Diễn Biến Góc Gù Của Phẫu Thuật Lối Trước Và Nẹp Vít Khối Bên Lối Sau

sau mổ là 0,3mm và ở lần tái khám cuối cùng là 0,4mm. Kết quả so sánh không có sự khác biệt nhiều, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy lần lượt là (P = 0, 5) và (P = 0,3). Kết quả này nói lên tính ổn định và sự chống di lệch thứ phát rất tốt của phương pháp điều trị.

Bảng 4.27: Diễn biến mức độ di lệch trung bình

Trước mổ	Ngay sau mổ	3-6 tháng sau mổ	Lần khám cuối
Độ di lệch (mm)	5,0	0,3	0,3	0,4
Độ lệch chuẩn	σ = 2,0	σ = 1,4	σ = 0,9	σ = 1,4
p	p < 0,01	p > 0,05	p = 0,5	p = 0,3

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 201 trang tài liệu này.

Trước mổ

Ngay sau mổ

Sau mổ 3 tháng Lần tái khám cuối

Biểu đồ 4.19: Diễn biến độ di lệch theo thời gian (mm)

Dùng phép kiểm T-test so sánh từng cặp giá trị, chúng tôi nhận thấy độ di lệch trước mổ và độ di lệch tại các thời điểm sau mổ khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,01); trong khi đó, độ di lệch tại từng cặp thời điểm sau mổ khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05): ngay sau mổ - sau mổ 3 tháng có p = 0,5; sau mổ 3 - 6 tháng – lần tái khám cuối cùng có p = 0,3 (Biểu đồ 4.19).

Tác giả Trương Thiết Dũng [6] nghiên cứu 18 BN nẹp - vít lối trước và 68 BN nẹp – vít lối sau, ghi nhận độ di lệch trước sau bằng phần trăm số đo chiều trước sau của thân đốt, và không cho số đo trung bình ở mỗi kỳ tái khám.

Bảng 4.28: Độ di lệch trước và sau mổ (T.T. Dũng)

Độ di lệch trước - sau

Nhỏ nhất	Lớn nhất
Trước mổ	14,2%	100% (1 thân đốt)
Sau mổ	0%	6% (0,96mm)

Với chiều trước sau trung bình của các đốt sống cổ thấp từ 15 – 17 mm tương đương 100%, ta có thể đoán được 6% ≈ 0,96mm (Bảng 4.28).

Omar [92] với 52 trường hợp buộc chỉ thép mỏm gai để điều trị chấn thương cúi báo cáo kết quả không có trường hợp nào bị di lệch thứ phát.

So sánh kết quả nắn chỉnh và khả năng duy trì nắn chỉnh với các tác giả khác cho thấy phẫu thuật Bohlman cải tiến cung cấp sự vững chắc không thua kém các phương pháp kết hợp xương khác [12].

4.8. PHỤC HỒI GÓC GÙ TRUNG BÌNH

Góc gù tạo ra bởi véc-tơ cúi làm ép cột trước đồng thời căng giãn cột sau, hậu quả là đứt D/C phía sau gây di lệch gập góc mở ra sau. Góc gù càng lớn thì di lệch càng nhiều, nghĩa là tổn thương các cấu trúc giữ vững cột sống càng nặng. Góc gù được dùng để đánh giá sự mất vững. Theo White, lớn hơn 110 là mất vững. Do đó, sự điều trị luôn nhắm vào, làm sao để giảm góc gù và đưa nó về gần với bình thường. Điều này nói lên tính hiệu quả của phương pháp mổ.

Trong lô nghiên cứu chúng tôi, góc gù trung bình trước mổ là 14,70, độ lệch

chuẩn σ = 7,3. Sau mổ, góc gù trung bình còn -1,60. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Để tạo độ ưỡn ở đoạn CSC thấp, góc gù tự nhiên của mỗi tầng vận động phải “âm”. Góc gù sau mổ trong nghiên cứu là -1,60. Như vậy, chúng tôi nắn trả góc gù về trị số bình thường tức là tái tạo độ ưỡn CSC thấp. Khảo sát ở thời

điểm 3 – 6 tháng và lần khám cuối cùng, góc gù trung bình có khuynh hướng tăng lên chút ít, từ -1,60 tăng lên -0,90 rồi -0,50. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p

< 0,01 và P = 0,02) như đã trình bày trong bảng 4.29. Sự tăng độ gù là do nhiều nguyên nhân, trước tiên là sự thoái hóa mất nước xẹp dần đĩa đệm bị tổn thương do chất lượng xương chịu lực tại chỗ và cuối cùng do dụng cụ kết hợp xương. Tuy nhiên, góc gù được đo ở lần tái khám cuối cùng vẫn là góc “âm”, do đó, không làm mất đường cong sinh lý CSC và không ảnh hưởng đến sự chịu lực của cột sống, không ảnh hưởng nhiều đến tủy sống (như đã bàn ở mục 4.5: Khảo sát mối tương quan giữa các yếu tố ảnh hưởng đến ống sống với tổn thương thần kinh).

Bảng 4.29: Số đo trung bình diễn biến góc gù (độ)

Trước mổ	Ngay sau mổ	Sau mổ 3 - 6 tháng	Khám lần cuối
Góc gù	14,70	-1,60	-0,90	-0,50
Độ lệch chuẩn	(σ = 7,3)	(σ = 4,6)	(σ = 4,5)	(σ = 4,1)
p	p < 0,01	p < 0,01	p < 0,01	p = 0,02

-2

Trước mổ

Ngay sau mổ

Sau mổ 3 tháng Lần tái khám cuối

-4

Biểu đồ 4.20: Diễn biến góc gù theo thời gian (độ)

Dùng phép kiểm T-test so sánh từng cặp giá trị, chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt giữa độ gù tại từng cặp thời điểm: trước mổ - ngay sau mổ (p < 0,01);

ngay sau mổ - sau mổ 3 - 6 tháng (p < 0,01); sau mổ 3 - 6 tháng – lần tái khám cuối cùng (p = 0,02) và sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (Biểu đồ 4.20).

Vấn đề góc gù ít được quan tâm nên ít có tài liệu báo cáo về vấn đề này, bởi vì góc gù ít gây ảnh hưởng đến thần kinh, trừ phi góc gù lớn. Tuy nhiên, góc gù ảnh hưởng trực tiếp đến đường cong sinh lý, từ đó làm giảm khả năng chịu lực của CSC thấp. Tác giả T.T.Dũng với một nghiên cứu 86 bệnh nhân gãy cột sống cổ thấp, điều trị bằng nẹp vít lối trước 18 BN và nẹp vít khối bên lối sau 68 BN, với kết quả:

Bảng 4.30: Diễn biến góc gù của phẫu thuật lối trước và nẹp vít khối bên lối sau Nguồn: Trương Thiết Dũng [6], góc gù sau mổ “dương”

Góc gù trung

bình

Trước mổ

Sau mổ

Sau mổ 6 tháng

Sau mổ 12

tháng

Độ

15,1

0,2

1,5

5,8

Bảng 4.30 thấy sau mổ, góc gù vẫn còn “dương”, tức là cột sống gù. Như vậy, so với nghiên cứu của T.T.Dũng, kết quả nắn chỉnh góc gù và khả năng duy trì sự nắn chỉnh trong lô nghiên cứu của chúng tôi tốt hơn. Bởi vì néo ép chỉ thép mỏm gai tạo lực ép phía sau mạnh nên góc gù được nắn hiệu quả và tái tạo đường cong sinh lý CSC thấp tốt [12].

4.9. PHỤC HỒI THẦN KINH

Như trên đã nói, sự phục hồi thần kinh là mong muốn của cả bệnh nhân lẫn thầy thuốc. Nó cũng là thước đo để đánh giá kết quả của phương pháp điều trị. Tuy nhiên, phục hồi thần kinh bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: từ tổn thương thần kinh nguyên phát hay thứ phát, cách sơ cứu vận chuyển cấp cứu, đến cả thời gian vào viện sớm hay trễ…Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, thời gian vào viện sớm chỉ chiếm 12%. Tỷ lệ này quá khiêm tốn có thể có ảnh hưởng đến kết quả phục hồi thần kinh.

Trong nghiên cứu điều trị 229 bệnh nhân gãy và trật CSC thấp, Bohlman [41] thấy có đến 167 bệnh nhân (chiếm 73%) bị tổn thương thần kinh. Branch Charles L (1989) [46] báo cáo 99 bệnh nhân bị gãy CSC thấp, trong đó 63 bệnh nhân (63,63%) bị tổn thương thần kinh. Võ Văn Thành trong báo cáo “Điều trị gãy và gãy trật cột sống cổ kín (cổ cao + cổ thấp) do chấn thương trong 10 năm tại bệnh viện Bình Dân” có 72 trường hợp, trong đó liệt chiếm 72,22%. Nhưng nếu chỉ tính các trường hợp gãy cúi CSC thấp thì tỷ lệ liệt là 76,6% (36/47 BN). Nghiên cứu của chúng tôi có 56% (37/66 BN) bị tổn thương thần kinh. Như vậy, tổn thương thần kinh luôn có suất độ cao trong gãy và gãy trật CSC. Việc phục hồi thần kinh vừa là mong muốn của mọi người, vừa là mục tiêu của điều trị, lại vừa để đánh giá kết quả điều trị. Dẫu biết rằng tổn thương thần kinh nguyên phát là không thể đảo ngược, nhưng điều trị tốt sẽ giúp hạn chế hoặc cải thiện được tổn thương thần kinh thứ phát, tránh được các biến chứng và tiết kiệm tài chánh cho bệnh nhân.

Hiện nay, vấn đề điều trị tổn thương thần kinh nói chung, trong đó có tổn thương tủy sống bằng tế bào gốc đang mở ra những triển vọng rất tươi sáng cho bệnh nhân bị liệt trong thời gian tới.

Bảng 4.31: Phục hồi thần kinh theo nhóm n = 66

Tình trạng thần kinh

n = 66	Phục hồi vận động chi			Phục hồi cơ vòng
n = 66	P.H 1 phần	P.H hoàn toàn	Không P.H	Liệt cơ vòng	P.H 1 phần	P.H hoàn toàn	Không P.H
Tổn thương Tủy	25 38%	13 52%	9 36%	3 12%	21	6 28,5%	14 67%	1 4,5%
1. Liệt hoàn toàn 4 chi, bí tiểu	3	1 33%		2 66%	3	1 33%	1 33%	1 33%
2. Liệt 1 phần chi trên, hoàn toàn chi dưới, bí tiểu	9	8 89%	1 11%	0	9	5 56%	4 44%	0
3. Liệt 1 phần 4 chi, bí tiểu	4	1 25%	3 75%		4		4 100%
4. Liệt 1 phần 4 chi, khó tiểu	1		1		1		1
5. Liệt 1 phần 4 chi, tiểu tốt	2		2
6. H/C Brown Séquard	1		1		0
7. H/C tủy trung tâm	5	3 60%	1 20%	1* 20%	4		4 100%
Tổn thương rễ	12 18%	1	10	1	0	0	0	0
Tổn thương TK (tủy + rễ)	37 56%	14 38%	19 51%	4 11%	21	6	14	1
Không tổn thương TK	29 44%	Sau mổ vẫn không liệt

Với 66 BN được phẫu thuật Bohlman cải tiến (Bảng 4.31) gồm: Không tổn thương thần kinh: 29 BN chiếm 44%. Tổn thương thần kinh: 37 BN chiếm 56%, trong đó, 25 BN tổn thương tủy sống và 12 BN tổn thương rễ, tất cả được theo dõi với thời gian trung bình là 30 tháng, kết quả:

Nhóm không liệt có 29 BN thì sau mổ vẫn không liệt chiếm 100%. Với kết quả này phần nào nói lên tính an toàn của phương pháp mổ.

Nhóm có liệt 37 BN (56%) gồm tổn thương tủy 25 BN (67,5%), tổn thương rễ 12 BN (32,5%). Như vậy: chấn thương CSC thấp đa số gây tổn thương thần kinh, và tổn thương tủy nhiều hơn gấp đôi tổn thương rễ.

 Nhóm liệt tủy hoàn toàn, bí tiểu có 3 BN, không phục hồi vận động 2 BN (66,6%), phục hồi 1 phần 1 BN (33,3%). Không phục hồi cơ vòng (còn bí tiểu) 1 BN (33,3%), phục hồi cơ vòng hoàn toàn (tiểu tự chủ) 1 BN (33,3%), phục hồi cơ vòng 1 phần (tiểu tự động) 1 BN (33,3%). Như vậy, sự phục hồi vận động và cơ vòng ở nhóm này là kém, vì chỉ có phục hồi 1 phần mà sự phục hồi 1 phần ở nhóm Fr. A là phục hồi không hiệu quả.

 Nhóm liệt tủy 1 phần có 22 BN, gồm từ nhóm số 2, 3, 4, 5, 6, 7 (Bảng 4.34) như sau:

-Nhóm 2: liệt 1 phần chi trên, hoàn toàn chi dưới, bí tiểu có 9 BN, trong đó, 1 BN phục hồi hoàn toàn; phục hồi 1 phần 78% (8/9 BN); không phục hồi 11% (1 BN); còn bí tiểu 11% (1 BN). Tiểu tự động 33% (3 BN); tiểu bình thường 44% (4 BN).

-Nhóm 3: liệt 1 phần tứ chi bí tiểu có 4 BN: phục hồi tốt hơn nhóm 2 nhiều, tỷ lệ phục hồi hoàn toàn 75% (3 BN), phục hồi 1 phần 25% (1 BN), không có BN nào không phục hồi.

-Nhóm 4: liệt 1 phần 4 chi, khó tiểu có 1 BN: phục hồi tốt.

-Nhóm 5: liệt 1 phần tứ chi, tiểu bình thường có 2 BN: phục hồi tốt.

-Nhóm 6 có 1 BN: H/C Brown Séquard phục hồi tốt.

-Nhóm 7 có 5 BN: H/C tủy trung tâm có tần suất cao hơn H/C Brown Séquard, tỷ lệ phục hồi thần kinh lại kém hơn. Phục hồi hoàn toàn 20% (1 BN); phục hồi 1 phần 20% (3 BN); không phục hồi 20% (1* đó là 1 BN nặng thêm sau mổ), BN số thứ tự 55, Trương V.Th, 70 tuổi, gãy trật 2 mỏm khớp C4-C5, bị hội chứng tủy trung tâm, sau mổ liệt nặng thêm (trường hợp này sẽ bàn ở bệnh án minh họa số 4). Các BN liệt cơ vòng đều phục hồi hoàn toàn.

 Nhóm liệt rễ có 12 BN, phục hồi hoàn toàn 83,3% (10/12 BN), phục hồi 1 phần 8,3% (1 BN), không phục hồi 8,3% (1 BN).

Như vậy, mẫu nghiên cứu gồm 66 bệnh nhân. Tỷ lệ phục hồi rễ là 91,6% (11/12), cao hơn tỷ lệ phục hồi của liệt tủy sống 86,5%. Rễ phục hồi tốt hơn tủy.

Để thấy mức độ nặng – nhẹ và khả năng phục hồi thần kinh theo cách phân loại dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, chúng tôi khảo sát sự phục hồi thần kinh hoàn toàn của từng nhóm theo thứ tự phục hồi:

1. Liệt 1 phần 4 chi, tiểu bình thường: 100% phục hồi TK hoàn toàn.

2. Liệt 1 phần 4 chi, khó tiểu: 100% phục hồi TK hoàn toàn.

3. H/C Brown Séquard: 100% phục hồi TK hoàn toàn.

4. Tổn thương rễ: 83,3% phục hồi TK hoàn toàn.

5. Liệt 1 phần 4 chi, bí tiểu: 75% phục hồi TK hoàn toàn.

6. H/C tủy trung tâm: 20% phục hồi TK hoàn toàn.

7. Liệt 1 phần chi trên, hoàn toàn chi dưới, bí tiểu: 11% phục hồi hoàn toàn.

8. Liệt hoàn toàn 4 chi và bí tiểu: 0% phục hồi TK hoàn toàn.

Như vậy, liệt hoàn toàn tứ chi và bí tiểu là bệnh cảnh nặng nhất, không hy vọng phục hồi có hiệu quả. Trái lại, liệt 1 phần thì có nhiều cơ may phục hồi. Tuy nhiên, số liệu phục hồi thần kinh của từng nhóm còn ít nên sự đánh giá trên mang tính tương đối. Cần nghiên cứu thêm với số liệu lớn hơn.

Nhìn chung, có 37/66 BN bị tổn thương thần kinh (tủy và rễ) chiếm tỷ lệ (56%): không phục hồi vận động 4/37 (11%); phục hồi vận động 33/37 (89%). Trong đó, phục hồi hoàn toàn 19/37 (51,3%), phục hồi vận động 1 phần 13/37 BN (35%). Đối với cơ vòng tổn thương chỉ có 21/66 BN (32%), sự phục hồi bàng quang rất tốt. Phục hồi 1 phần (còn rối loạn tiểu) 6/21 BN (28,5%), phục hồi hoàn toàn 14/21 BN (66,6%), không phục hồi 1/21 BN (5%).

So sánh với nghiên cứu của V.V.Sĩ (2000) [13], tác giả điều trị phẫu thuật cho 38 BN bị trật và gãy trật CSC C3-C7 bằng phẫu thuật Bohlman với kết quả: tử vong 1 BN, 37 BN được theo dõi trung bình 16 tháng. Tổn thương thần kinh 30/37