Diễn Biến Phục Hồi Thần Kinh Chi Trên Ở Lần Khám Cuối Cùng.

(81%), tỷ lệ phục hồi vận động 26/30 (86%); trong đó, phục hồi hoàn toàn 11/30 (36,6%), phục hồi 1 phần 15/30 (50%).

Như vậy, tỷ lệ phục hồi thần kinh trong lô phẫu thuậtBohlman cải tiến là 89%, cao hơn một chút so với tỷ lệ phục hồi thần kinh trong lô phẫu thuật Bohlman. Và tỷ lệ phục hồi thần kinh hoàn toàn trong lô phẫu thuật Bohlman cải tiến là 51,3% cao hơn tỷ lệ phục hồi thần kinh hoàn toàn trong lô phẫu thuật Bohlman.

So với nghiên cứu của Craig A. Beyer [53], tác giả điều trị bảo tồn và phẫu thuật buộc chỉ thép mỏm gai 34 BN bị gãy trật 1 mỏm khớp gây liệt rễ 23 BN, liệt tủy 1 phần có 3 BN, không tổn thương thần kinh 8 BN. Kết quả phục hồi hoàn toàn 20 BN chiếm (86,95%), phục hồi 1 phần 3 BN (13,05%), không phục hồi 3 BN (13,05%). Như vậy, có 26 BN tổn thương thần kinh, sự phục hồi thần kinh rất cao từ 23/26 BN chiếm tỷ lệ 88,46%.

Tác giả Trương Thiết Dũng (2005), nghiên cứu 86 BN bị gãy CSC thấp, trong đó có 68 BN được mổ lối sau, tỷ lệ phục hồi thần kinh ở các độ khác nhau 51,9%. 18 BN được mổ lối trước với tỷ lệ phục hồi thần kinh 27,2% [6].

Trong báo cáo “Điều trị gãy và gãy trật cột sống cổ kín do chấn thương trong 10 năm tại bệnh viện Bình Dân” [17], tác giả V.V. Thành có 19 trường hợp phẫu thuật trật và gãy trật CSC thấp có liệt (trên 72 BN bị chấn thương CSC), kết quả phục hồi thần kinh 18/19 (94,7%), trong đó phục hồi hoàn toàn 2/19 BN chiếm tỷ lệ (10,52%), phục hồi 1 phần 16/19 (84,21%), không phục hồi 1/19 (5,26%). Đối với cơ vòng có 12/19 (63,15%) phục hồi hoàn toàn, 6/19 (31,57%) phục hồi 1 phần (tiểu khó, tiểu tự động), và 1/19 (5,26%) không phục hồi, trong đó có 1 BN chỉ liệt chi trên kèm liệt bàng quang. Chúng tôi không có ca nào như thế.

Như vậy, so với kết quả của các tác giả thì sự phục hồi thần kinh trong lô nghiên cứu của chúng tôi cũng đáng khích lệ.

4.9.1. Diễn biến phục hồi thần kinh chi trên

Cách phân loại tổn thương thần kinh như trên cho ta cái nhìn tổng quát nhưng không cho biết chi tiết cụ thể như trong phân loại Frankel. Thí dụ: trong nhóm liệt 1 phần tứ chi, ta không thể biết được tay, chân liệt ở mức độ nào, và khi chúng phục hồi 1 phần ta cũng không biết sự phục hồi đó có hữu dụng hay không. Thế nên, ngày nay nhiều tác giả trên thế giới thích dùng bảng phân loại Frankel hay ASIA để đánh giá tình trạng thần kinh.

Như đã nói ở phần kết quả (mục 3.3.3.2), tổn thương và sự phục hồi thần kinh ở tay và chân là không đồng đều. Do vậy, trong nghiên cứu này khảo sát sự phục hồi thần kinh ở tay và chân riêng.

- Bảng 3.13 (chương III) cho thấy, khoảng 10 ngày sau mổ tỷ lệ phục hồi thần kinh ở tay chỉ mới bắt đầu, với tỷ lệ phục hồi 48% (12/25), trong đó, phục hồi hoàn toàn 28% (7/25); phục hồi 1 phần chiếm 20% (5/25); Tỷ lệ chưa phục hồi còn khá nhiều chiếm 48% (12/25).

- Bảng 3.14 (chương III) cho thấy vào thời gian 3 - 6 tháng sau mổ, sự phục hồi thần kinh ở tay khá hơn nhiều 80% (20/25), trong đó phục hồi hoàn toàn tăng lên 48% (12/25); phục hồi 1 phần 32% (8/25). Số bệnh nhân chưa phục hồi giảm xuống còn 20% (5/25).

Thời điểm khám lần cuối có thể là 9 tháng, 1 năm hay lâu hơn (bảng 3.15), với thời gian theo dõi trung bình là 2 năm 10 tháng. Ở bảng 3.17, các ô đỏcho thấy số bệnh nhân phục hồi thần kinh ở chi trên là 21/25, chiếm 84%, không phục hồi 4/25 chiếm 16%. Cột E: số bệnh nhân phục hồi hoàn toàn tăng thêm 13/25 (52%). Cột B, C, D (ô đỏ): số bệnh nhân phục hồi 1 phần giảm xuống còn 8/25 (32%). Vì vậy, làm số bệnh nhân không phục hồi giảm xuống còn 4/25 (16%) tại ô vàng.

Một BN liệt nặng hơn sau mổ (số 55), ở thời điểm 6 tháng tình trạng thần kinh đã phục hồi trở lại Fr. D, sức cơ 4/5 (trước mổ, chi trên liệt 1 phần Fr. D; sau mổ, liệt nặng hơn Fr.C; ba tháng sau phục hồi Fr.D. Như vậy, so với trước mổ xem như không phục hồi).

Mặc dù tỷ lệ phục hồi thần kinh khá cao (84%), nhưng phải xét xem sự phục hồi đó có hữu dụng không. Theo phân loại Frankel, sức cơ ≥ 4 được xếp Fr.D hoặc E, ở 2 loại Frankel này bệnh nhân tự sinh hoạt, làm việc không cần trợ giúp, tức là sự phục hồi hữu dụng.

- Bảng 3.15 cho thấy ở lần khám cuối cùng, số BN tăng dần từ trái sang phải tại ô đỏ tập trung ở cột Frankel D và E, đây là điều tốt. Như vậy, sự phục hồi hữu dụng ở chi trên chiếm 84% (21/25). Sự khác biệt về tình trạng thần kinh ở tay 10 ngày sau mổ và ở lần khám cuối cùng có ý nghĩa thống kê với χ2 (12) = 58,80; P < 0,01.

PHỤC HỒI TK. CHI TRÊN

Trước mổ

Sau mổ

Biểu đồ 4.21: Diễn biến phục hồi thần kinh chi trên ở lần khám cuối cùng.

Hay nhìn vào biểu đồ 4.21, ta thấy rõ hơn về số lượng BN phục hồi chi trên ở lần khám cuối cùng so với trước khi mổ. Phục hồi thần kinh hiệu quả lên đến 21/25 BN, chiếm 84% (cột D và E). Còn lại 4 BN không phục hồi hoặc phục hồi không hiệu quả thần kinh.

4.9.2. Diễn biến phục hồi thần kinh chi dưới

- Cũng như ở chi trên, bảng 3.16 (chương III) cho thấy sự phục hồi thần kinh ở chi dưới vào những ngày sau mổ cũng chưa đáng kể. Tỷ lệ chưa phục hồi khá nhiều

60% (15/25). Tỷ lệ phục hồi 36% (9/25), trong đó, phục hồi 1 phần cũng còn ít 20% (5/25); phục hồi hoàn toàn 16% (4/25).

- Bảng 3.17 (chương III) cho thấy tình trạng thần kinh chi dưới vào thời điểm 3 - 6 tháng sau mổ có sự phục hồi đáng kể 84% (21/25): phục hồi hoàn toàn 36% (9/25); phục hồi 1 phần 48% (12/25); chưa phục hồi 16% (4/25). BN số 93 đã phục hồi hoàn toàn chi dưới.

Lần khám cuối cùng (Bảng 3,18) cho thấy tỷ lệ phục hồi thần kinh 88% (22/25); trong đó, tỷ lệ phục hồi hoàn toàn 36% (9/25), tỷ lệ phục hồi 1 phần 52% (13/25), tỷ lệ không phục hồi còn 12% (3/25). Bảng 3.18 cho thấy sự khác biệt về tình trạng thần kinh ở chân sau mổ và ở lần khám cuối cùng có ý nghĩa thống kê với χ2 (12) = 50,67; P < 0,01.

Nhìn chung, tổn thương thần kinh nặng ở chân nhiều hơn tay (Chân: Fr. A+B: 60% (15/25 BN) - So với ở tay: 28% (7/25 BN)).

Tỷ lệ phục hồi thần kinh hữu dụng (Frankel D + E) ở chi dưới không bằng chi trên (Chân: 52% (13/25 BN) - So với tay: D+E: 84% (21/25 BN)).

Tỷ lệ phục hồi thần kinh ở chi dưới có khác so với ở chi trên, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với χ2 (16) = 65,12; P < 0,01.

PHỤC HỒI TK. CHI DƯỚI

Trước mổ

Sau mổ

Biểu đồ 4.22: Diễn biến phục hồi thần kinh chi dưới ở lần khám cuối cùng.

Ở lần khám cuối (Biểu đồ 4.22), số lượng BN phục hồi hiệu quả lên đến 13/25 BN (cột D và E). Còn lại 12 BN không phục hồi hoặc phục hồi không hữu dụng. Sự phục hồi thần kinh hữu dụng là 52%. Đây là con số rất có ý nghĩa.

- So với kết quả phục hồi thần kinh ở chi dưới vào thời điểm 6 tháng là 84% thì kết quả phục hồi ở lần khám cuối cùng có khá hơn 88%. Ở tay, vào thời điểm 6 tháng là 80% thì kết quả phục hồi ở lần khám cuối cùng có khá hơn là 84%. Sự phục hồi thần kinh ở thời điểm 6 tháng và sau 6 tháng khác nhau ở cả chi trên lẫn chi dưới đều tăng thêm 4% . Như vậy, sau 6 tháng, thần kinh vẫn tiếp tục phục hồi.

Kết quả này phù hợp với kết quả của nghiên cứu 51 BN bị gãy trật CSC thấp, được theo dõi 10 năm của Renn [99]. Tuy nhiên, nhiều tác giả khác cho rằng sự phục hồi thần kinh sẽ chấm dứt sau 6 tháng [38].

- So kết quả phục hồi thần kinh ở chi trên và chi dưới sau 6 tháng, tức ở lần khám cuối cùng, cho thấy tỷ lệ phục hồi thần kinh ở chi dưới (88%) cao hơn ở chi trên (84%). Nhưng tỷ lệ phục hồi thần kinh hữu dụng của chi dưới (biểu đồ 4.23; cột D,E) là 13/25 (52%) thấp hơn tỷ lệ phục hồi thần kinh ở chi trên (biểu đồ 4.22; cột D,E) là 21/25 (84%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0,015.

- Đối với chấn thương tủy cổ, việc khảo sát chi tiết sự phục hồi thần kinh ở chi trên và chi dưới riêng biệt giúp đánh giá chính xác hơn.

4.9.3. Diễn biến phục hồi rễ thần kinh

Bảng 4.32: Diễn biến phục hồi rễ thần kinh = 91,6%

FRANKEL

Phục hồi rễ TK ở lần khám cuối cùng
A	B	C	D	E
Trước Mổ	A : 0
	B : 2		1		1
	C : 4					4
	D : 6					6
	E : 0
T/C	12 BN		1		1	10

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 201 trang tài liệu này.

- Bảng 4.32 cho thấy diễn biến phục hồi rễ thần kinh hữu dụng ở lần khám cuối cùng 91,6% (11/12 BN), gồm:

2 trường hợp tổn thương rễ thần kinh mức độ Frankel B, hơn 6 tháng sau mổ có 1 BN không phục hồi; 1 BN phục hồi hiệu quả. Còn 10 trường hợp khác đều phục hồi hoàn toàn chiếm 83,3%.

Nhìn chung, tỷ lệ phục hồi của nhóm tổn thương rễ thần kinh là 91,6% (11/12). Trong đó, phục hồi hoàn toàn 83,3% (10/12). Tỷ lệ phục hồi một phần 8,3% (1/12). Tỷ lệ không phục hồi 8,3% (1/19). Sự phục hồi tổn thương rễ so với trước mổ có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với χ2 (4) = 14,19; P < 0,007.

Nhìn chung, tỷ lệ phục hồi của rễ (91,6%) tốt hơn tỷ lệ phục hồi của tủy (88%).

Để dễ hình dung khi so sánh sự phục hồi thần kinh, các tác giả cũng ưa dùng độ Frankel để đánh giá. Với ý nghĩa đó, sự phục hồi thần kinh tính theo từng độ Frankel trong nghiên cứu của chúng tôi được trình bày trong bảng 4.33 sau đây:

Bảng 4.33: Mức độ phục hồi thần kinh theo độ Frankel

THẦN

KINH

KHÔNG P.H 13% (8/62)			P.H 1 ĐỘ Fr 43,5% (27/62)			P.H ≥ 2 ĐỘ Fr. 43,5% (27/62)
FRANKEL	TAY (n=25)	CHÂN (25)	RỄ (12)	TAY (25)	CHÂN (25)	RỄ (12)	TAY (25)	CHÂN (25)	RỄ (12)
A	2	3			1		1	8
B	1		1	1	1		2	2	1
C				4	1		5	4	4
D	1*			8	5	6
TỔNG CỘNG	4 16%	3 12%	1 8%	13 52%	8 32%	6 50%	8 32%	14 56%	5 42%

1* BN nặng thêm, nhưng 6 tháng sau phục hồi như cũ Fr.D

Bảng 4.33 cho thấy kết quả khảo sát sự phục hồi thần kinh ở tay và chân, tủy và rễ: 25+25+12 = 62 trường hợp (không phải 62 bệnh nhân).

Phục hồi 1 độ Frankel là 43,5% (13+8+6/62): gồm ở tay là 52%, ở chân là 32% , đối với phục hồi tổn thương rễ là 50%.

Phục hồi ≥ 2 độ Frankel là 43,5% (27/62): gồm ở tay là 32%, ở chân là 56%, đối với phục hồi tổn thương rễ là 42%.

Không phục hồi 13% (8/62): gồm ở tay là 16%, ở chân là 3%, đối với phục hồi tổn thương rễ là 8%.

Để so sánh với các tác giả khác, Anderson A.P [28] báo cáo 30 trường hợp trật CSC thấp có liệt, do cơ chế cúi – căng, điều trị bằng nẹp – vít khối bên với kết quả : 7 trường hợp phục hồi ≥ 2độ Frankel (23,33%) ; 11 trường hợp phục hồi 1 độ Frankel (36,66%) ; 12 trường hợp Frankel A không phục hồi (40%).

Mc. Afee P.C (1989-1995) nghiên cứu 100 trường hợp bệnh lý và chấn thương CSC thấp được phẫu thuật 2 lối (lối trước giải ép, lối sau kết hợp xương chỉ thép mỏm gai) thu được kết quả như sau: trong số 75 BN bị liệt có 51/75 BN phục hồi 1 độ Frankel chiếm tỷ lệ (68%), 6/75 BN phục hồi 2 độ Fr. chiếm tỷ lệ (8%) [86], [85].

T.T. Dũng [6] với 52 trường hợp gãy CSC thấp mổ lối sau, trong đó có 5 trường hợp không liệt, còn lại 47 trường hợp có liệt. Sự phục hồi ở lần khám cuối cùng gồm: 20 trường hợp không phục hồi chiếm tỷ lệ 42,55%; phục hồi 1 độ Frankel 21 trường hợp chiếm tỷ lệ 40,4%; phục hồi ≥ 2 độ Frankel 6 trường hợp chiếm tỷ lệ 11,5%. Cũng trong nghiên cứu này, tác giả mổ lối trước cho 11 BN, trong đó có 2 BN không tổn thương thần kinh. Kết quả không phục hồi thần kinh 6/9 BN; phục hồi 1 độ Frankel 3/9 BN; phục hồi 2 độ Frankel 0 BN.

So với 3 nghiên cứu trên, nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tốt hơn. NHẬN XÉT

Với 66 bệnh nhân trật và gãy trật CSC thấp được phẫu thuật bằng phẫu thuật Bohlman cải tiến, có thời gian theo dõi trung bình là 30 tháng, bảng 4.33 cho thấy có 29 BN không liệt (Frankel E) thì sau mổ vẫn không liệt. Điều này nói lên phần nào về sự an toàn của phương pháp mổ.

Trong lô nghiên cứu áp dụng phẫu thuật Bohlman cải tiến để điều trị chấn thương CSC thấp có 37 BN tổn thương thần kinh (tủy và rễ), tỷ lệ phục hồi thần kinh là 89% (33/37 BN). So với áp dụng phẫu thuật Bohlman trong điều trị chấn thương CSC thấp có 30 BN tổn thương thần kinh, kết quả phục hồi 86% (26/30). Tuy nhiên, nếu so sánh tỷ lệ phục hồi hoàn toàn thì khác. Kết quả phục hồi thần kinh hoàn toàn của phẫu thuật Bohlman cải tiến là 51% (19/37), trong khi tỷ lệ phục hồi thần kinh hoàn toàn của phẫu thuật Bohlman là 36,6% (11/30). Sự khác biệt này có không ý nghĩa tống kê (P = 0,25).

So với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác thì sự phục hồi thần kinh của phẫu thuật Bohlman cải tiến cũng không thua kém gì.

Các nhóm tổn thương tủy và rễ khác nhau, tay và chân liệt ở mức độ khác nhau. Thí dụ BN liệt tay nặng và liệt chân nhẹ hoặc ngược lại, đó là trường hợp liệt không đồng đều nên không thể xếp vào một loại Frankel nào phù hợp nếu không phân tổn thương tay riêng chân. Sự phục hồi thần kinh cũng tương tự. Do đó, 25 BN liệt tủy được chia ra thành 25 trường hợp liệt tay và 25 trường hợp liệt chân.

Kết quả khảo sát: chân liệt nặng hơn tay (liệt hoàn toàn ở chân: 12 trường hợp, so với ở tay: 3 trường hợp), nhưng phụ hồi thì chân tốt hơn tay (88% so với 84%). Trong khi đó, rễ thần kinh lại có tỷ lệ phục tốt nhất 91,6%.

Để đánh giá tình trạng thần kinh, các tác giả thường dùng phân loại của Frankel hay ASIA. Kiểu phân loại này đơn giản, dễ đánh giá mức độ tổn thương, dễ theo dõi, dễ thống kê so sánh. Khuyết điểm là không cho biết các triệu chứng của từng người bệnh và bỏ qua tình trạng liệt cơ vòng. Để xác thực với lâm sàng, hình dung được tổn thương toàn diện trên từng BN, Bradford cố gắng thêm liệt cơ vòng vào nhóm D của bảng phân loại Frankel, nên nhóm D chia ra làm D1, D2, D3. Cụ thể D1: sức cơ 3/5 và bí tiểu; D2: sức cơ 3 - 4/5 và khó tiểu; D3: sức cơ 4/5 và tiểu bình thường [45]. Phân loại của Bradford bổ khuyết được 1 phần cho phân loại Frankel, nhưng vẫn chưa hoàn hảo, vì nếu sức cơ 3/5 mà không bí tiểu, hoặc sức cơ 4/5 mà bí tiểu thì không xếp loại được (chúng tôi có 4 BN thuộc loại này, gồm các BN số 9, 11, 25, 62).