
Bảng 3.23: Các biến chứng trong mẫu nghiên cứu
Bệnh nhân | Tỷ lệ % | |
Biến chứng do kỹ thuật | ||
Nhiễm trùng vết mổ Rách màng cứng Mổ sai vị trí | 2 0 0 | 3% 0 0 |
Biến chứng do phương pháp phẫu thuật | ||
Đứt chỉ Di lệch thứ phát Khớp giả Teo cơ cổ Đau cổ mãn tính Liệt rễ sau mổ | 0 0 0 2 0 1 | 0 0 0 3% 0 1,5% |
Biến chứng do bản chất bệnh lý | ||
Loét do nằm lâu Nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng tiểu Teo cơ tay, chân Cứng khớp cổ chân Thoái hóa tủy Co cứng Tử vong | 2 7 4 4 0 3 0 | 3% 10,6% 6% 6% 0 4,5% 0 |
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. BÀN VỀ DỤNG CỤ KẾT HỢP XƯƠNG
Kết quả thử nghiệm chỉ hợp kim 316L (chỉ thép)
Vật liệu kết hợp xương là một trong các yếu tố quyết định sự thành công của phương pháp kết hợp xương vì phương pháp, kỹ thuật có tốt mấy đi nữa mà dụng cụ bị hỏng thì hậu quả là thất bại.
Dụng cụ kết hợp xương bên trong phải là một hợp kim có hóa tính và lý tính đạt yêu cầu của một vật lạ đặt trong. Về mặt hóa tính, vật liệu không gây độc cho cơ thể, không bị gỉ, không bị ăn mòn…Về mặt lý tính phải có độ dẻo dai, bền chắc nhất định để chống được lực căng và lực mỏi thường xuyên tác động. Các bác sỹ lâm sàng thường quan tâm đến lý tính của vật liệu hơn. Chúng tôi cũng chỉ giới hạn phạm vi nghiên cứu mặt lý tính của hợp kim 316L.
Để kết hợp xương mỏm gai CSC thấp, Roger, Bohlman, Whitehill…dùng loại chỉ hợp kim 316L với các số đo khác nhau, không thống nhất.
Chúng tôi chọn các loại chỉ thép như sau:
+ Làm bằng hợp kim không gỉ 316L, không bị hấp thu (thành phần hóa học đã nói ở mục 1.11.1).
+ Chỉ có số đo 0,4mm và 0,6mm thuộc hãng ETHICON. Chỉ 0,5mm và 0,7mm của hãng B/BRAUN.
+ Loại chỉ 1 sợi (monofilament). Vì loại chỉ này chịu lực căng (lực gãy) lớn (Pb), độ kéo giãn lớn (L) và lực biến dạng lớn (P). Theo William và Roger chỉ này không bị hấp thu, không gây tiêu xương, không gây nhiễm độc tại chỗ và cơ thể. Đồng thời không quá cứng nên dễ thao tác.
Một thí nghiệm quan trọng của Augustus A. White và cộng sự [118] mà chúng tôi dựa vào đó làm căn bản để nghiên cứu tiêu chuẩn chọn chỉ thép kết hợp xương.
White lần lượt cắt các dây chằng từ sau ra trước của từng đốt sống cổ thấp, sau đó tác động lực gập cổ lên từng đoạn vận động (Bảng 4.24).
Bảng 4.24: Kết quả sự di lệch CSC qua thử nghiệm của White:
Lực tác động | Di lệch | |
C2 - C3 C3- C4 C4 - C5 C6 - C7 | 15kgf 17kgf 17kgf 15kgf | Ra trước Xoay Xoay Xoay |
Trong gãy trật CSC thấp do cơ chế cúi và cúi-xoay, cấu trúc giữ vững cột sống duy nhất còn lại là dây dọc trước [24], [65], [111], [123]. Có nghĩa là hầu hết các dây chằng đều đứt, nên chỉ cần một lực 15 -17kgf đủ làm di lệch cột sống thứ phát.
Do đó, loại chỉ thép đạt yêu cầu KHX là loại chỉ có lực biến dạng > 17 kgf.
4.1.1. Lực căng của chỉ hợp kim 316L
Kết quả các mẫu thử nghiệm sức chịu lực căng của 4 loại chỉ thép không gỉ 316L, chúng tôi có 2 loại đạt yêu cầu về sức chịu lực căng ở CSC thấp là trên 17kgf. Hai loại chỉ đó là 0,7mm có lực biến dạng P = 20,4kgf và và loại chỉ 0,6mm có lực biến dạng P = 27,5kgf lớn hơn lực tối thiểu cho phép P > 17 kgf.
Loại chỉ 0,4mm và chỉ 0,5mm không đạt yêu cầu chịu lực căng ở CSC thấp, vì có lực biến dạng P = 12,4kgf, và 15,8 kgf nhỏ hơn lực cho phép tối thiểu P >17kgf.
Dựa vào các kết quả thử nghiệm và kết quả lâm sàng chúng tôi kết luận rằng:
_ Chỉ 0,4mm mảnh mai dễ thao tác, nhưng yếu vì lực biến dạng (P = 12,4kgf< 17kgf). Loại chỉ này không được dùng để kết hợp xương mỏm gai vì không đủ mạnh để chống di lệch thứ phát ở CSC bị gãy trật. Ba trường hợp bị đứt và giãn chỉ trong lô nghiên cứu của V.V.Sĩ (2000) [13] là do tác giả dùng loại chỉ này.
_ Chỉ 0,5mm mềm mại dễ thao tác, nhưng cũng yếu vì lực biến dạng (P = 15,8kgf < 17kgf). Không nên dùng để kết hợp xương mỏm gai, vì không đủ mạnh để chống di lệch thứ phát ở CSC bị gãy trật.
_ Chỉ 0,6mm không quá mềm, cũng không quá cứng, thao tác dễ, chịu lực tốt (P = 27,5kg > 17kg). Qua thực tiễn lâm sàng và thực nghiệm la-bô cũng như tham khảo y văn thế giới, chúng tôi thấy dùng chỉ 0,6mm kết hợp xương mỏm gai trong gãy trật CSC thấp đạt kết quả tốt.
_ Chỉ 0,7mm không những có tính năng tác dụng tương đương như chỉ 0,6mm, tức là có lực biến dạng 20,4kg (> 17kg). Tuy nó lớn hơn một chút, nhưng có độ giãn (L = 68,8%) lớn hơn độ giãn của chỉ số 0,6mm (L = 54%), nên mềm mại hơn, dễ thao tác hơn chỉ 0,6mm.
4.1.2. Lực mỏi của chỉ hợp kim 316L
Thực hiện nghiên cứu lực mỏi bằng cử động con lắc, trên chỉ hợp kim 0,6mm và 0,7mm (vì 2 loại chỉ này đạt yêu cầu về lực thử nghiệm lực căng), trên máy INSTRON (số hiệu: 1800 của Hoa Kỳ) với kết quả ở bảng 3.6 .
Lực mỏi được ghi nhận dao động từ 23400 đến 43000 lần/tần số 20Hz (dung sai 15-20%) mới gãy kim loại. Loại hợp kim này rất bền và thích hợp cho việc kết hợp xương mỏm gai CSC thấp.
Chúng tôi đã dùng 2 loại chỉ hợp kim trên, để kết hợp xương mỏm gai cho 66 bệnh nhân bị gãy trật và bong gân nặng CSC thấp, có liệt và không có liệt, với kết quả tốt. Không có trường hợp nào bị đứt chỉ hay giãn chỉ. Không có trường hợp nào di lệch thứ phát. Liền xương 100%, phục hồi thần kinh 88,5%, không đau cổ mãn tính. So với kết quả nghiên cứu của Roger, Benzel, Whitehill, Bohlman thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng không thua kém gì.
Kết quả này có thể nói rằng dùng loại chỉ nào là tùy tác giả, nhưng chỉ đó phải có lực căng tối thiểu lớn hơn 17kg mới đạt yêu cầu kết hợp xương mỏm gai CSC thấp.
Bảng 4.25: So sánh kết quả giữa các phẫu thuật KHX mỏm gai
ROGER (n=50) | BENZEL (n=50) | WHITE- HILL (n = 22) | BOHLMAN (n=36) | V.V.SĨ (n=38) | N.C.S (n=66) | |
Cỡ chỉ (mm) | 0,5 | 0,7 | 1,2 | 0,7 - 0,9 | 0,4 - 0,6 | 0,6 - 0,7 |
Đứt chỉ, giãn chỉ | 3 | 0 | 0 | 2 | 3 | 0 |
Di lệch | 1 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 |
Khớp giả | 2 | 1 | 0 | 2 | 0 | 0 |
Liền xương | 96 | 98 | 100 | 94,4 | 100 | 100 |
Phục hồiTK | 78% | 91,6% | 86,6% | 89% | ||
Đau cổ mãn tính | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Với 66 trường hợp trật và gãy trật CSC thấp được phẫu thuật bằng phẫu thuật Bohlman cải tiến. Chúng tôi đã dùng chỉ hợp kim 316L loại 0,6 - 0,7mm để kết hợp xương mỏm gai cho kết quả khá tốt, so với các tác giả khác, kết quả của phẫu thuật Bohlman cải tiến cũng không thua kém gì kết quả của các phương pháp khác (Bảng 4.25).
Ngày nay, nhiều tác giả dùng chỉ titanium được bện từ nhiều sợi (cable), loại chỉ này vừa dẻo lại vừa chắc, kết hợp xương rất tốt, nhưng cũng rất đắt tiền.
4.2. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU DO CƠ CHẾ CÚI – CĂNG – XOAY
Đặc điểm tổn thương giải phẫu do cơ chế cúi - căng là 1 trong 3 mục tiêu nghiên cứu của công trình. Nắm được các tổn thương sẽ giúp ta sửa chữa chúng đúng mức và phù hợp cơ sinh học.
Năm 1855, Malgaigne [32] đã nhận định: tổn thương do cơ chế cúi - căng, cúi
- xoay (gọi tắt là tổn thương cúi - căng - xoay) biểu hiện trên các mỏm khớp. Tuy nhiên, mãi đến thập niên 1980, người ta mới bắt đầu bàn cãi nhiều về tổn thương
này. Vì tính chất tổn thương các dây chằng khó xác định chính xác của nó (kể cả có hình ảnh cộng hưởng từ hạt nhân), nên các tác giả phải dựa vào các thí nghiệm, hình ảnh học và kinh nghiệm lâm sàng mới xác định được tổn thương. Các nhà nghiên cứu thống nhất là chấn thương cơ chế Cúi - Căng và Cúi - Xoay gây tổn thương hệ thống dây chằng phía sau, tuỳ theo lực tác động mạnh hay nhẹ mà gây tổn thương dây chằng nhiều hay ít. Lực dư thừa sẽ làm di lệch đốt sống theo hướng của véc-tơ lực [38], [69], [77], [96].
Allen [24] chia tổn thương cúi – căng – xoay làm 4 giai đoại. Giai đoạn I: các dây chằng phía sau căng giãn, đứt 1 phần, các mỏm gai toác rộng, 2 mỏm khớp cưỡi lên nhau (kiểu chim đậu) làm bán trật khớp. Giai đoạn II: cúi – căng kết hợp một ít lực xoay làm trật 1 mỏm khớp. Giai đoạn III: đứt hết các bao khớp và toàn bộ dây chằng phía sau, trật 2 mỏm khớp, di lệch 50% thân đốt. Giai đoạn IV: di lệch ra trước 100% thân đốt.
Argenson (1993) [122] quan niệm cúi hay ngửa gì đều gây căng giãn phía đối diện. Điều đó có nghĩa là cơ chế cúi gây ép cột trước và căng giãn cột sau, tùy theo véc-tơ lực tác động mà gây ra các tổn thương tương ứng.
Leventhal Marvin (1998) [81], René Louis [16], Vaccaro (2007) [116] đã mô tả kỹ thương tổn này. Nhìn chung, các tác giả đồng ý cơ chế Cúi - Căng - Xoay gây tổn thương chủ yếu dây chằng ở cột sau.
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, bảng 3.24 cho thấy tổn thương do cơ chế Cúi - Căng - Xoay gây đứt hoàn toàn dây chằng liên gai, trên gai (86,4%), đứt một phần dây chằng liên gai, trên gai (13,6%), rách bao khớp (90,3%). Như vậy, 100% tổn thương D/C phía sau. Gãy mỏm khớp, gãy bản sống, gãy mỏm gai chiếm tỷ lệ 2 – 3%.
Tóm lại đặc điểm tổn thương giải phẫu của cơ chế Cúi – Căng – Xoay là:
o Tổn thương phức hợp D/C phía sau là chủ yếu (86,4% - 100%).
o Tổn thương xương là thứ yếu (2 - 3%).
o Làm trật 2 mỏm khớp, trật 1 mỏm khớp, bán trật khớp và BGN.
Như vậy, trong chấn thương CSC thấp do cơ chế Cúi – Căng – Xoay chủ yếu là tổn thương dây chằng phía sau. Kết quả này phù hợp với kết quả trong các y văn thế giới.
4.3. BÀN VỀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
Có nhiều phương pháp điều trị tổn thương CSC thấp do cơ chế Cúi – Căng – Xoay. Việc chọn phương pháp mổ cũng là vấn đề tranh luận hiện nay. Dù phương pháp nào đi nữa cũng nhằm mục đích là phục hồi sự thẳng trục, giải ép thần kinh, phục hồi sự chịu lực, kết hợp xương tạo sự vững chắc tức thì và chống di lệch thứ phát, ghép xương để tạo sự vững chắc lâu dài, tạo điều kiện phục hồi thần kinh tối đa.
Để giải quyết mục đích phục hồi sự thẳng trục, việc nắn trật là quan trọng nhất. Có 2 cách nắn trật, nắn kín và nắn hở. Đối với nắn kín, sự kéo nắn xương sọ với trọng lượng tăng dần sẽ an toàn hơn nắn bằng tay. Trong trường hợp nắn kín thất bại do khóa khớp hay kẹt khớp thì mổ nắn ưu tiên được chọn. Đối với nắn hở, nắn lối sau kiểu bẩy vỏ xe [52], [76] là an toàn nhất vì thấy được, sờ được mỏm khớp trật nên kiểm soát được động tác nắn. Gặp trường hợp khó khăn hơn do trật cũ bị dính khớp, cần thiết phải gọt bớt 1/3 mỏm khớp trên mới nắn vào được. Chúng tôi có 13 trường hợp (19,7%) trật cũ, dính khớp phải gọt mỏm khớp mới nắn vào.
Nghiên cứu về giải phẫu bệnh gãy trật CSC thấp cho thấy rằng sự chèn ép tủy sống là do bờ trên sau của đốt sống dưới và bản sống của đốt sống trên. Trường hợp này, Bohlman đề nghị giải ép bằng cách nắn trật, trả lại dung tích bình thường của ống sống là hữu hiệu nhất. Đặc biệt, nếu bệnh nhân có hẹp ống sống bẩm sinh (chỉ số Torg < 0,8) hay hẹp ống sống thoái hóa thì sự chèn ép tủy trầm trọng hơn, và như thế, chỉ định mổ cắt bản sống (nếu mổ lối sau), hoặc cắt thân đốt (nếu mổ lối trước) làm rộng ống sống rồi ghép xương và kết hợp xương.
Phục hồi sự chịu lực bằng cách tái tạo chức năng của những cấu trúc bị tổn thương. Tổn thương do cơ chế Cúi - Căng - Xoay chủ yếu là phức hợp dây chằng cột sau, tức là mất chức năng hệ thống chống căng. Do vậy, phải phục hồi hệ thống này bằng cách kết hợp xương ép cột sau.