Sự Phù Hợp Giữa Chỉ Số Dẫn Truyền Thần Kinh, Điện Cơ Đồ Và Hình Ảnh

4.2. Sự phù hợp giữa chỉ số dẫn truyền thần kinh, điện cơ đồ và hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng.

Thoái hóa đĩa đệm thường là giai đoạn khởi đầu của thoát vị đĩa đệm. Vì thế, phát hiện thoát vị đĩa đệm sớm chính là ở giai đoạn này để có biện pháp dự phòng và điều trị hiệu quả. Thực tế, ở giai đoạn này đa số thường không có biểu hiện triệu chứng và thói quen không khám bệnh định kỳ, nên việc chẩn đoán và dự phòng thoát vị đĩa đệm CSTLC là rất khó khăn. Cộng hưởng từ là phương pháp tốt nhất đánh giá được hình ảnh tổn thương. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Thạch tại 3 địa điểm ở thành phố Hà Nội với cỡ mẫu 1200 bệnh nhân thấy tỷ lệ khám chuyên khoa và đi chụp phim CHT để phát hiện thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng rất thấp, ở huyện Sóc Sơn (0,72%) và quận Đống Đa (0,74%) [7]. Khi chụp CHT trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy: số tầng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng hay gặp ở nhóm đối tượng là 1 tầng (48,2%) và 2 tầng (38,9%); trong đó nhóm đối tượng 3 tầng có đến 12%. Phù hợp đa số các nghiên cứu: Trần Trung (58,2%) [89], Hồ Hữu Lương (77,1%) [14]. Vị trí thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng trên cộng hưởng từ trong nghiên cứu của chúng tôi hay gặp nhất là L4 – L5 (78,7%), sau đó L5 – S1 (55,6%), tiếp đến L3 – L4 (24,1%), tỷ lệ thấp nhất là L1 – L2 (1,9%). Tỷ lệ này phù hợp với nhiều nghiên cứu. Theo nghiên cứu của tác giả Hồ Hữu Lương TVĐĐ vị trí L4 – L5, L5 – S1 chiếm 52,5% và 19,7% [14]. Phan Việt Nga (2013) vị trí hay gặp thoát vị đĩa đệm là L4 – L5 (43,3%), L5 – S1 (18,3%) [8]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương (2013), thể thoát vị đĩa đệm ra sau là đa số (96,06%), vị trí thoát vị L4 – L5 nhiều nhất (32,2%), thoát vị đĩa đệm đa tầng chiếm tỷ lệ cao nhất (55,5%) [58]. Ngô Tiến Tuấn và Nguyễn Đức Thành (2015) nghiên cứu thấy vị trí thoát vị hay gặp là L4 – L5 chiếm tỷ lệ 62,5% [61]. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Thông có các tỷ lệ theo thứ tự L4 – L5: 64,7%, L5 – S1: 13,73% [61]. Theo nghiên cứu của tác giả Jonsson và Stromqvit, vị trí TVĐĐ

L4 – L5: 40,7%, L5 – S1: 53,3%, L3 – L4: 4,7%, L2 – L3: 1,3% [90]. Theo nghiên

cứu của Alexandros Tsarouhas vị trí L4 – L5 là 38,1%, vị trí L5 – S1 là 44,5% [27]. Tuy các kết quả nghiên cứu có khác nhau nhưng các tác giả đều chỉ ra rằng phần lớn TVĐĐ CSTL xảy ra ở hai đĩa đệm cuối là L4 – L5 và L5 – S1, đặc biệt là L4 – L5. Như vậy, có thể giải thích cho vị trí thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng trên CHT trong nghiên cứu của chúng tôi hay gặp ở L4 – L5 (78,7%), L5 – S1 (55,6%) là do tư thế thẳng đứng của con người, hai đĩa đệm này nằm ở vùng bản lề hoạt động chủ yếu của cột sống, thường xuyên phải chịu áp lực trọng tải cao nhất kể cả sự nén ép cân đối hoặc không cân đối, trong cả điều kiện nghỉ ngơi và hoạt động.

Đĩa đệm là tổ chức có quá trình thoái hóa sớm nhất so với tổ chức cơ xương khớp khác, quá trình thoái hóa kèm theo lão hóa tự nhiên làm nhân nhày mất nước, đứt rách các vòng sợi, mức độ thoái hóa tăng theo tuổi và sức chịu lực của cột sống khi làm việc hoặc sinh hoạt hàng ngày. Đĩa đệm hoạt động như một vật thể hấp thụ lực, khi tác động lên cột ống, đĩa đệm có 2 chức năng chính: phân tán lực nén, khả năng biến dạng cho phép đĩa đệm phân tán lực trên toàn bộ mặt khớp của thân sống chứ không tập trung trên vùng ngoại vi của thân sống. Cho phép sự di chuyển đa mặt phẳng giữa các thân sống kế tiếp nhau. Sự di chuyển này cùng với khả năng di chuyển của các diện khớp trên, dưới cho phép cột sống cổ có biên độ chuyển động lớn. Nhờ vào khả năng biến dạng đặc biệt của mình, đĩa đệm rất khó bị nén ép. Bất cứ lực nào tác động lên nó đều được phân tán đến vòng sợi và mặt khớp của thân sống. Hoạt động này chủ yếu dựa trên nguyên lý của sự tương quan giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực thể tích giữa môi trường bên trong và môi trường bên ngoài của đĩa đệm. Thể thoát vị trên hình ảnh cộng hưởng từ hay gặp trong nghiên cứu của chúng tôi là ra sau trung tâm (78,7%), vào lỗ ghép (88,9%), vị trí thoát vị lệch trái (20,3%) và lệch phải (12,1%). Về lý thuyết thể thoát vị đĩa đệm ra sau lệch bên thường

gặp hơn, lý do vì dây chằng dọc trước che phủ ở mặt trước đĩa đệm có cấu tạo gồm các sợi dọc xếp thành ba lớp rất chắc chắn và dày nhất ở đoạn cột sống thắt lưng nên TVĐĐ CSTLC ít xảy ra ở vị trí này [15], [91]. Trong khi đó dây chằng dọc sau chỉ gồm có hai lớp, lớp nông dính vào mặt sau thân của ba hay bốn đốt sống liên tiếp, lớp sâu căng giữa hai đốt sống liền kề. Khi tới đốt sống thắt lưng dây chằng dọc sau thu lại chỉ còn là một dải nhỏ ở giữa, không phủ kín hoàn toàn vòng sợi phía sau. Do đó, mà TVĐĐ CSTLC thường xảy ra ở vị trí yếu nhất – vị trí sau bên [92], [93]. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi với độ tuổi nhóm nghiên cứu là trung bình là 60,2 ± 13,7 tuổi (có 47,2% dưới 60 tuổi, 88% thuộc nhóm có nghề nghiệp là lao động chân tay) và tỷ lệ nữ cao hơn nam (chiếm 53,7%), trên hình ảnh cộng hưởng từ có tỷ lệ thoát vị vào lỗ ghép và ra sau trung tâm rất cao. Điều này có thể giải thích do nhóm nghiên cứu tại vùng chọn mẫu của chúng tôi đa phần là ở ngoại thành Hải Phòng – khu vực miền biển (lao động liên quan ngành nghề chài lưới,… ảnh hưởng chịu lực cột sống chủ yếu là động tác xoay, cúi và gập) và có tỷ lệ nữ giới tăng nhẹ so với nam giới nên đặc điểm tổn thương có khác với một số nghiên cứu của các tác giả. Như nghiên cứu của Nguyễn Văn Thạch thấy chỉ gặp thể thoát vị sau bên và ra sau trung tâm, trong đó thoát vị thể sau bên (80 – 94,1%) và thể ra sau trung tâm (5,9 – 20%) [7]. Ngoài ra, chúng tôi thấy có một số tổn thương kết hợp khác: 21,3% bệnh nhân giảm chiều cao thân đốt sống; 19,4% bệnh nhân có gai xương; 12% bệnh nhân giảm đường cong sinh lý; 10,2% bệnh nhân trượt thân đốt sống và có duy nhất 1 trường hợp phì đại dây chằng vàng. Trong đó, không có trường hợp nào có kén bao hoạt dịch khối khớp bên, hủy eo sống, vẹo cột sống thắt lưng, gù CSTL hay có nang bao rễ. Tỷ lệ này thấp hơn nhiều nghiên cứu của các tác giả như Trần Trung, Ngô Tiến Tuấn, Nguyễn Đình Khánh [72], [89].

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 224 trang tài liệu này.

Hẹp ống sống có nguyên nhân do hẹp ống sống bẩm sinh, hẹp ống sống mắc phải hoặc phối hợp. Biểu hiện lâm sàng điển hình của hẹp ống sống là đau vùng thắt lưng, đau và mỏi chân khiến bệnh nhân không thể đứng lâu hoặc đi bộ thậm chí một quãng đường ngắn. Những khó khăn đó khiến bệnh nhân khó có thể làm việc bình thường cũng như tham gia vào các hoạt động xã hội khác. Hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cùng biểu hiện tổn thương có thể một hoặc nhiều rễ thần kinh thắt lưng cùng, có thể bị một bên hoặc hai bên tuỳ vị trí tổn thương mà có các biểu hiện lâm sàng khác nhau với hai hội chứng chính là hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh. Thăm khám đánh giá dựa vào: rối loạn cảm giác vận động theo rễ thần kinh chi phối, đau vùng đùi nhiều khi duỗi gối, có dấu hiệu co cứng ở cẳng chân, có bất thường nghiệm pháp Romberg và phản xạ gân gót [38]. Trong nghiên cứu của tôi, đa số bệnh nhân không có hẹp ống sống (65,74%), hẹp vừa và nhẹ (25,91%). Chúng tôi tiến hành phân tích dẫn truyền thần kinh, tìm mối liên quan ở 32 bệnh nhân TVĐĐ CSTLC một bên và 76 bệnh nhân TVĐĐ CSTLC cả hai bên có biểu hiện hẹp ống sống. Khảo sát vận động chúng tôi nhận thấy ở thần kinh chày: thời gian tiềm vận động ngoại vi: 5,16 ± 0,72 (ms) (không hẹp ống sống), 5,6 ± 0,2 (ms) (hẹp ống sống nặng) (p= 0,16); tốc độ dẫn truyền vận động: 45,9 ± 2,96 (m/s) (không hẹp ống sống), 47,1 ± 5,83 (m/s) (hẹp ống sống nặng) (p= 0,29); biên độ: 11,2

± 3,4 (mV) (không hẹp ống sống), 13,8 ± 4,85 (m/s) (hẹp ống sống nặng) (p= 0,13). Khảo sát cảm giác chúng tôi nhận thấy: ở vị trí thoát vị đĩa đệm một bên, khảo sát thần kinh bắp chân với hẹp ống sống nặng: thời gian tiềm cảm giác ngoại vi (2,67 ± 0,35 ms, p=0,34), tốc độ dẫn truyền cảm giác (53,2 ± 7,3 m/s, p=0,3), biên độ (18,4 ± 15,9 mV, p=0,88). Ở thoát vị đĩa đệm 2 bên với hẹp ống sống nặng: thời gian tiềm cảm giác ngoại vi (2,6 ± 0,15 ms, p=0,76), tốc độ dẫn truyền cảm giác (54,3 ± 3,1 m/s, p=0,61)), biên độ (11,7 ± 1,35 mV, p=0,94). Liên quan giữa thay đổi các thông số dẫn truyền cảm giác bên bệnh

với mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ cho thấy có sự chênh lệch giữa các thông số dẫn truyền cảm giác bên bệnh với mức độ hẹp ống sống. Tuy nhiên, sự chênh lệch này không nhiều và chưa có ý nghĩa thống kê. Để phân tích sâu hơn, chúng tôi chia nhóm bệnh nhân không có hẹp ống sống và nhóm bệnh nhân hẹp nhẹ so sánh với nhóm bệnh nhân hẹp vừa và nhóm hẹp ống sống nặng để tìm mối tương quan thì cũng nhận thấy có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Trên thực tế chúng tôi đã tiến hành chụp cắt lớp vi tính thêm ở 15 bệnh nhân có hẹp ống sống thì nhận thấy: ở các lớp cắt ngang theo từng bình diện của đĩa đệm bao trùm toàn bộ lỗ tiếp hợp với một phần cuống sống. Ở những lớp cắt này không thấy đường gẫy xương dù rất hẹp ở vùng eo, không thấy bất thường ở vùng eo này như phì đại diện khớp và bất thường ở cuống sống. Khi chụp cắt lớp vi tính kết hợp với tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch, lớp cắt mỏng 1 – 2 mm cho thấy bờ trước đốt sống gồm có dây chằng dọc sau, đám rối tĩnh mạch sau đốt sống và thành trước của bao rễ. Thấy dấu hiệu gián tiếp là ứ máu tĩnh mạch ở trong lỗ ghép đây là biểu hiện hình ảnh thoát vị vào lỗ ghép tuy không nhìn thấy trực tiếp khối thoát vị. Thấy có thoái hóa nhẹ diện khớp bên với hình ảnh hẹp khe khớp, dày bản xương dưới sụn, thoái hóa diện khớp sau mức độ nhẹ (là nguyên nhân chính gây hẹp lỗ tiếp hợp). Ngoài ra, còn thấy thoái hóa dây chằng đặc biệt là dây chằng vàng biểu hiện bởi hình ảnh dây chằng phì đại > 5 mm đó chính là một trong các tác nhân gây hẹp lỗ tiếp hợp, hẹp ống sống. Khi khảo sát ở lớp cắt thẳng đứng không thấy phì đại tổ chức thuộc cung sau, hay bệnh hẹp ống sống bẩm sinh (không thấy sự kéo dài bất thường của ống trung tâm). Rễ thần kinh bị chèn ép không phải lúc nào cũng gây đau trừ trường hợp các hạch sau bị chèn ép. Sự chèn ép của khối thoát vị có thể làm thoái hóa myeline gây triệu chứng thần kinh. Bệnh lý rễ thần kinh do chèn ép cơ học rễ thần kinh và do viêm. Cấu trúc giải phẫu của rễ thần kinh

có nhánh lưng, chi phối cho khối cơ vùng cạnh sống tương ứng, nhánh lưng này nhỏ thường tổn thương sớm hơn nhánh bụng. Khi thoát vị tạo nên một khối choán chỗ ngang lỗ liên hợp nơi rễ thần kinh đi ra và chèn ép vào rễ. Mặt khác gai xương ở vùng Uncus và ở vùng mấu khớp, dây chằng vàng và mô xơ quanh rễ cũng gây ra sự chèn ép này. Giảm chiều cao đĩa đệm có liên quan đến tuổi làm giảm độ rộng của lỗ liên hợp. Phì đại khối khớp cũng là một nguyên nhân chèn ép rễ thần kinh [27].

Kết quả này không tương đồng với một số nghiên cứu. Nghiên cứu của Phan Việt Nga và Nguyễn Đình Khánh (2013) thực hiện trên 60 bệnh nhân được chẩn đoán xác định TVĐĐ CSTLC thấy: có mối liên quan giữa chỉ số dẫn truyền vận động thần kinh mác, sóng F với mức độ hẹp ống sống và mức độ TVĐĐ CSTLC (p< 0,05) [8]. Nghiên cứu của chúng tôi thấy dây thần kinh mác có sự khác biệt dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân có mức độ hẹp ống sống tăng tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê, khác với nghiên cứu của tác giả Phan Việt Nga. Nghiên cứu được đăng trên tạp chí Phục hồi chức năng Thế giới năm 2012 của Jung Hwan Lee, Sang Ho Lee từ năm 2007 – 2009 ở khoa nội và khoa phục hồi chức năng của bệnh viện cột sống Wooridul (một trong những bệnh viện nổi tiếng của Hàn Quốc) với 753 bệnh nhân. Mẫu nghiên cứu có độ tuổi từ 20 – 80, biểu hiện đau lưng hoặc đau kiểu rễ thần kinh từ ít nhất 2 tháng, chẩn đoán thoát vị đĩa đệm hoặc hẹp ống sống vùng cột sống thắt lưng cùng dựa vào khám lâm sàng, chẩn đoán điện và CHT cột sống thắt lưng cùng thấy có đến 41,9% bệnh nhân có hẹp ống sống với tuổi trung bình là 59,8

± 15,8 (tương đương tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi 60,2 ± 13,7). Kết quả là trong nhóm 486 bệnh nhân không có biểu hiện bệnh lý rễ thần kinh bao gồm 271 bệnh nhân có thoát vị đĩa đệm và 215 bệnh nhân (28,6%) có hẹp ống sống [9]. Như vậy, có thể giải thích cho việc hẹp ống sống của nhóm nghiên cứu của chúng tôi là ở giai đoạn đầu, khi chưa có tổn thương rễ thần kinh.

Như chúng ta đã biết, mỗi dây thần kinh bao gồm các sợi trục thần kinh và tổ chức liên kết, nhiều sợi tập trung thành bó sợi thần kinh, nhiều bó sợi thần kinh tập trung thành dây thần kinh, bao bọc quanh bó sợi là mô kẽ thần kinh. Mô kẽ thần kinh là tổ chức nâng đỡ nằm trong lòng của bó sợi thần kinh, bao bọc mỗi bó sợi là bao ngoài thần kinh tổ chức kẽ, bao ngoài này tạo nên một hàng rào khuyếch tán. Mỗi dây thần kinh bao gồm những sợi trục myelin hóa và không myelin hóa. Sợi myelin hóa là sợi trục được bao quanh bằng một bao myelin do tế bào Schwann xoay chiều vòng quanh tạo ra. Ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, đĩa đệm chèn ép vào rễ thần kinh thắt lưng, sự chèn ép này có thể làm tổn thương bao myelin và sợi trục của rễ thần kinh. Trong giai đoạn đầu thường tổn thương bao myelin, tùy mức độ nặng nhẹ; sự chèn ép trong thời gian dài sẽ gây nên tổn thương sợi trục thần kinh [82]. Khi phân tích dẫn truyền thần kinh ở toàn bộ mẫu nghiên cứu (108 bệnh nhân) chúng tôi thấy không có sự khác nhau giữa hai bên. Điều này có thể giải thích do thời gian tổn thương ngắn, tính chất và mức độ chèn ép rễ thần kinh trong gian đoạn đầu; hoặc cũng có thể do sự phong phú trong tính chất thoát vị đĩa đệm (thoát vị đa tầng) và mức độ tổn thương các tầng khác nhau nên chưa rõ thay đổi khi phân tích tổng hợp như vậy. Vì vậy, chúng tôi chia nhóm bệnh nhân TVĐĐ một bên để đánh giá xem có sự khác nhau. Ở nhóm thoát vị đĩa đệm một bên, chúng tôi thu nhận được 32 bệnh nhân; khi khảo sát dẫn truyền vận động, thấy: thời gian tiềm vận động ngoại vi, tốc độ dẫn truyền vận động, biên độ của dây thần kinh mác sâu và dây thần kinh chày chưa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bên lành và bên bệnh. Cụ thể ở thần kinh chày: thời gian tiềm vận động ngoại vi: 5,16 ± 0,69 (ms) (bên lành), 5,16 ± 0,72 (ms) (bên bệnh) (p> 0,05); tốc độ dẫn truyền vận động: 46,49 ± 4,93 (m/s) (bên lành), 46,81 ± 5,13 (m/s) (bên bệnh) (p> 0,05); biên độ: 11,83 ± 4,13 (mV) (bên lành), 11,85 ± 3,87 (mV) (bên bệnh) (p> 0,05). Khi khảo sát dẫn truyền cảm giác: thời gian tiềm cảm

giác ngoại vi, tốc độ dẫn truyền cảm giác, biên độ của dây thần kinh bắp chân thấy chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bên lành và bên bệnh (p> 0,05); còn ở dây thần kinh mác nông thì cũng không thấy sự khác biệt này. Cụ thể ở dây thần kinh bắp chân: thời gian tiềm cảm giác ngoại vi: 2,64 ± 0,26 (ms) (bên lành), 2,71 ± 0,26 (ms) (bên bệnh) (p> 0,05); tốc độ dẫn truyền cảm giác: 53,61 ± 5,47 (m/s) (bên lành), 51,97 ± 5,37 (m/s) (bên bệnh) (p> 0,05);

biên độ: 14,12 ± 7,11 (mV) (bên lành), 14,67 ± 8,18 (mV) (bên bệnh) (p> 0,05). Ở dây thần kinh bắp chân thấy thời gian tiềm cảm giác ngoại vi bên bệnh lớn hơn và tốc độ dẫn truyền cảm giác bên bệnh giảm hơn bên lành sự khác biệt này cũng không có giá trị thống kê (p> 0,05). Còn khi nghiên cứu về sóng F ở nhóm 32 bệnh nhân này chúng tôi nhận thấy: ở thần kinh chày thì thời gian tiềm sóng F là 42,05 ± 7,6 (4,6 – 48,6) (ms) (bên lành), 42,19 ± 8,12 (4,4 – 51,8) (ms) (bên bệnh) (p> 0,05); còn tần số xuất hiện sóng F (%) là 95,56 ± 14,32 (25 – 100) (bên lành), 97,91 ± 6,3 (70 – 100) (bên bệnh) (p> 0,05). Ở

thần kinh mác sâu thì thời gian tiềm sóng F là 42,93 ± 4,55 (27,3 – 48,2) (ms) (bên lành), 43,29 ± 5,11 (27,6 – 52) (ms) (bên bệnh) (p< 0,05); còn tần số xuất hiện sóng F (%) là 74,81 ± 15,30 (19 – 100) (bên lành), 75,69 ± 13,9 (31 – 100)

(bên bệnh) (p< 0,05).

Như vậy, khi khảo sát sóng F chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa trung bình kết quả khảo sát sóng F ở thần kinh chày nhưng lại có ý nghĩa ở thần kinh mác sâu. Sóng F ở thần kinh mác sâu có sự khác biệt giữa bên bệnh và bên lành có thể giúp đánh giá tổn thương rễ thần kinh L5 do thoát vị đĩa đệm vùng này; tuy nhiên có vai trò chẩn đoán xác định ở một mức độ nhất định, ví dụ: nếu trên lâm sàng khi khảo sát dẫn truyền có bất thường đó, cần lưu ý tổn thương vị trí này. Vì thế chúng tôi đã tiến hành phân tích thêm cụ thể từng rễ thần kinh tổn thương bằng ghi điện cực kim (ở phần dưới).