Thời Gian Mổ (Tính Từ Lúc Rạch Da Đến Khâu Da Xong).

4.10. BÀN VỀ VẤN ĐỀ LIỀN XƯƠNG

Liền xương là mục đích của điều trị, liền xương cũng là tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị. Bởi vì, dụng cụ kết hợp xương chỉ tạo vững chắc tạm thời, dụng cụ không thể chịu lực mãi được. Trái lại, liền xương tạo sự vững chắc lâu dài, tránh di lệch thứ phát, tránh tổn thương thần kinh thêm và tránh đau cổ mãn tính. Trong nghiên cứu này, đánh giá kết quả liền xương theo phân loại Bridwell (đã nói ở mục 2.2.8.3).

Kết quả biến số liền xương được ghi nhận vào thời điểm 3 - 6 tháng gồm: liền xương độ I là 4,4%, liền xương độ II là 95,6%. Kết quả liền xương khi khám lần cuối: liền xương độ I là 82%, liền xương độ II là 18%. Như vậy, tỷ lệ liền xương 100% (Biểu đồ 3.17 ở chương 3), không có trường hợp nào khớp giả.

Tỷ lệ liền xương của phẫu thuật Bohlman cải tiến 100%, cũng bằng với tỷ lệ liền xương của phẫu thuật Bohlman [13].

So sánh tỷ lệ liền xương với các phương pháp phẫu thuật khác, tỷ lệ liền xương của phẫu thuật Bohlman cải tiến có kết quả ngang bằng. Thí dụ, Omar [92] với 52 BN gãy trật CSC thấp, được kết hợp xương mỏm gai bằng chỉ thép và kim Kirschner, kết quả liền xương 100%. Bohlman [41] trong nghiên cứu 300 BN theo dõi được 229 BN báo cáo kết quả: liền xương 100% đối với 62 trường hợp không liệt, và 99,98% đối với 167 BN bị liệt. Roger [103] có 96% liền xương. Mc.Afee

[85] báo cáo 60 BN được hàn xương lối sau, 100% liền xương. Anderson [28] báo cáo 30 BN kết hợp xương nẹp vít lối sau, liền xương 100%.

Biểu đồ 3.19 (chương 3 - Diễn biến độ liền xương) cho thấy: tại thời điểm sau mổ 3 - 6 tháng, có 4,4% bệnh nhân liền xương độ I và 95,6% bệnh nhân còn lại liền xương ở độ II. Trong khi đó, ở lần tái khám cuối, liền xương độ I là 82%, liền xương độ II là 18%. Như vậy, tỷ lệ liền xương độ I tại 2 thời điểm tái khám: sau mổ 3 - 6 tháng và ở lần tái khám cuối hoàn toàn khác biệt và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).

4.11. VẤN ĐỀ ĐAU CỔ MÃN TÍNH

Đau cổ mãn tính không nguy hại như khớp giả, nhưng làm cho bệnh nhân không thoải mái, khó chịu, chán nản, trì trệ tinh thần. Bệnh nhân phải dùng thuốc lâu dài và đương nhiên là chất lượng sống kém.

Đau cổ mãn tính nói lên sự mất vững CSC hoặc tổn thương các nhánh rễ C2- C3-C4, hay hiếm hơn là do viêm màng nhện [43], [51], [105]. Sự đau cổ mãn thường giảm dần rồi hết khi xương liền.

Chúng tôi đánh giá trình trạng đau theo thang điểm thị giác VAS [80], [84], (tham khảo mục 2.3.9.3), ghi nhận vào các thời điểm: trước mổ, sau mổ, 3 - 6 tháng sau mổ, lần khám cuối tức sau 6 tháng (Biểu đồ 4.23).

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 201 trang tài liệu này.

Biểu đồ 4.23: Điểm đau trung bình của BN theo thời gian

Trước mổ, mẫu nghiên cứu có số điểm đau trung bình là 6,1 ± 1,3. Sau mổ, giá trị này giảm xuống còn 0,6 ± 1,0 điểm và tiếp tục giảm xuống còn 0,1 ± 0,4 điểm ở lần khám cuối cùng. Sự khác biệt giữa các giá trị trên đều có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).

Như vậy, trong lô nghiên cứu với 66 BN, có thời gian theo dõi trung bình 30 tháng, trước mổ BN bị đau nhiều (VAS = 6,1 ± 1,3). Sau mổ, tình trạng đau cải

thiện rõ rệt (VAS = 0,6 ± 1,0), dần dần ở các lần tái khám sau đó ghi nhận BN hết đau hoàn toàn (VAS = 0,1 ± 0,4).

So với nghiên cứu trước đây, tác giả V.V.Sĩ áp dụng phẫu thuật Bohlman để điều trị cho 38 BN bị gãy trật CSC C3-C7. Kết quả nghiên cứu có 3 BN bị đau cổ mãn tính chiếm 8%. Như vậy, về đau cổ mãn tính ở phẫu thuật Bohlman cải tiến có tốt hơn ở phẫu thuật Bohlman. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P = 0,02).

Trong nghiên cứu 52 trường hợp gãy trật CSC thấp được điều trị bằng phẫu thuật néo ép chỉ thép và kim Kirschner mỏm gai của tác giả Omar, kết quả không có trường hợp nào đau cổ mãn tính. Bên cạnh đó, với kết quả nghiên cứu 25 BN được mổ hàn xương lối sau của Norton cũng không ca nào bị đau cổ mãn tính [91]. Như vậy, vấn đề đau cổ mãn tính trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài (các nghiên cứu của các tác giả trong nước không nói đến vấn đề này).

4.12. THỜI GIAN PHẪU THUẬT

Thời gian phẫu thuật được tính từ lúc rạch da cho đến lúc đóng da xong. Đây là tiêu chuẩn đánh giá độ phức tạp của cuộc mổ một cách tương đối, bởi vì tiêu chuẩn này còn bị ảnh hưởng bởi sự thạo việc, sự hợp tác trong nhóm, trang thiết bị dụng cụ…Thật vậy, trong khi thực hiện nghiên cứu này, chúng tôi thấy những ca mổ càng về sau thì thời gian mổ càng ngắn lại (Bảng 4.34).

Bảng 4.34: Thời gian mổ (tính từ lúc rạch da đến khâu da xong).

Thời gian (phút)

75’ 80’ 90’ 105’ 120’
Tần suất	2 15 29 16 4
Tổng cộng	66 BN

+ Mổ nhanh nhất là 1giờ 15 phút: 02 bệnh nhân

+ Mổ lâu nhất là 120 phút : 04 bệnh nhân

Thời gian mổ trung bình : 92,7 phút (75-120 phút)

Trong luận văn chuyên khoa II năm (2000) của cùng tác giả V.V.Sĩ [13], nghiên cứu 38 trường hợp trật, gãy trật CSC C3-C7 được điều trị bằng phương pháp Bohlman. Kết quả thời gian mổ trung bình là 107 phút (75-165 phút). Khi so sánh với thời gian mổ trung bình của phẫu thuật Bohlman cải tiến là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).

Trong luận văn CKII năm 2005, tác giả Trương Thiết Dũng nghiên cứu 86 trường hợp gãy CSC thấp. Tác giả mổ bắt nẹp vít thân đốt lối trước cho 18 trường hợp, thời gian mổ trung bình là 116,50 phút (80 – 180 phút). Mổ lối sau, nẹp vít khối bên cho 68 trường hợp, thời gian mổ trung bình là 115,15 phút (60 – 180 phút).

Thời gian mổ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi và thời gian mổ trung bình trong nghiên cứu của tác giả Trương Thiết Dũng (được trình bày trong biểu đồ 4.24) có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Cụ thể: P = 0,0002 so với bắt nẹp vít khối bên, P = 0,0004 so với nẹp vít thân đốt lối trước.

140'

120'

107

115

116

100'

80'

60'

40'

20'

Bohlman cải tiến

Bohlman

nẹp mỏm khớp nẹp lối trước

thời gian mổ trung bình

Biểu đồ 4.24: So sánh thời gian mổ trung bình của 4 phương pháp mổ:

- Bohlman cải tiến: 92 phút.

- Bohlman: 107 phút.

- Nẹp-vít mỏm khớp: 115 phút.

- Nẹp-vít thân đốt: 116 phút.

4.13. LƯỢNG MÁU MẤT

Lượng máu mất không phải là mục tiêu nghiên cứu, nhưng nó phản ánh phần nào tính phức tạp của cuộc mổ. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, lượng máu mất trung bình của một ca mổ là 170 (100-300ml). Không ca nào phải truyền máu. Điều đó cũng nói lên phần nào tính không phức tạp của cuộc mổ.

So sánh với lượng máu mất trong phẫu thuật Bohlman của V.V. Sĩ (2000) [14], lượng máu mất trung bình của phẫu thuật Bohlman là 197ml. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,02.

Trong nghiên cứu của T.T. Dũng, tác giả mổ lối sau cho 68 trường hợp cũng không ca nào phải truyền máu [6].

4.14. CÁC BIẾN CHỨNG

Nhiều tác giả đồng ý đường mổ lối sau là an toàn hơn, đặc biệt kết hợp xương mỏm gai là an toàn nhất [26], [46]. Nguyên nhân là phía sau cổ không có cơ quan nào quan trọng. Vả lại, chỉ thép chỉ xuyên qua xương nền mỏm gai nằm ngoài ống sống.

Nhìn chung, các biến chứng có thể chia ra làm 3 loại: biến chứng do kỹ thuật (do phẫu thuật viên), biến chứng do phương pháp phẫu thuật, và biến chứng do bản chất bệnh lý.

Bảng 3.23 (chương 3) cho thấy nhóm biến chứng do kỹ thuật hay do phẫu thuật viên gồm: nhiễm trùng vết mổ, rách màng cứng, mổ sai vị trí (nhóm này hiện nay rất hiếm xảy ra, không thấy các y văn đề cập đến nhiều). Duy chỉ có nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ từ 0% - 2,9% tùy tác giả. Sự nhiễm trùng ở nghiên cứu của chúng tôi là 3% (2/66 BN).

Tỷ lệ nhiễm trùng trong phẫu thuật Bohlman cải tiến là 3% và tỷ lệ nhiễm trùng trong phẫu thuật Bohlman là 10,5%. Như vậy, Bohlman cải tiến ít nhiễm trùng hơn tới trên 3 lần.

So với các tác giả khác, Anderson P.A [28] với 30 BN được mổ lối sau hàn xương và kết hợp xương bằng nẹp AO báo cáo tỷ lệ nhiễm trùng 3,33% (1/30). Gordon J. Petrie [68] mổ kết hợp xương lối sau cho 105 BN bị gãy trật CSC, tỷ lệ

nhiễm trùng 2,9% (3/105). Tác giả Nguyễn Thiết Dũng [6] với 2 lô nghiên cứu gồm 18 trường hợp mổ lối trước ghép xương và kết hợp xương liên thân tỷ lệ nhiễm trùng 5,55%. Trong 68 trường hợp mổ nẹp vít khối bên lối sau, cũng có 1 trường hợp nhiễm trùng, tỷ lệ là 1,47%. Các tác giả khác như Bohlman, Omar báo cáo tỷ lệ nhiễm trùng là 0%.

Như vậy, tỷ lệ nhiễm trùng trong phẫu thuật Bohlman cải tiến là chấp nhận được.

Về tai biến rách màng cứng và mổ sai vị trí thì trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có, nhưng trong nghiên cứu phẫu thuật Bohlman có 1 trường hợp rách màng cứng và 1 trường hợp mổ sai vị trí.

 Nhóm biến chứng do phương pháp phẫu thuật, gồm:

- Đứt chỉ: trong phẫu thuật Bohlman cải tiến không có ca nào đứt chỉ. Nhưng trong phẫu thuật Bohlman chúng tôi gặp 1 trường hợp đứt chỉ và 2 trường hợp giãn chỉ làm 2 trong 3 BN này bị di lệch thứ phát, nhưng không tổn thương thần kinh và vẫn liền xương tốt.

So sánh với các tác giả khác: Roger báo cáo 50 trường hợp có đến 3 trường hợp đứt chỉ và 1 trường hợp di lệch; Bohlman cũng có 2 trường hợp đứt chỉ; trong khi đó, Omar và Whitehill thì không.

- Teo cơ cổ: có hai trường hợp teo cơ cổ ( BN số 52: Nguyễn Thị Kim Y. và BN số 55: Trương Văn Th.) 2 BN này bị liệt, không chịu tập cơ cổ đúng như hướng dẫn, được phát hiện teo 2 nhóm cơ ngửa cổ hai bên vào thời điểm 3 tháng sau mổ. Bệnh nhân được hướng dẫn luyện tập nghiêm túc, ở lần tái khám tiếp theo (6 tháng sau mổ) thấy sự phục hồi rất tốt. Hai khối cơ to lên, hình thành rãnh giữa, và vận động cúi, ngửa, xoay, nghiêng gần bình thường, không đau cổ.

Không có trường hợp nào đau cổ mãn trong lô nghiên cứu, điều này góp phần nói lên tính hiệu quả của phương pháp điều trị.

- Liệt nặng thêm sau mổ, trường hợp liệt nặng hơn sau mổ của BN Trương Văn Th. (trường hợp này được bàn luận trong bệnh án minh họa số 4).

Biến chứng của tổn thương tủy là biến chứng do liệt, nằm lâu, các biến chứng này rất thường thấy. Đây cũng là nguyên nhân làm cho BN suy mòn dần đưa đến tử vong. Muốn hạn chế biến chứng này tương đối khó, vì cần có sự nỗ lực phối hợp giữa nhân viên y tế, bệnh nhân và người nhà thường xuyên tập luyện cho BN theo một chương trình luyện tập có sẵn.

- Về tử vong: trong nghiên cứu này không có trường hợp nào. So với 38 BN được phẫu thuật Bohlman năm 2000, có 1 trường hợp tử vong do suy hô hấp và xuất huyết tiêu hóa.

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thiết Dũng năm 2005 tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy [6], có 2 BN tử vong chiếm tỷ lệ 2,32%.

Lê Ngọc Dũng [5], khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Đà Nẵng (1980-1990), đã điều trị 37 BN chấn thương CSC. Trong đó, phẫu thuật Roy- Camille cho 2 BN, tử vong 1 BN.

Hà Kim Trung [21], bộ môn ngoại Đại Học Y Hà Nội (1996), đã mổ cho 6 BN bị gãy trật CSC thấp, 3 BN phục hồi, không có tử vong.

Daniel R. Ripa [55] đã điều trị cho 92 bệnh nhân chấn thương CSC bằng phương pháp giải ép - ghép xương - nẹp vít lối trước.

Kết quả: Tử vong 04 (tỉ lệ tử vong: 4,34%):

_ 01 bệnh nhân tử vong do xuất huyết tiêu hóa.

_ 03 bệnh nhân tử vong do suy hô hấp.

Bohlman [40] có 37 bệnh nhân liệt tứ chi có điều trị Corticosteroide thì tử vong 17 bệnh nhân do xuất huyết tiêu hóa. Đối với bệnh nhân liệt 4 chi thường có tình trạng tăng tiết dịch dạ dày, dạ dày giảm co bóp, liệt ruột gây ứ động. Các nguyên nhân này gây xuất huyết tiêu hóa 9% [98].

Nhận xét: trong nghiên cứu biến chứng tử vong, có ít tác giả nói lên nguyên nhân tử vong, đa số tác giả chỉ nói tỷ lệ tử vong thôi. Do đó, rất khó bàn luận về tử vong. Tuy nhiên, với kết quả nghiên cứu trong luận văn chuyên khoa II của chúng tôi và kết quả của Daniel R. Ripa (1991), của Bohlman (1979), chúng tôi tạm kết

luận là biến chứng tử vong trong chấn thương CSC thấp đa số do suy hô hấp và/ hoặc xuất huyết tiêu hóa.

4.15. CHI PHÍ KẾT HỢP XƯƠNG CHO PT. BOHLMAN CẢI TIẾN

Phẫu thuật Bohlman cải tiến chỉ dùng một sợi chỉ thép là đủ để KHX mỏm gai và cố định xương ghép. Sợi chỉ 0,6 hoặc 0,7mm có giá 100.000 VNĐ. Trong khi đó, nếu dùng 1 nẹp + 4 vít + 1 cage để mổ lối trước phải mất tới 16.500.000 VNĐ. Hoặc mổ lối sau với 2 thanh dọc + 2 vít khối bên cũng mất đến 15.500.000 VNĐ.

Như vây, Bohlman cải tiến sẽ tiết kiệm được trên 15.000.000 VNĐ cho mỗi trường hợp mổ.