Nguyên Tắc Điều Chỉnh Pháp Luật Bảo Hiểm Y Tế Tự Nguyện Nguyên Tắc Đảm

nước để thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khỏe người dân.

Như vậy, vai trò của BHYTTN nói riêng là giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn về kinh tế, đồng thời giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng và công bằng trong khám chữa bệnh.

1.2. PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1.2.1. Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện

Bảo hiểm y tế có vai trò, ý nghĩa quan trọng trong đời sống xã hội nên hầu hết các quốc gia đều thực hiện chính sách BHYT. Để chính sách BHYT đi vào cuộc sống, nhà nước cần phải thể chế hóa nó bằng các văn bản pháp luật. Pháp luật là hình thức pháp lý của chính sách BHYT để BHYT có thể đi vào thực tế và phát sinh hiệu quả trong thực tế đời sống. Thể chế hóa nội dung chính sách BHYT, nhà nước phải quy định cụ thể các đối tượng tham gia BHYT, điều kiện hưởng BHYT, chế độ BHYT v.v... để tổ chức thực hiện một cách hợp lý, công bằng.

Mặc dù được tiếp cận dưới nhiều góc độ khác nhau nhưng dưới khía cạnh pháp lý, pháp luật về BHYTTN được hiểu như sau: Pháp luật về BHYTTN là tổng thể các quy phạm pháp luật điều chỉnh các quan hệ pháp luật về BHYT được thực hiện trên cơ sở tự nguyện của người tham gia nhằm huy động sự đóng góp của họ để thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi ốm đau, bệnh tật.

Pháp luật về BHYTTN mang một số điểm đặc trưng sau:

Thứ nhất, pháp luật BHYTTN điều chỉnh quan hệ phát sinh trong lĩnh vực BHYT, tuy nhiên khác với loại hình BHYT bắt buộc được thực hiện trên cơ sở bắt buộc của người tham gia, việc tham gia loại hình bảo hiểm này hay không xuất phát từ sự tự nguyện của người tham gia. Như vậy, các quy định về loại hình bảo hiểm BHYTTN sẽ đảm bảo cho quyền lợi của người dân một cách mềm dẻo và linh hoạt, bởi căn cứ trên nhu cầu thực tế cũng như khả

năng tài chính, họ sẽ có sự lựa chọn tham gia hoặc không tham gia loại hình bảo hiểm này. Chính vì tiêu chí "tự nguyện" cho nên hình thức BHYTTN rất phong phú và đa dạng ở mỗi quốc gia, không thể áp đặt hoặc sao chép nguyên bản mô hình ở nước này cho nước khác và ngay trong một nước cũng không có sự giống nhau về mô hình triển khai BHYTTN, đặc biệt tại những vùng có sự khác nhau về điều kiện kinh tế, xã hội, phong tục tập quán v.v. Mặc dù đáp ứng được quyền lợi của người tham gia một cách linh hoạt, loại hình BHYT này cũng gặp phải những khó khăn nhất định trong công tác triển khai bởi lẽ việc huy động số lượng đông đảo người tham gia là cực kì khó khăn, do vậy mô hình BHYTTN khi được thực hiện và triển khai trên thực tế đều thiếu tính bền vững.

Thứ hai, mục đích của các quy định pháp luật về BHYTTN là nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống và thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rò nét tính nhân đạo và tính cộng đồng sâu sắc. Những người tham gia BHYTTN dù ở vị trí nào, hoàn cảnh nào, khi ốm đau bệnh tật đều được hưởng chế độ chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xóa bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ khám chữa bệnh. Ngoài ra, việc tham gia loại hình BHYTTN góp phần giúp các thành viên trong xã hội tham gia đóng góp một phân thu nhập vào quỹ chung để chăm sóc y tế cho bản thân và các thành viên khác, hay nói cách khác việc tuân thủ pháp luật về BHYTTN góp phần tăng tính liên kết, chia sẻ cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội. Bên cạnh đó pháp luật về BHYTTN góp phần đề phòng và hạn chế những căn bệnh hiểm nghèo theo phương châm "phòng bệnh hơn chữa bệnh". Với việc kết hợp với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT chất lượng, kiểm tra sức khỏe từ đó phát hiện những căn bệnh hiểm nghèo và có phương pháp điều trị kịp thời hiệu quả tránh những hệ quả xấu có thể xảy ra.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 102 trang tài liệu này.

Thứ ba, chủ thể tham gia quan hệ pháp luật BHYTTN mang tính chất nhiều bên. Cụ thể, chủ thể tham gia BHYTTN bao gồm: bên tham gia bảo

hiểm, tổ chức BHYT và cơ sở khám chữa bệnh. Mối quan hệ này có thể được tóm tắt như sau: người tham gia BHYT đóng phí bảo hiểm cho cơ quan BHYT hay Quỹ BHYT; cơ quan BHYT chịu trách nhiệm thu phí và chi trả chi phí y tế cho cơ sở khám chữa bệnh; cơ sở khám chữa bệnh thực hiện các dịch vụ y tế cho người có thẻ và thanh toán chi phí với cơ quan BHYT. Xuất phát từ mối quan hệ mang tính chất ràng buộc như vậy cho nên các bên phải tuân thủ đầy đủ các quy định về nghĩa vụ, cũng như thực hiện quyền nhằm đảm bảo tốt nhất cho quyền lợi của mỗi chủ thể, đặc biệt là quyền lợi của người tham gia bảo hiểm.

1.2.2. Nguyên tắc điều chỉnh pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện Nguyên tắc đảm bảo quyền tự do lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh.

Khi xuất hiện nhu cầu chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh, không ai không muốn có được sự chăm sóc y tế tốt nhất. Bởi vậy, khi tham gia BHYTTN, người tham gia bảo hiểm cần phải được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh. Mặt khác, người tham gia BHYTTN có trách nhiệm đóng góp vào quỹ bảo hiểm nên ở một khía cạnh nào đó, họ có quyền được hưởng dịch vụ y tế có chất lượng trên cơ sở nhu cầu cá nhân. Bên cạnh đó, với tư cách là một loại hình dịch vụ, BHYTTN cũng mang yếu tố cạnh tranh. Sự cạnh tranh lành mạnh dẫn tới sự cung cấp dịch vụ với chất lượng cao. Do đó, đảm bảo nguyên tắc tự do lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh là điều phù hợp với thực tế khách quan và nhu cầu phát triển chung của dịch vụ y tế. Tuy nhiên, nguyên tắc này cũng chỉ mang tính chất tương đối bởi hoạt động BHYTTN còn chịu sự chi phối và bị phụ thuộc vào khả năng cung cấp dịch vụ y tế, sự kết hợp hài hóa giữa yếu tố dịch vụ, kinh tế, xã hội, nhân đạo trong quá trình thực hiện.

Nguyên tắc thực hiện BHYT toàn dân.

Sức khỏe là vốn quý nhất của con người, vì vậy sức khỏe luôn là vấn đề được đặt lên hàng đầu. Một hệ thống ASXH tốt phải là một hệ thống an sinh mà ở đó việc chăm sóc sức khỏe của con người được đảm bảo. Quyền

được hưởng ASXH cũng như quyền được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe là quyền cơ bản của con người và được pháp luật của hầu hết các quốc gia xác định là quyền cơ bản của công dân. Chính vì vậy, pháp luật BHYTTN phải hướng tới việc thực hiện BHYT toàn dân, đảm bảo cho công dân được quyền chăm sóc sức khỏe không phân biệt theo tiêu chí nào. Tuy nhiên, việc thực hiện nguyên tắc này phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế, chính trị, xã hội của quốc gia. Do đó, không phải quốc gia nào cũng ngay lập tức có thể thực hiện được nguyên tắc này. Tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội mà quốc gia có thể đưa ra lộ trình tiến tới thực hiện BHYT toàn dân phù hợp.

Nguyên tắc mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý và nhóm đối tượng.

Bảo hiểm y tế tự nguyện là một trong những nội dung cấu thành của ASXH nên việc xác định mức đóng BHYTTN không chỉ thực hiện phù hợp với đặc trưng riêng của BHYT mà phải thực hiện trên cơ sở các nguyên tắc chung của ASXH. Đối với nhóm đối tượng tham gia quan hệ lao động, mức đóng được xác định trên cơ sở mức thu nhập (tiền lương, tiền công) nhằm đảm bảo sự hỗ trợ giữa những người có thu nhập cao và những người có thu nhập thấp. Tuy nhiên, trên nguyên tắc "lấy số đông bù số ít" và "tương trợ giúp đỡ lần nhau" một cách tối đa, mức hưởng BHYTTN không phụ thuộc vào mức đóng mà phụ thuộc vào bệnh lý và nhóm đối tượng. Hơn nữa, vì BHYTTN thực hiện theo nguyên tắc BHYT toàn dân nên giữa các nhóm đối tượng tham gia rất khác nhau về điều kiện kinh tế và mức thu nhập, trong đó một số nhóm đối tượng lại cần có sự ưu tiên đặc biệt như trẻ em, người nghèo

v.v. nên mức hưởng BHYTTN còn được xác định theo từng nhóm đối tượng.

Nguyên tắc đảm bảo hài hòa mối quan hệ giữa các bên trong quan hệ bảo hiểm.

Một trong những đặc trưng cơ bản của BHYTTN là quan hệ diễn ra giữa ba bên: người tham gia BHYTTN, cơ quan thực hiện BHYT và cơ sở

khám chữa bệnh. Trong đó, cơ quan thực hiện BHYT và cơ sở khám chữa bệnh là người cung cấp các dịch vụ cần thiết đảm bảo nhu cầu của người tham gia BHYTTN khi họ gặp các rủi ro, ốm đau, bệnh tật trong cuộc sống. Mỗi bên trong quan hệ BHYTTN có quyền hạn, nghĩa vụ riêng song giữa chung tồn tại quan hệ mật thiết. Việc đảm bảo sự hài hòa giữa các chủ thể trong quan hệ BHYTTN là nguyên tắc quan trọng đảm bảo sự thành công của hệ thống BHYT.

1.2.3. Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện

Bảo hiểm y tế là một trong những nội dung thuộc chính sách ASXH nên nó phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế xã hội của các quốc gia. Tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội mà mỗi quốc gia có chính sách khác nhau về BHYT, song nhìn chung pháp luật về BHYT nói chung và BHYTTN nói riêng của các quốc gia thường bao gồm các nội dung cơ bản sau:

- Đối tượng tham gia BHYTTN là những người tham gia và được hưởng BHYTTN. Bất kì ai có nhu cầu bảo hiểm sức khỏe đều có quyền tham gia BHYTTN. Tuy nhiên tùy thuộc vào đặc thù của hệ thống pháp luật tại từng quốc gia, từng khu vực những đối tượng thuộc diện tham gia BHYTTN sẽ được giới hạn trong từng nhóm nhất định. Tại Singapore, theo qui định của Luật Quỹ dự phòng trung ương Singapore mọi công dân Singpore hay một người cư trú tại Singapore không thuộc diện phải đóng quỹ BHYTTN có thể tham gia BHYTTN với mức đóng theo quy định. Như vậy phạm vi đối tượng tham gia BHYTTN theo quy định tại quốc gia này tương đối rộng và trên thực tế tại Singpore có rất nhiều người lao động và kinh doanh tự do đã chủ động tham gia loại hình BHYTTN.

Tại Cộng hòa Liên bang Đức BHYTTN được xếp vào nhóm BHYT tư nhân bên cạnh nhóm BHYT công (tương đương với BHYT bắt buộc). Xuất phát từ quan điểm BHYTTN là hình thức bảo hiểm thương mại căn cứ vào rủi ro cá nhân cho nên chỉ được áp dụng đối với một số đối tượng khi họ

đáp ứng được những điều kiện theo luật định cụ thể: các cá nhân có mức thu nhập ở một ngưỡng nhất định (ngưỡng này được điều chỉnh theo từng năm) mới được tham gia BHYTTN. Năm 2011, luật về BHYT Đức quy định người dân có thu nhập 48.000 Euro/năm, tương đương 4.125 Euro/tháng được mua BHYTTN [22, tr. 9-19].

- Chế độ BHYTTN được tạo thành bởi các yếu tố điều kiện hưởng BHYTTN và phạm vi hưởng BHYTTN.

+ Điều kiện hưởng BHYTTN là tập hợp các quy định của pháp luật làm cơ sở pháp lý để người tham gia hình thức bảo hiểm này được hưởng quyền lợi bảo hiểm. Điều kiện hưởng BHYTTN là việc đóng góp BHYT và thẻ BHYT.

+ Phạm vi hưởng BHYTTN là quyền lợi về BHYT mà người tham gia BHYTTN được hưởng khi có các điều kiện BHYT phát sinh. Thông thường pháp luật sẽ xác định người tham gia BHYTTN sẽ được quỹ BHYT chi trả các chi phí gì và mức hưởng BHYT là bao nhiêu.

Bảo hiểm y tế nói chung và BHYTTN nói riêng là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của các tầng lớp trong xã hội để thanh toán chi phí cho những người tham gia bảo hiểm. Thông thường BHYT hoạt động trên cơ sở quỹ tài chính của mình, nhà nước chỉ hỗ trợ trong những trường hợp cần thiết. Vì hoạt động theo nguyên tắc cân bằng thu chi cho nên BHYT không chấp nhận thanh toán cho những người mắc bệnh nan y nếu không có thỏa thuận khác. Những người tham gia BHYTTN sẽ được hưởng quyền lợi như những người tham gia BHYT bắt buộc, trong trường hợp gặp rủi ro về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật sẽ được thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo nhiều mức độ khác nhau tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên đối với các trường hợp cố tình hủy hoại sức khỏe, trong tình trạng say, vi phạm pháp luật v.v. thì sẽ không được cơ quan BHYT thanh toán.

Theo quy định của Luật BHYT Philippines, người tham gia BHYTTN sẽ được cơ quan BHYT chi trả chia phí khám chữa bệnh nội trú cho người tham gia đến khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào đã được PhiHealth (tổ chức được chính phủ Philippines thành lập để tổ chức thực hiện các chính sách BHYT), mức chi trả được xác định rò với từng loại dịch vụ y tế và cho từng loại bệnh viện. Tại Cộng hòa Liên bang Đức, phạm vi hưởng của người tham gia BHYTTN tương tự như người tham gia BHYT bắt buộc bao gồm: khám dự phòng, chăm sóc y tế, thuốc chữa bệnh và các thiết bị trợ giúp điều trị, dịch vụ nha khoa, chăm sóc điều dưỡng, điều trị nội trú. Bên cạnh đó người tham gia BHYTTN với mức đóng cao hơn còn được hưởng thêm các lợi ích khác như: kính mắt, trợ thính, dịch vụ chẩn đoán và kiểm tra sức khỏe hiện đại, được sử dụng những dịch vụ y tế hàng đầu trong những bệnh viện hạng A, được điều trị bởi các bác sĩ tư vấn chính, dịch vụ đường dây nóng 24/7 v.v... Tại Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào phạm vi quyền lợi theo luật định của người tham gia BHYTTN cũng tương đối đầy đủ cụ thể: được khám chữa bệnh ngoại trú sau khi đã đóng phí BHYT ít nhất 2 tháng, được nằm viện sau khi đã đóng BHYT ít nhất 4 tháng; khám chữa bệnh ngoại trú cũng theo hình thức khoán quỹ và qui định danh mục thuốc thiết yếu. Khám chữa bệnh nội trú bao gồm cả tiền ăn, tiền vận chuyển bệnh nhân nếu là cấp cứu, tuy nhiên chỉ được hưởng 90 ngày nằm viện trong một năm và không thanh toán các trường không có trong chế độ BHYT hoặc ở các cơ sở y tế không do BHYT chỉ định [22, tr. 9-19].

- Mức đóng BHYTTN được xem là một loại hình BHYT bổ sung nhằm thanh toán cho các dịch vụ y tế mà BHYT cơ bản không chi trả hoặc đáp ứng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nằm ngoài qui định của BHYT cơ bản. Có thể thấy rằng đối tượng tham gia BHYTTN thường là những người có thu nhập thấp, không ổn định trong xã hội do vậy mức đóng phí BHYTTN thường căn cứ theo mức thu nhập và không quá cao so với mức thu nhập đó.

Tại Việt Nam, theo quy định của Luật BHYT năm 2008 và Thông tư số 09/2009/TTLT mức đóng BHYTTN căn cứ trên mức lương tối thiểu và bằng 6% mức lương đó. Tại Philippines, Luật BHYT quy định nhóm đối tượng là người lao động tự do thuộc nhóm tham gia BHYTTN và mức đóng là 1.200 Peso/người/năm được thu theo quý, 6 tháng hoặc 1 năm một lần. Mức đóng phí BHYTTN tại Singapore cũng được xác định bởi một con số cụ thể: không vượt quá 28.800 USD/năm. Ngoài số tiền đóng định mực này, người tham gia BHYT tự nguyện có thể đóng thêm, phương thức và mức đóng sẽ được thực hiện theo qui định tại khoản 4 Điều 7 Luật Quỹ dự phòng trung ương [22, tr. 9-19].

Như vậy, với các quy định về trách nhiệm đóng phí BHYTTN, chúng ta có thể nhận thấy tính nhân văn, xã hội cao cả của chính sách BHYT thông qua quy định về việc chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng trong việc đóng phí tham gia BHYT. Từ đó cũng thấy được nỗ lực của các quốc gia trong việc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, tạo điều kiện thuận lợi và công bằng nhất cho mọi tầng lớp trong xã hội có thể tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc và bảo vệ sức khỏe.

- Phương thức thanh toán: Để đảm bảo quyền lợi tối đa cho người tham gia BHYTTN, các quốc gia đã đưa ra nhiều phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh khác nhau nhưng về cơ bản có 3 phương thức sau:

* Phương thức thanh toán theo định suất: thanh toán theo định suất là phương thức thanh toán qua đó người cung cấp dịch vụ nhận được một khoản tiền cố định cho mỗi người đăng kí khám chữa bệnh tại đó, trong một khoảng thời gian nhất định mà không tính đến số lượng dịch vụ y tế sẽ cung cấp.

* Thanh toán theo chi phí dịch vụ: thanh toán theo dịch vụ là phương thức thanh toán mà người cung cấp dịch vụ được thanh toán cho mỗi hoạt động khám chữa bệnh và sản phẩm họ đã cung cấp. Phương thức thanh toán này khuyến khích chất lượng dịch vụ y tế trong môi trường có tính cạnh tranh