Đặc Điểm Lâm Sàng, Chỉ Số Dẫn Truyền Thần Kinh Và Điện Cơ Đồ Ở Bệnh

sát ở vị trí này cao hơn nhóm cơ phía xa: nhóm cơ cạnh sống L3 có độ nhạy là 89,5%, độ đặc hiệu cũng là 66,7%, so với nhóm cơ phía xa (nhóm cơ thắt lưng chậu, khép dài và rộng trong, rộng ngoài); nhóm cơ cạnh sống L4 có độ nhạy là 85,2%, độ đặc hiệu 77,1%; nhóm cơ cạnh sống L5 có độ nhạy là 94,4%, độ đặc hiệu là 79,1%. Nghiên cứu cũng phù hợp với nhiều kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. Năm 2016, Ozcan-Eksi trong nghiên cứu của mình cũng khẳng định vai trò của khảo sát nhóm cơ cạnh sống trong nghiên cứu tổn thương rễ thần kinh vùng cột sống thắt lưng cùng [104]. Năm 2018, tạp chí Journal of Neurological Surgery, Moon Soo Park, Seong – Hwan Moon đã tổng hợp 25 nghiên cứu từ 1993 đến 2017 về khảo sát nhóm cơ cạnh sống nhận thấy: vai trò rất quan trọng của cơ nhiều chân (multifidus) trong đánh giá tổn thương rễ L3, L4, L5 do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng [105]. Haig A.J (2002) nghiên cứu được đăng tải trên tạp chí cột sống thế giới về đánh giá vai trò quan trọng khảo sát nhóm cơ cạnh sống ở bệnh nhân không có triệu chứng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng [106]. J. K. Hyun (2007) nghiên cứu đăng trên tạp chí cột sống thế giới, chứng minh vai trò khảo sát cơ cạnh sống trong đánh giá tổn thương rễ thần kinh thắt lưng hông do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng [107]. Chouteau WL (2010) nghiên cứu đăng trên tạp chí Phục hồi chức năng Mỹ khẳng định vai trò phối hợp đánh giá tổn thương điện cơ kim ở nhóm cơ phía xa và nhóm cơ cạnh sống trong khảo sát tổn thương rễ thần kinh ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng [108].

S. Stevens và cộng sự (2020) đã có nghiên cứu tổng hợp phân tích 3176 bài báo được đăng trên tạp chí Pubmed, Web of Science, Embase và Medline; dựa vào tiêu chuẩn loại trừ để lựa chọn ra được 18 bài báo để nghiên cứu. Đây là các nghiên cứu cắt ngang hoặc nghiên cứu bệnh chứng đánh giá sự khác biệt giữa các bên hoặc so sánh bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng với nhóm chứng khỏe mạnh. Có 9 nghiên cứu khảo sát tình trạng

teo cơ toàn bộ, 6 nghiên cứu xem xét sự ảnh hưởng lớp mỡ trong cơ ở những người béo, 7 nghiên cứu đánh giá các đặc điểm mô học của cơ bao gồm kích thước sợi cơ, sự phân bố và xơ hóa cơ. Từ 18 bài báo, 10 bài được đưa vào phân tích tổng hợp. Trong phân tích tổng hợp, một so sánh được thực hiện giữa sự khác biệt giữa các bên về kích thước sợi cơ, sự phân bố và kích thước toàn bộ cơ. Phân tích mô tả cho thấy sự gia tăng thâm nhập và teo mỡ (cơ và từng sợi riêng biệt) của cơ nhiều chân khi so sánh sự khác biệt giữa các bên hoặc so sánh các trường hợp với đối chứng. Phân tích tổng hợp cho thấy sự giảm đáng kể kích thước sợi cơ loại I và II (p = 0,002; 0,01) kết hợp với sự gia tăng đáng kể số lượng sợi cơ loại I (p = 0,008) ở phía bên của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng. Từ đó nghiên cứu đưa ra kết luận nên đánh giá sự thay đổi của cơ nhiều chân trên những bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng [56].

Như vậy, khảo sát điện cơ kim nhóm cơ cạnh sống (vị trí cơ nhiều chân) có vai trò rất quan trọng trong đánh giá tổn thương rễ thần kinh do TVĐĐ CSTLC, đặc biệt ở giai đoạn sớm khi nhóm cơ phía chân (nhóm cơ phía xa) chưa có sự tổn thương rõ ràng. Thực tế lâm sàng, cần phối hợp cả khảo sát điện cơ kim nhóm cơ cạnh sống và nhóm cơ phía chân để định khu chính xác vị trí rễ thần kinh bị tổn thương.

Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, biểu hiện trên lâm sàng ở mức độ đau nhiều (76,9%) theo thang điểm VAS, với tính chất đau liên tục (74,1%); mức độ yếu cơ cả hai bên chiếm tỷ lệ cao 52,8%, dấu hiệu yếu cơ theo nhóm cơ của rễ thần kinh L5 chi phối (93,5%), tiếp đến là rễ L4 (60,2%), rễ S1 (54,6%). Mức độ nặng trên lâm sàng (thang điểm Oswestry) chiếm tỷ lệ cao nhất là mức độ nặng trung bình (76,9%); ở nhóm bệnh nhân này, khi phân tích sự phù hợp chẩn đoán rễ thần kinh tổn thương giữa cộng hưởng từ và chẩn đoán điện thấy kết quả tổn thương ở vị trí rễ thần kinh L5 chiếm tỷ lệ cao nhất (>72%).

Hình ảnh tổn thương trên cộng hưởng từ trong nhóm nghiên cứu hay gặp ở vị trí đĩa đệm L4 – L5 (78,7%), L5 – S1 (55,6%). Khi nghiên cứu sự phù hợp giữa chẩn đoán lâm sàng, cộng hưởng từ và chẩn đoán điện về đặc điểm tổn thương rễ thần kinh của cả mẫu nghiên cứu (108 bệnh nhân), chúng tôi nhận thấy: cả ba phương pháp này đều cho kết quả chẩn đoán vị trí tổn thương tập trung chủ yếu vào ba rễ thần kinh L4, L5 và S1. Còn khi phân tích gộp chúng tôi nhận thấy: 55% bệnh nhân có kết quả chẩn đoán giống nhau giữa 3 phương pháp, có 14% bệnh nhân có kết quả chẩn đoán trên cộng hưởng từ và chẩn đoán điện giống nhau nhưng khác lâm sàng và 31% bệnh nhân có kết quả chẩn đoán khác nhau giữa 3 phương pháp. Vì thế, chỉ có thể lý giải sự khác nhau này là do có một số bệnh nhân có thể bị thoát vị đĩa đệm thắt lưng cùng ở nhiều vị trí, nên có thể nhiều rễ thần kinh bị tổn thương cùng lúc. Như vậy, có đến 45% bệnh nhân có sự khác nhau giữa 3 phương pháp nên thực hành lâm sàng cần chú ý phối hợp với nhau để tránh sự nhầm lần trong chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương.

Có rất nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của việc phối hợp giữa thăm khám lâm sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ trong việc chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng. Chẩn đoán hình ảnh sử dụng cộng hưởng từ để phát hiện những bất thường về cấu trúc giải phẫu, điều mà có khi không biểu hiện những triệu chứng lâm sàng hoặc không có liên quan với triệu chứng lâm sàng khám được. Vì vậy, kết hợp khám lâm sàng và đánh giá tình trạng chức năng với chẩn đoán hình ảnh là phương pháp chẩn đoán đúng đắn và cách tiếp cận tốt với bệnh nhân. Chẩn đoán điện hay điện cơ lâm sàng là gồm có kỹ thuật đo dẫn truyền của dây thần kinh và ghi điện cơ bằng điện cực kim (điện cơ đồ), đánh giá về sinh lý và chức năng của dây thần kinh ngoại biên liên quan tới giải phẫu và cấu trúc, và nó cung cấp thông tin về cơ chế sinh lý bệnh của đau, điều mà giúp ích cho chọn phương pháp điều trị thích hợp. Chẩn đoán điện phát hiện những bất thường về chức năng thần kinh ở bệnh nhân, ở bệnh nhân

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 224 trang tài liệu này.

này chẩn đoán hình ảnh là bình thường hoặc có biểu hiện lâm sàng không liên quan [109]. Tác giả S. Coster (2010), nghiên cứu được đăng trên tạp chí thần kinh học thế giới, mẫu nghiên cứu là 202 bệnh nhân trong 2 năm, đưa ra kết luận khẳng định điều đó [110].

Nghiên cứu được đăng trên tạp chí Phục hồi chức năng Thế giới năm 2012 của Jung Hwan Lee, Sang Ho Lee từ năm 2007 – 2009 ở khoa nội và khoa phục hồi chức năng của bệnh viện cột sống Wooridul (một trong những bệnh viện nổi tiếng của Hàn Quốc) với 753 bệnh nhân. Mẫu nghiên cứu có độ tuổi từ 20

– 80, biểu hiện đau lưng hoặc đau kiểu rễ thần kinh từ ít nhất 2 tháng, chẩn đoán thoát vị đĩa đệm hoặc hẹp ống sống vùng cột sống thắt lưng cùng dựa vào khám lâm sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ cột sống thắt lưng cùng. Nghiên cứu này đã chỉ ra: chẩn đoán điện chỉ ra được sự tương quan giữa yếu cơ trong nhóm tất cả bệnh nhân; cộng hưởng từ đã không chỉ ra được mối tương quan giữa yếu cơ ở bất kỳ nhóm nào. Chẩn đoán điện có độ đặc hiệu cao hơn và độ nhậy thấp hơn trong chẩn đoán xác định so với cộng hưởng từ ở nhóm tất cả bệnh nhân và nhóm thoát vị đĩa đệm và nhóm hẹp ống sống. Đáng chú ý là chẩn đoán điện có độ đặc hiệu cao hơn có ý nghĩa thống kê ở tất cả các dữ liệu ở nhóm tất cả bệnh nhân và nhóm thoát vị đĩa đệm và nhóm hẹp ống sống [9].

SH Lee (2012), có nghiên cứu đưa ra kết luận: chẩn đoán điện cũng được sử dụng để chẩn đoán nhiều bệnh như bệnh neuron vận động, bệnh thần kinh ngoại biên và bệnh cơ, những bệnh loại trừ trong quá trình chọn mẫu nghiên cứu. Những đặc điểm đó cho thấy chẩn đoán điện có vai trò quan trọng trong quá trình xác định phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân, ngăn những can thiệp không cần thiết, và phát hiện các lựa chọn thay thế có thể điều trị hoặc bổ sung cho chẩn đoán. chẩn đoán điện có mối tương quan chặt chẽ với yếu cơ chi dưới hơn so với cộng hưởng từ. Điều đó giải thích sự thật rằng chẩn đoán

điện không bình thường phụ thuộc vào tổn thương mất sợi trục. Hơn nữa, chẩn đoán điện (+) chỉ ra mối tương quan có ý nghĩa với chức năng, cái mà thể hiện cao hơn với thang điểm ODI (%) [9].

Nghiên cứu của Reza Soltani năm 2013 trên 114 bệnh nhân có biểu hiện thoát vị đĩa đệm được đăng trên tạp chí cột sống châu Âu thấy cộng hưởng từ có độ nhạy cao hơn, chẩn đoán điện có độ đặc hiệu cao hơn. Tác giả đưa ra kết luận, hai phương pháp này hỗ trợ cho nhau, vì có trường hợp cộng hưởng từ và lâm sàng không tương xứng, chẩn đoán điện sẽ hỗ trợ tìm vị trí tổn thương phù hợp [111].

Nghiên cứu của C. Domenico (2018), trong phẫu thuật cột sống: trước phẫu thuật chúng tôi thường có hội chẩn giữa hình ảnh cộng hưởng từ và chẩn đoán điện để có sự thống nhất phương pháp mổ cho bác sĩ phẫu thuật thần kinh. Thực tế, có những trường hợp chúng ta thấy chẩn đoán điện bình thường và các dấu hiệu bất thường trên cộng hưởng từ của bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng cùng và ngược lại. Vì thế, một sự phù hợp giữa lâm sàng, cộng hưởng từ cột sống thắt lưng cùng và chẩn đoán điện là hữu ích cho các bác sĩ phẫu thuật để thực hiện can thiệp phẫu thuật tốt nhất [112].

K. Yaltirik (2018), nghiên cứu đăng trên tạp chí phẫu thuật thần kinh Thế giới: đã chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa đau lưng và những tổn thương ở cơ cạnh sống. Đây là nghiên cứu có đối chứng trên nhóm bệnh nhân (tuổi trung bình là 40,8 tuổi) có đau lưng, so sánh 1 nhóm có thoát vị đĩa đệm và 1 nhóm không có thoát vị đĩa đệm. Nghiên cứu cũng chỉ ra việc khảo sát cơ nhiều chân để đánh giá tổn thương rễ thần kinh trên những bệnh nhân có biểu hiện đau lưng có thể do thoát vị đĩa đệm gây ra [113]. Năm 2018, Shin-Yi Chiou và Ermis Koutsos cho thấy vai trò của điện cơ kim trong đánh giá tổn thương cơ do đau lưng [114], T. A. Ranger (2019) [115].

Năm 2020, Safa Yousif nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng vị trí L4, L5, S1 nhận xét: khám lâm sàng thấy bất thường tổn thương rễ thần kinh có thể dự đoán vị trí thoát vị đĩa đệm trên cộng hưởng từ cột sống thắt lưng cùng. Ngược lại, khám lâm sàng bất thường như vậy không thể dự đoán chẩn đoán điện (điện cơ) có bất thường hay không. Tác giả đưa ra kết luận ở nghiên cứu của mình: rất hữu ích khi xét nghiệm thêm chẩn đoán điện nếu không có sự phù hợp giữa khám lâm sàng và cộng hưởng từ [116].

Năm 2020, Tạp chí thần kinh cơ thế giới đăng tổng hợp các công trình nghiên cứu của giáo sư T. R. Dillingham về bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng. Nghiên cứu đã chỉ ra vai trò quan trọng của điện cơ trong chẩn đoán bệnh lý này. Tác giả đưa ra những bằng chứng về vai trò điện cơ kim (đặc biệt điện cơ kim cạnh sống), cũng như vai trò của dẫn truyền thần kinh trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt bệnh lý tổn thương rễ thần kinh thắt lưng cùng do thoát vị đĩa đệm. Kết luận: nghiên cứu chỉ ra cần kết hợp lâm sàng với hình ảnh chụp cộng hưởng từ và ghi điện cơ trong chẩn đoán bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng [100].

Như vậy, thực tế lâm sàng cần sự phối hợp giữa khám lâm sàng để nhận định sơ bộ tổn thương rễ thần kinh, ghi điện cơ để chẩn đoán chức năng và chụp cộng hưởng từ để chẩn đoán hình ảnh rễ thần kinh bị ảnh hưởng từ đó giúp đánh giá chính xác vị trí tổn thương rễ thần kinh do thoát vị đĩa đệm ở CSTLC, đặc biệt ở những trường hợp thoát vị đĩa đệm đa tầng; cũng như phân biệt một số bệnh lý khác.

KẾT LUẬN

Trong 108 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng tham gia nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng.

* Đặc điểm lâm sàng:

Độ tuổi trung bình là 60,2 ± 13,7 tuổi, tỷ lệ nam/ nữ = 1/1,16; 88% bệnh nhân trong nghiên cứu thuộc nhóm lao động chân tay.

Bệnh nhân có biểu hiện mức độ đau nhiều chiếm đa số (76,9%); vị trí đau hay gặp là mỏm gai L5 (96,3%), mỏm gai L4 (66,7%), mỏm gai S1 (41,7%). Biểu hiện đau ở đa tầng: 2 tầng (52,8%) và 3 tầng (25,8%).

Bệnh nhân có biểu hiện giảm cảm giác (86,1%) ở vị trí rễ thần kinh L5 (93,5%), rễ L4 (60,2%), rễ S1 (53,7%) và rễ L3 (9,3%).

Dấu hiệu Lasègue (100%) (trong đó dấu hiệu Lasègue chéo 45,1%), dấu hiệu chuông bấm (100%) và dấu hiệu Valleix (93,5%).

Bệnh nhân có dấu hiệu yếu cơ theo nhóm cơ của rễ thần kinh L5 chi phối (93,5%), tiếp đến là rễ L4 (60,2%), rễ S1 (54,6%) và rễ L3 (8,3%). Rối loạn vận động (theo thang điểm MRC) trên lâm sàng: 94,4% bệnh nhân ở mức độ 4 (vận động thắng trọng lực và kháng lực).

* Chỉ số dẫn truyền thần kinh:

Ở bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm 1 bên trên cộng hưởng từ khi khảo sát sóng F của dây thần kinh mác sâu và phản xạ H có sự chênh lệch giữa bên lành và bên bệnh.

* Điện cơ đồ:

Khi khảo sát điện cơ đồ, thấy điện thế tự phát hay gặp là dạng co giật sợi cơ (50,7%) và sóng nhọn dương (38,85%). Vị trí phát hiện tổn thương rễ thần kinh L3, L4, L5 ở nhóm cơ cạnh sống có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn nhóm cơ phía xa.

2. Sự phù hợp giữa chỉ số dẫn truyền thần kinh, điện cơ đồ và hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng.

Đánh giá mức độ hạn chế vận động cột sống thắt lưng, cùng (theo thang điểm Oswestry) với điểm trung bình là 54,1 ± 9,4 (%); có 76,9% bệnh nhân mất chức năng nhiều (ở mức độ 3). Khi phân tích sự phù hợp chẩn đoán rễ thần kinh bị tổn thương giữa cộng hưởng từ và chẩn đoán điện thấy kết quả tổn thương ở rễ L5 chiếm tỷ lệ cao nhất (>75%).

Sự phù hợp về chẩn đoán vị trí thoát vị đĩa đệm: trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng dựa vào lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và điện cơ kim đều cho kết quả vị trí tổn thương tập trung chủ yếu vào ba rễ thần kinh L4, L5 và S1.

Sự phù hợp chẩn đoán vị trí tổn thương giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và điện cơ kim: có 55% bệnh nhân có kết luận giống nhau và 45% có sự khác nhau ở vị trí tổn thương giữa 3 phương pháp. Thực tế lâm sàng, cần chú ý phối hợp 3 phương pháp để đánh giá đúng tổn thương và phân biệt với nhóm bệnh lý khác.

Trong chẩn đoán bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng thì việc đánh giá điện cơ kim nhóm cơ cạnh sống (tại vị trí cơ nhiều chân) có vai trò quan trọng trong đánh giá tổn thương rễ thần kinh thắt lưng cùng (đặc biệt trong giai đoạn tổn thương sớm).