Thực Trạng Công Tác Thanh Tra, Kiểm Tra Công Tác Bhyt Trên Địa Bàn

- Các nhân viên của Đại lý thu BHYT 15 phường đều được đào tạo nghiệp vụ cơ bản theo quy định của ngành Bảo hiểm y tế và định kỳ hàng quý được cơ quan Bảo hiểm y tế tập huấn cập nhập, bổ sung kiến thức mới liên quan đến nghiệp vụ Bảo hiểm y tế, đảm bảo cho việc thu và lập hồ sơ đúng quy định, quy trình hướng dẫn của cơ quan Bảo hiểm y tế, qua đó, công tác tư vấn, tuyên truyền chính sách BHYT, vận động người dân tham gia đạt nhiều hiệu quả tích cực.

- Định kỳ đều tổ chức giao ban với Đại lý thu quý/lần để giải đáp các vướng mắc, tổng hợp các đề xuất, kiến nghị chính đáng của người dân về chính sách bảo hiểm y tế trình cấp trên để điều chỉnh, bổ sung.

Nhìn chung, được sự quan tâm, chỉ đạo sâu sát của Quận ủy, cùng với sự phối hợp chặt chẽ đồng bộ của ban ngành, tổ chức chính trị - xã hội thuộc quận, Đảng ủy - Ủy ban nhân dân 15 phường đã tập trung thực hiện nhiều giải pháp để hoàn thành hiệu quả chỉ tiêu phát triển đối tượng tham gia BHYT thành phố giao, quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế ngày càng được mở rộng và đảm bảo, chất lượng và phạm vi các dịch vụ từng bước được cải thiện, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia bảo hiểm được tiếp cận và sử dụng các dịch vụ, góp phần đảm bảo chính sách an sinh xã hội, ổn định đời sống, sức khỏe cho người dân trên địa bàn.

Hoạt động của Đại lý thu BHYT được quy định tại Quyết định số 999/QĐ-BHYT ngày 01/10/2014; Quyết định số 1599/QĐ-BHYT ngày 28/10/2016 của Bảo hiểm y tế Việt Nam. Bảo hiểm y tế Thành phố đã tổ chức tập huấn nghiệp vụ cho nhân viên làm Đại lý thu và cấp giấy chứng nhận cho nhân viên Đại lý. Bên cạnh đó, Bảo hiểm y tế Quận được phân cấp ký Hợp đồng với Đại lý thu, thực hiện kiểm tra việc thu và cấp thẻ BHYT của Đại lý hàng năm. Trong công tác quản lý các đại lý BHYT, Bảo hiểm y tế Quận thực hiện các công việc sau:

- Định kỳ hàng quý, tổ chức họp các Đại lý thu BHYT hộ gia đình trên địa bàn nhằm thông tin tiến độ phát triển đối tượng tham gia, hướng dẫn nghiệp vụ mới phát sinh, trực tiếp cập nhật thông tin và hướng dẫn nghiệp vụ cho nhân viên mới làm công tác thu BHYT.

- Tổ chức rà soát đối chiếu thu BHYT hộ gia đình, thanh lý Hợp đồng Đại lý thu cũ và ký kết Hợp đồng mới định kỳ cuối năm hoặc khi Đại lý thu có thay đổi nhân sự.

- Định kỳ kiểm tra việc thực hiện thu BHYT Hộ gia đình tại Đại lý thu BHYT tại 15 phường trên địa bàn Quận nhằm kịp thời hướng dẫn nghiệp vụ, chấn chỉnh những mặt hạn chế, tiếp thu các ý kiến vướng mắc, kịp thời xin ý kiến chỉ đạo thực hiện.

2.2.5. Thực trạng công tác thanh tra, kiểm tra công tác BHYT trên địa bàn

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 116 trang tài liệu này.

Quận

Công tác kiểm tra và giải quyết đơn thư, khiếu nại, tố cáo liên quan đến BHYT

trên địa bàn Quận. BHYT Quận đã tổ chức lịch tiếp công dân theo đúng quy chế tiếp công dân. Có bố trí nơi tiếp công dân, thực hiện việc tiếp công dân theo đúng quy định; giải quyết đơn, thư khiếu nại, tố cáo; niêm yết và thực hiện nội quy, quy chế tiếp công dân, lịch tiếp công dân của Ban lãnh đạo. Trong năm, không có đơn thư khiếu nại, tố cáo về việc giải quyết các chế độ BHYT cho người lao động trên địa bàn Quận.

Công tác thanh, kiểm tra, xử lý nợ đọng BHYT của các đơn vị trên địa bàn Quận. Trong thời gian qua BHYT Quận đã phối hợp cùng UBND 15 phường mời 992 đơn vị nợ BHYT, BHTN lên làm việc. Qua buổi làm việc có 621 đơn vị đã thực hiện trích nộp BHYT, BHTN với số tiền là 18,6 tỷ đồng. Phối hợp cùng Đoàn kiểm tra liên Ngành Quận thực hiện kiểm tra, kiểm tra theo Quyết định của BHYT TP.HCM là 339 đơn vị, số tiền khắc phục là 9,3 tỷ đồng. Tính đến tháng 12/2019, trên địa bàn quận Phú Nhuận có 459 đơn vị nợ BHYT, BHTN với tổng số tiền là 79, 2 tỷ đồng (chiếm 5,2 % kế hoạch thu (1520 tỷ) năm 2019.

2.3. Đánh giá những kết quả đạt được và những hạn chế của công tác BHYT trên địa bàn quận Phú Nhuận

2.3.1. Những kết quả đạt được

Số doanh nghiệp đăng ký tham gia BHYT cho người lao động trên địa bàn Quận liên tục tăng qua mỗi năm, cụ thể: năm 2015 tăng 409 doanh nghiệp với 3.000 lao động; năm 2016 tăng 511 đơn vị với 3.700 lao động và 6 tháng đầu năm 2017 tăng 250 đơn vị 1.674 người lao động.

Về phát triển BHYT hộ gia đình trên địa bàn Quận cũng tăng lên nhanh chóng

trong năm 2016, số người dân tham gia BHYT hộ gia đình tăng thêm 8.472 người (tăng 250,35% so với năm 2015), nâng tổng số người tham gia BHYT hộ gia đình trên địa bàn quận là 43.704 người, đạt 107,92% chỉ tiêu Thành phố giao (chỉ tiêu giao là

40.494 người). Trong 6 tháng đầu năm 2017, tăng thêm 2.142 người dân tham gia BHYT hộ gia đình, nâng tổng số là 45.846, đạt 32.67% chỉ tiêu được giao.

Về phát triển BHYT học sinh, sinh viên trân địa bàn Quận: Năm học 2015- 2016, có 31/31 trường học tham gia BHYT cho 24.499/26.871 em học sinh, sinh viên, đạt tỷ lệ 91,17% (trong đó có 07/31 trường có số học sinh tham gia 100%). Năm học 2016-2017 (tính đến thời điểm báo cáo) có 32/32 trường tham gia BHYT cho 25.434/27.693 học sinh, sinh viên, đạt tỷ lệ 91.84% (trong đó có 08/32 trường có số học sinh tham gia 100%).

Quận đã đảm bảo việc mua và cấp phát thẻ BHYT cho tất cả những người thuộc đối tượng chính sách trên địa bàn Quận như: người có công với cách mạng, bảo trợ xã hội, thành viên hộ nghèo, hộ cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, người hiến tạng theo quy định.

Với những kết quả đạt được như trên, tính đến cuối năm 2019 tỷ lệ người dân tham gia BHYT trên địa bàn Quận đạt 90% tổng số dân trên địa bàn. Nguyên nhân của những kết quả đạt được đã nêu trên là:

- Được sự quan tâm, chỉ đạo trực tiếp của Quận ủy, Ủy ban nhân dân Quận và các văn bản hướng dẫn nghiệp vụ kịp thời nhanh chóng của Bảo hiểm y tế Việt Nam, Bảo hiểm y tế Thành phố; sự đồng tình của nhân dân, cấp uỷ và chính quyền các cấp, các tổ chức đoàn thể chính trị - xã hội trên địa bàn Quận, luôn xem công tác phát triển bảo hiểm y tế là nhiệm vụ trọng tâm cần phải thực hiện.

- Các chỉ tiêu về phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn Quận (trong đó có bảo hiểm y tế hộ gia đình) luôn được đưa vào Nghị quyết Đảng bộ quận Phú Nhuận thực hiện trongcác nhiệm kỳ 2010 – 2015, 2015-2020.

- Thủ tục đăng ký tham gia hiểm y tế cho các đối tượng trên địa bàn Quận ngày càng được đơn giản hóa, tạo điều kiện thuận lợi cho người dân tham gia BHYT.

- Quyền lợi khi tham gia cũng như thụ hưởng về chính sách BHYT ngày càng được nâng cao, nhận được nhiều sự đồng tình của người dân. Chất lượng khám chữa bệnh bằng BHYT được nâng cao, đã thu hút đông đảo người dân trên địa bàn Quận tham gia BHYT

- BHYT Thành Phố luôn chỉ đạo, hướng dẫn kịp thời, thường xuyên về chuyên môn nghiệp vụ, kịp thời tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc liên quan đến BHYT. Quận ủy, UBND Quận luôn quan tâm, tăng cường sự lãnh đạo, chỉ đạo trong việc thực hiện Luật BHYT, Luật BHYT. Quận ủy, Ủy ban nhân dân Quận đã ban hành nhiều văn bản chỉ đạo, tăng cường sự lãnh đạo của đảng đối với công tác BHYT theo tinh thần của Nghị quyết số 21-NQ/TW.

- Được sự phối hợp hỗ trợ tích cực của các ban ngành, đoàn thể trong Quận trong công tác kiểm tra, đôn đốc thu hồi nợ BHYT; trong công tác tuyên truyền Luật BHYT, Luật BHYT, nắm bắt kịp thời thông tin của người tham gia và thụ hưởng chế độ BHYT để có cơ sở giải thích, kiến nghị cấp thẩm quyền điều chỉnh, bổ sung chính sách, hạn chế thấp nhất việc tranh chấp lao động và ngừng việc tập thể trên địa bàn Quận.

- Ban Giám đốc BHYT của Quận đã thể hiện tinh thần trách nhiệm cao, tính đoàn kết thống nhất để tập trung tổ chức, sắp xếp khoa học cách điều hành, quản lý hoạt động BHYT đạt hiệu quả cao nhất; cán bộ, viên chức tham gia làm công tác BHYT luôn có tinh thần trách nhiệm cao, phối hợp kịp thời trong thực hiện nhiệm vụ được giao, chấp hành nghiêm nội quy, quy chế của đơn vị; nội bộ đoàn kết thống nhất tạo điều kiện thuận lợi cho Ban giám đốc trong điều hành công việc và hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ chính trị của đơn vị.

2.3.2. Những khó khăn, hạn chế

- Công tác tuyên truyền, vận động người dân tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn Quận chưa sâu rộng nên người dân chưa hiểu được mục đích, ý nghĩa, lợi ích của chính sách bảo hiểm y tế của Đảng và Nhà nước.

- Một số cơ sở khám chữa bệnh BHYT chưa đáp ứng yêu cầu, thái độ phục vụ chưa tốt làm người dân ngán ngại khi tham gia bảo hiểm y tế.

- Tiến độ phát triển đối tượng tham gia BHYT Hộ gia đình chưa đạt theo kế hoạch đề ra. Số lượng người gia hạn thẻ BHYT không đạt so với số lượng người hết hạn thẻ BHYT. Nhiều Đại lý thu thay đổi nhân sự phụ trách công tác thu BHYT, do đó công tác tuyên truyền, vận động người dân tham gia BHYT hộ gia đình tại các Đại lý thu chưa sâu rộng nên người dân chưa hiểu được mục đích, ý nghĩa, lợi ích của chính sách BHYT; bên cạnh đó thái độ phục vụ của Đại lý thu một số nơi chưa tốt, chưa tận tình hướng dẫn cho người dân, còn yêu cầu thủ tục ngoài quy định làm cho người dân ái ngại khi tham gia BHYT hộ gia đình. Ngoài ra, số lượng người gia hạn thẻ BHYT hộ gia đình sụt giảm lớn là do thủ tục đăng ký tham gia BHYT Hộ gia đình khá thông thoáng nên khi trong hộ có người bệnh thì ban đầu cả hộ gia đình đó tham gia, sau đó khi hết hạn thẻ những người không có bệnh sẽ không tiếp tục gia hạn thẻ và chỉ còn người bệnh tham gia.

- BHYT Quận đã phối hợp với Phòng GD&ĐT của Quận triển khai BHYT học sinh sinh viên trước khi khai giảng năm học mới, tỉ lệ các trường do Phòng Giáo dục và Đào tạo quản lý từ đó tỷ lệ HSSV tham gia BHYT đạt cao (bình quân đạt 95%). Tuy nhiên, công tác thu BHYT sinh viên tại các trường cao đẳng, trung cấp nghề không đạt hiệu quả cao, tỉ lệ tham gia thấp do công tác tuyển sinh kéo dài làm ảnh hưởng đến tỉ lệ tham BHYT gia chung của toàn Quận. Do không có chế tài, mặc dù BHYT Quận đã tiến hành đôn đốc, nhắc nhở nhưng tình hình tham gia tại khối này vẫn không khả quan.

- Hạ tầng công nghệ thông tin của ngành y tế và ngành BHYT của Quận còn nhiều bất cập, chất lượng khám chữa bệnh của các cơ sở y tế công lập còn thấp trong khi đi KCB tại các cơ sở y tế tư nhân phải chịu chi phí dịch vụ cao mà các chi phí này không được BHYT chi trả. Những nguyên nhân trên đã gây khó khăn cho người dân khi thực hiện KCB bằng thẻ BHYT, đây là nguyên nhân chính dẫn đến kết quả tham gia BHYT của người dân trên địa bàn Quận còn thấp.

- Vẫn còn một số doanh nghiệp mới thành lập chưa đăng ký tham gia và đóng đầy đủ BHYT cho người lao động theo quy định của pháp luật. Nhiều đơn vị đăng ký thành lập nhưng không hoạt động, đa số là các doanh nghiệp nhỏ, mức xử phạt vi phạm hành chính có quy định nhưng chưa đủ mạnh.

- Một số hộ dân trên địa bàn chưa hiểu hết sự cần thiết chính sách BHYT nên chưa tham gia BHYT hộ gia đình. Một số hộ gia đình chưa ý thức được quyền lợi của việc tham gia BHYT nên khi người nhà có bệnh mới tham gia bảo hiểm y tế.

2.3.3. Những vấn đề đặt ra đối với việc phát triển BHYT toàn dân trên địa bàn quận Phú Nhuận trong thời gian tới

- Phát triển đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn Quận nhằm thực hiện tốt chính sách an sinh xã hội, đồng thời san sẻ rủi ro giữa người khỏe mạnh và người bệnh tật thì phải gia tăng tỷ lệ tham gia BHYT của người dân trên địa bàn Quận.

- Cần đẩy mạnh phát triển đối tượng tham gia BHYT là các hộ gia đình trên địa bàn quận Phú Nhuận, từ đó sẽ góp phần gia tăng nhanh chóng đối tượng tham gia BHYT, đồng thời góp phần thực hiện tốt chính sách y tế và an sinh xã hội trên địa bàn Quận.

- Tiếp tục duy trì tỷ lệ cao của đối tượng sinh viên, học sinh tham gia BHYT trên địa bàn Quận.

- Nâng cấp cơ sở vật chất và chất lượng khám chữa bệnh cho các đối tượng tham gia BHYT. Không phân biệt người khám chữa bệnh BHYT với khám chữa bệnh dịch vụ. Cần thay đổi nhận thức của y, bác sĩ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Không phân biệt, đối xử giữa người khám chữa bệnh bằng BHYT và người khám chữa bệnh bằng dịch vụ thông thường.

- Tăng cường tuyên truyền, giáo dục người dân tham gia BHYT có ý thức tiết kiệm quỹ bảo hiểm y tế.

- Khắc phục tình trạng “rủi ro đạo đức” trong tham gia BHYT trên địa bàn Quận. cần phải tăng cường giám sát, nâng cao trách nhiệm của giám định viên y tế, có cơ chế ưu đãi cho giám định viên BHYT.

- Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, nâng cao nhận thức về lợi ích của việc tham gia BHYT toàn dân trên địa bàn Quận. Đổi mới nội dưng, đa dạng hình thức tuyên truyền như phối hợp với các cơ quan truyền thông của Quận tuyên truyền về những nội dung cơ bản của Luật BHYT sửa đổi, về những mục tiêu thực hiện lộ trình tiến tới

BHYT toàn dân, về quyền lợi, chế độ của người lao động, hộ gia đình, sinh viên học sinh trên địa bàn Quận khi tham gia BHYT

Tiểu kết chương 2

Quận Phú Nhuận là một trong các quận trung tâm của TP.HCM, dân số ổn định, số doanh nghiệp thành lập mới trú đóng trên địa bàn Quận hằng năm đều tăng với nhiều loại hình kinh doanh, trong đó tập trung chủ yếu là thương mại và dịch vụ, nguồn lực lao động của Quận dồi dào cũng là điều kiện để thực hiện các chủ trương của Đảng, chính sách pháp luật của Nhà nước trong đó có chính sách về BHYT. Tính đến 31/12/2019, số lao động tham gia mới BHYT của Quận tăng thêm là 5.893 lao động, đạt tỷ lệ 99,32% kế hoạch do UBND Thành phố giao (Chỉ tiêu giao 186.342 lao động). Công tác phát triển BHYTTN của hộ gia đình cũng được UBND Quận và ngành BHYT đặc biệt quan tâm, vì đây là những đối tượng có tiểm năng rất lớn nếu đối tượng này tham gia nhiều sẽ góp phần thực hiện thành công công tác BHYT toàn dân trên địa bàn Quận

Trong thời gian qua BHYT Quận đã trực tiếp đến các trường có tỷ lệ HSSV tham gia BHYT thấp, để trao đổi, tháo gỡ những khó khăn đối với các trường trên địa bàn Quận có tỷ lệ HSSV tham gia BHYT còn thấp. Kết quả là tổng số HSSV tham gia BHYT năm học 2018 - 2019 là 25.790 học sinh với số thu là 12,46 tỷ đồng. BHYT Quận đã phối hợp cùng Phòng Lao động Thương binh và Xã hội Quận tham mưu cho Thường trực Ủy ban nhân dân Quận ban hành Quyết định số 527/QĐ-UBND về việc giao chỉ tiêu phát triển đối tượng tham gia BHYT, BHTN trên địa bàn Quận. Ngành BHYT của Quận cũng đã đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong xử lý nghiệp vụ chuyên môn liên quan đến BHYT. Hiện nay, UBND 15 phường trên địa bàn Quận đều thực hiện ký kết hợp đồng với BHYT Quận để làm Đại lý thu BHYT. Bên cạnh đó, BHYT Quận đã tổ chức lịch tiếp công dân theo đúng quy chế tiếp công dân. Có bố trí nơi tiếp công dân, thực hiện việc tiếp công dân theo đúng quy định; giải quyết đơn, thư khiếu nại, tố cáo; niêm yết và thực hiện nội quy, quy chế tiếp công dân, lịch tiếp công dân của Ban lãnh đạo.

Tuy nhiên, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong tác nghiệp tại BHYT Quận còn nhiều hạn chế như: Nhân lực am hiểu và sử dụng thành thạo công nghệ thông tin còn thiếu và yếu; Nhân sự làm công tác thu BHYT đã lớn tuổi, không cập nhật kịp thời các ứng dụng, phần mềm công nghệ thông tin; Hạ tầng công nghệ ngành BHYT của Quận cũng chưa đáp ứng được yêu cầu trong việc xử lý hồ sơ giao dịch điện tử.

Như vậy bên cạnh những kết quả đạt được, BHYT quận Phú Nhuận vẫn còn những khó khăn hạn chế cần khắc phục như công tác tuyên truyền chưa sâu rộng, cơ sở khám chữa bệnh chưa đáp ứng nhu cầu, thái độ phục vụ chưa tốt, tiến độ tham gia BHYT hộ gia đình chưa đặt yêu cầu, hạ tầng công nghệ còn nhiều bất cập, một số doanh nghiệp mới thành lập chưa đăng ký tham gia và đóng đầy đủ BHYT,…