Lược Sử Quá Trình Hình Thành Và Phát Triển Bảo Hiểm Y Tế Tự Nguyện Ở

Chương 2

THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

TỰ NGUYỆN VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN Ở VIỆT NAM

2.1. LƯỢC SỬ QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN Ở VIỆT NAM

2.1.1. Giai đoạn từ năm 1992 đến tháng 8/1998

Trong giai đoạn này BHYT được thực hiện theo quy định tại Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/08/1992 của Hội đồng Bộ trưởng ban hành kèm theo Điều lệ BHYT. Những quy định trong Nghị định này đã góp phần nâng cao hiệu quả công tác khám chữa bệnh, bảo vệ sức khỏe đối với cán bộ, công nhân viên chức và người lao động, giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước. Tuy nhiên các cơ quan quản lý trong lĩnh vực này lại chưa ban hành văn bản hướng dẫn thực hiện BHYTTN cho các đối tượng dân cư nông thôn và lao động tự do. Xuất phát từ chủ trương, đường lối của Đảng cũng như thực tiễn nhu cầu của người dân hệ thống các cơ quan BHYT đã nỗ lực phối hợp với chính quyền các cấp triển khai thực hiện thí điểm mô hình BHYTTN cho nhân dân theo các đề án đã được Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố phê duyệt.

Điển hình trong giai đoạn này là mô hình BHYTTN thí điểm tại Hải Phòng. Hải Phòng là địa phương thực hiện BHYTTN từ rất sớm với các hình thức đa dạng và được duy trì qua nhiều năm. Tại thời điểm này nông dân là đối tượng áp dụng BHXH TN với mức đóng là 35.000 đồng/người/năm, trong đó khoảng 20% số đối tượng tham gia được ngân sách hỗ trợ 1/3 mức đóng. Người tham gia BHYTTN được hưởng quyền lợi như người tham gia BHYT bắt buộc. Điều kiện triển khai là có ít nhất 50% nông dân của một đơn vị thôn hoặc xã tham gia BHYT. Tuy nhiên khi triển khai thực hiện chương trình này xuất phát từ công tác quản lý thiếu chặt chẽ, bên cạnh đó các chi nhánh BHYT huyện còn chạy theo số lượng, bỏ qua nguyên tắc cho nên việc phát

hành thẻ chưa đạt được tỷ lệ theo quy định. Mặc dù tính đến năm 1997, Hải Phòng đã phát hành được 130,000 thẻ cho những người tham gia BHYTTN, đưa tổng số người có thẻ BHYT chiếm 40% dân số toàn thành phố, nhưng với tình trạng mất cân đối quỹ đến năm 1999 Hải Phòng buộc ngừng phát hành thẻ cho nhân dân trên địa bàn.

Như vậy nhìn chung trong giai đoạn 1992-1998 BHYTTN vẫn chưa được quan tâm đúng mức, mô hình BHYTTN chỉ được triển khai thí điểm trên một số địa bàn chính do vậy loại hình bảo hiểm này vẫn chưa thu hút được người dân tham gia.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 102 trang tài liệu này.

2.1.2. Giai đoạn từ năm 8/1998 đến năm 2002

Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 15 tháng 08 năm 1998 về ban hành điều lệ BHYT là văn bản chính quy định các vấn đề liên quan tới BHYT trong giai đoạn này. Theo đó, tại Điều 22 của Nghị định quy định về đối tượng áp dụng BHYTTN như sau:

Bảo hiểm y tế tự nguyện được áp dụng với mọi đối tượng trong xã hội, kể cả người nước ngoài đến làm việc, học tập, du lịch tại Việt Nam. Chính phủ khuyến khích việc mở rộng và đa dạng hóa các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện, đồng thời khuyến khích Hội chữ thập đỏ, các Hội từ thiện, tổ chức quần chúng, tổ chức kinh tế của Nhà nước và tư nhân đóng góp để mua thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo. Ủy ban nhân dân các cấp có trách nhiệm quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi để nhân dân địa phương được tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện [10].

Tuy nhiên, thông tư hướng dẫn cụ thể các quy định về BHYTTN chưa được ban hành cho nên đã gây ra một số khó khăn nhất định trong quá trình triển khai thực hiện loại hình BHYT này. Trên thực tế, việc triển khai thực hiện loại hình BHYTTN dưới hình thức thí điểm tại một số địa phương mà tiêu biểu là Hà Nội mang tính nhỏ lẻ, thiếu thống nhất, kết quả thu được

không đáng kể. Lặp lại những khuyết điểm của các mô hình thí điểm trong giai đoạn trước đó như số lượng người tham gia ít, không cân đối được thu chi quỹ bảo hiểm cho nên hầu hết các mô hình trong giai đoạn này đều thất bại.

2.1.3. Giai đoạn từ 2003 đến tháng 07/2005

Cùng với Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 15/08/1998 của Chính phủ về Ban hành Điều lệ BHYT, Thông tư số 77/2003/TTLT-BYT-BTC ngày 7/08/2003 về thực hiện BHYTTN là hai văn bản chính điều chỉnh chính sách BHYT nói chung và BHYTTN nói riêng.

Trong giai đoạn này, BHYTTN được áp dụng cho mọi đối tượng có nhu cầu tham gia BHYTTN như theo quy định tại Nghị định số 58/1998/NĐ-CP. Thông tư 77/2003/TTLT-BYT-BTC là văn bản đầu tiên hướng dẫn cụ thể về loại hình bảo hiểm này, theo đó BHYTTN toàn dân được triển khai theo hộ gia đình và hội viên đoàn thể có điều kiện về tỷ lệ số người tham gia trong cộng đồng phát hành thẻ (triển khai tại xã, phường theo hội gia đình có ít nhất 100% thành viên trong hộ gia đình và 20% số hộ gia đình tại xã, phường tham gia; triển khai theo hội đoàn thể có ít nhất 40% số người trong hội tham gia), mức đóng phân theo khu vực thành thị và nông thôn, có thời gian tham gia đủ lâu theo quy định mới được hưởng một số dịch vụ kỹ thuật như thai sản, phẫu thuật tim, chạy thận nhân tạo v.v... Người có thẻ BHYTTN được thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phương thức thực chi có trần trong điều trị nội trú, cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh. Sau 2 năm thực hiện, quỹ BHYTTN của một số địa phương không cân đối được nhưng quỹ BHYTTN chung của toàn ngành vẫn được đảm bảo và có một phần dư: năm 2003 kết dư 32 tỷ đồng, năm 2004 kết dư 16 tỷ đồng [21, tr. 29-30].

Như vậy loại hình BHYTTN đã bước đầu thu hút được sự tham gia của người dân và trở thành cơ sở ban đầu để hoàn thành mục tiêu BHYT toàn dân trên toàn đất nước.

2.1.4. Giai đoạn từ năm 2005 đến nay

Trong giai đoạn này chính sách BHYTTN được điều chỉnh bởi những văn bản sau:

 Từ tháng 10/2005 đến 3/2007 BHYTTN được thực hiện theo Nghị

định số 63/2005/CP ngày 16 tháng 5 năm 2005 về ban hành điều lệ BHYT và Thông tư số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 28/05/2005 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính về hướng dẫn thực hiện BHYTTN. Theo đó BHYT tiếp tục được triển khai theo hộ gia đình và hội viên hội đoàn thể nhưng giảm bớt tỷ lệ số người tham gia (triển khai tại xã phường theo hộ gia đình khi có ít nhất 100% thành viên trong hộ gia đình và 10% số hộ gia đình tại xã, phường tham gia; triển khai theo hội đoàn thể khi có ít nhất 30% số người trong hội tham gia), bỏ điều kiện tham gia đủ lâu theo quy định mới được hưởng một số dịch vụ kỹ thuật. Bên cạnh đó người tham gia bảo hiểm cũng được chi trả một số loại chi phí mà trước đây không có như chi phí điều trị do tai nạn giao thông, chi phí thủ thuật, phẫu thuật, chi phí vật tư tiêu hao y tế. Bên cạnh đó Điều lệ ban hành kèm theo Nghị định số 63 cũng có những qui định mới theo hướng có lợi cho người tham gia bảo hiểm: người dân khi tham gia BHYTTN sẽ được thanh toán thực chi, không có trần thanh toán trong điều trị nội trú v.v. Với những thay đổi tích cực trong các qui định về BHYTTN kết quả là số người tham gia BHYTTN tăng nhưng quỹ lại bị thiếu hụt nghiêm trọng. Qua nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân dẫn tới hiện tượng trên cơ quan phụ trách về BHXH Việt Nam đã nhận ra một thực tế là tỉnh, thành phố nào có tỷ lệ người tham gia BHYTTN cao thì quỹ BHYTTN càng bị bội chi. Qua kiểm tra ngẫu nhiên 487 trường hợp bệnh nhân tham gia BHYTTN có chi phí KCB tương đối lớn trong một quý, thì hầu hết đều rơi vào trường hợp mua BHYTTN ngay để KCB. Đây có thể coi là điển hình của hiện tượng "lựa chọn ngược" của việc sử dụng BHYTTN, nghĩa là khi nào có bệnh nặng phải điều trị lúc đó người dân mới tham gia mua BHYTTN.

 Tháng 3/2007 liên Bộ Y tế - Tài chính đã ban hành Thông tư số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 28 tháng 05 năm 2007 về hướng dẫn thực hiện BHYTTN thay thế cho Thông tư số 22. Theo đó Thông tư số 06 hướng dẫn loại bỏ hai loại đối tượng tham gia BHYTTN là hội viên hội đoàn thể và thân nhân người lao động, thân nhân của hội viên hội đoàn thể chỉ còn lại đối tượng duy nhất là thành viên hộ gia đình. Bên cạnh đó Thông tư còn quy định thêm điều kiện tham gia đủ lâu đối với một số bệnh mới được cơ quan bảo hiểm thanh toán chi phí. Những quy định mới trong Thông tư đã ảnh hưởng lớn đến một bộ phận nhân dân thuộc đối tượng tham gia BHXH TN theo quy định trong những văn bản trước đây, nhưng thẻ đã hết hạn và không được tham gia mua BHYT theo quy định mới. Chính vì vậy thông tư này đã không nhận được sự đồng tình của một bộ phận người dân và gây ra áp lực lớn trong công luận đối với ngành bảo hiểm. Thực tế triển khai BHYTTN năm 2007 cho thấy đối tượng là học sinh, sinh viên tham gia BHYTTN không có nhiều biến động vẫn giữ được ở mức 8 triệu, còn tỷ lệ đối tượng khác tha gia loại hình bảo hiểm đã giảm đáng kể còn 1.371.008 người, chỉ bằng 40% so với năm trước [21, tr. 31].

Trước những bất cập trong qui định của Thông tư 06 và ban hành Thông tư số 14/2007/TTLT-BYT-BTC sửa đổi bổ sung một số điểm của Thông tư 06 theo hướng quy định mức đóng của các đối tượng tham gia BHYTTN là mức tối đa quy định tại Thông tư 06, bỏ điều kiện quy định về tỷ lệ số đông trong triển khai, tất cả các cá nhân đều có thể tham gia loại hình bảo hiểm này không phụ thuộc vào các thành viên khác trong gia đình, trong cộng đồng.

 Xuất phát từ thực trạng chính sách, quy định về BHYTTN còn

nhiều bất cập cụ thể như sau: chính sách BHYTTN chưa được nghiên cứu đầy đủ, chưa sát với thực tiễn cho nên dẫn tới hiện tượng những người thường xuyên ốm đau, mắc bệnh mãn tính, điều trị những bệnh có chi phí lớn là nhóm đối tượng chính tham gia BHYTTN từ đó gây ra sự mất cân đối trong thu chi quỹ BHXH; mức phí BHYT bình quân của BHYTTN thấp hơn rất

nhiều so với nhu cầu chi phí y tế trong thực tế. Mức đóng BHYT bình quân chung năm 2006 chỉ khoảng 130.000 đồng/người/năm trong đó mức đóng của đối tượng BHYTTN là 51.000 đồng/người/năm; quy định về thủ tục giấy tờ khám chữa bệnh còn nhiều phức tạp gây khó khăn cho người dân trong quá trình khám chữa bệnh. Từ những bất cập trên cho thấy sự cần thiết phải ban hành một bộ luật riêng biệt về BHYT nói chung và BHYTTN nói riêng để bảo đảm quyền lợi tốt nhất cho người dân khi tham gia loại hình bảo hiểm này. Nhận thức được điều đó ngày 14/11/2008 tại kì họp thứ IV của Quốc hội khóa XII đã thông qua Luật BHYT và luật này chính thức có hiệu lực từ ngày 1/7/2009. Theo quy định của Luật này thì mọi đối tượng có nhu cầu đều có thể tham gia BHYTTN. Bên cạnh đó theo Quyết định số 117/2008/QĐ-TTg ngày 27/7/2008 về việc triển khai loại hình BHYTTN cho những người thuộc diện cận nghèo và bắt đầu thực hiện vào năm 2009. Ngoài ra Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thi hành đó là Nghị định số 62/2009/NĐ-CP về hướng dẫn Luật BHYT và Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 08 năm 2009 về hướng dẫn thực hiện BHYT cũng qui định khá cụ thể các nội dung như hình thức tổ chức; đối tượng và phạm vi áp dụng; trách nhiệm, quyền hạn; mức đóng, phương thức đóng; phương thức thanh toán v.v. Các nội dung này sẽ được trình bày cụ thể tại chương 2.

Như vậy với những qui định mới về BHYT nói chung và BHYTTN nói riêng đã đóng góp quan trọng trong hệ thống pháp luật về BHYT, bởi lẽ văn bản này là cơ sở pháp lý cao nhất trong việc thực hiện chính sách y tế thông qua BHYT toàn dân để từ đó thực hiện mục tiêu chăm sóc sức khỏe cho người dân một cách công bằng và hiệu quả nhất.

2.2. THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN Ở VIỆT NAM HIỆN NAY

Sau 20 năm thực hiện chính sách pháp luật về BHYT nói chung và

BHYTTN nói riêng nhất là sau 5 năm thực hiện Luật BHYT, chúng ta đã đạt

được những kết quả đáng khích lệ, đặc biệt là mục tiêu BHYT toàn dân đang từng bước được thực hiện. Từ đó nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, tạo điều kiện công bằng cho toàn dân có thể tiếp cận với dịch vụ y tế hiện đại hiệu quả góp phần thực hiện tiến bộ, công bằng xã hội, phát triển kinh tế và đảm bảo ổn định chính trị.

2.2.1. Về đối tượng tham gia BHYTTN

Khác với những quy định trong giai đoạn trước đó BHYTTN chỉ được áp dụng cho một số đối tượng nhất định thì theo quy định của Luật BHYT loại hình bảo hiểm này được áp dụng cho mọi đối tượng có nhu cầu tham gia hay nói cách khác quy định trong luật theo hướng mở rộng hơn, bao quát được hầu hết các thành phần, tầng lớp xã hội tham gia BHYT. Cụ thể theo quy định của Luật BHYT các đối tượng thuộc khoản 22, 23, 24 Điều 12 bao gồm: người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp; Thân nhân của người lao động qui định tại khoản 1 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình; Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể có quyền tham gia BHYTTN. Các đối tượng này không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và có trách nhiệm tham gia BHYT theo lộ trình quy định tại Luật BHYT. Để xác định cụ thể lộ trình tham gia BHYTTN, Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25 tháng 10 năm 2011 về việc ban hành Quy định quản lý thu bảo hiểm xã hội, BHYT, quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ BHYT quy định như sau:

1.22. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế từ 01/01/2012;

1.23. Thân nhân của người lao động có trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế từ ngày 01/01/2014, gồm: bố, mẹ ruột; bố, mẹ vợ hoặc chồng; bố mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp; vợ hoặc

chồng; con đẻ, con nuôi hợp pháp mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng hoặc sống trong cùng hộ gia đình;

1.24. Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể có trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế từ 01/01/2014 [1].

Có thể thấy rằng những đối tượng trên chiếm phần lớn dân số cả nước như hiện nay nông dân chiếm khoảng 56% dân số cả nước, trong đó khoảng gần 60% đã được nhà nước mua BHYT dưới nhiều hình thức như người nghèo, người có công, đối tượng trợ giúp xã hội v.v... Tuy nhiên trên thực tế cho thấy rằng khó khăn nhất vẫn là việc triển khai BHYTTN đến những đối tượng trên. Bởi lẽ khác với những đối tượng trong nhóm BHYT bắt buộc đều là những đối tượng có thu nhập ổn định, có sự hỗ trợ của nhà nước, cơ quan tổ chức đơn vị bởi họ là những người thuộc nhóm người lao động có hợp đồng lao động, người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, người có công với cách mạng, người thuộc hộ gia đình nghèo còn những đối tượng thuộc nhóm tham gia BHYTTN thường có thu nhập thấp và không ổn định. Chính vì vậy mà họ không mặn mà với việc tham gia BHYT để phòng khi ốm đau, bệnh tật từ đó dẫn đến hiện tượng "lựa chọn ngược" tức là chỉ khi phát sinh ốm đau mới tham gia mua BHYT. BHYTTN là một loại hình bảo hiểm nên một nguyên tắc không thể không thiếu khi triển khai đó là nguyên tắc "số đông bù số ít". Tuy nhiên với một thực tế hiện tượng "lựa chọn ngược" đã làm cho nguyên tắc này đi theo chiều hướng ngược lại là "số ít bù số đông", chính vì vậy nhà nước cần phải có những biện pháp thích hợp để khắc phục thực trạng trên bởi lẽ nếu không đảm bảo được nguyên tắc "số đông bù số ít" thì loại hình bảo hiểm này sẽ không thể tồn tại trên thực tế và từ đó mục tiêu BHYT toàn dân sẽ không được hoàn thành theo đúng kế hoạch đề ra.

Mặc dù theo qui định của Luật BHYT đến 01/01/2014 là thời điểm tất cả các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT hay còn được gọi là lộ trình BHYT toàn dân. Tuy nhiên, trước những khó khăn trong việc triển khai