Pháp Luật Bảo Hiểm Y Tế Tự Nguyện Tại Cộng Hòa Pháp [22] Bảo Hiểm Y Tế

BHYT hình thành từ nguồn tài chính đóng góp. Năm 1883, Đạo luật BHYT (the Health Insurance Act) của Bismarck được ban hành, trong đó giới thiệu bảo hiểm bắt buộc cho người lao động công nghiệp. Năm 1911, Bộ luật Bảo hiểm Reich (The Reich Insurance Code) ra đời quy định BHYT là bắt buộc cho người lao động di cư, những người làm việc trong lĩnh vực nông, ngư nghiệp. Tiếp sau đó, BHYT cho người nghỉ hưu (Health insurance for pensioners) được ban hành năm 1941. Đến năm 1974, Đức ban hành Đạo luật Cải thiện lợi ích (The Improved Benefits Act) và Đạo luật phục hồi (The Rehabilitation Act), theo đó, đối tượng của BHYT được mở rộng cho nông dân tự làm chủ, sinh viên, người tàn tật, các nghệ sĩ và những người làm trong

ngành xuất bản. Năm 1997, Đạo luật cải cách BHYT lần 2 (The 2nd Statutory

Health Insurance Reform Act) ra đời. Kể từ đó cho đến nay, chính phủ Đức không ngừng cải cách pháp luật BHYT. Gần đây nhất, Đức ban hành Đạo luật hiện đại hóa BHYT xã hội (The Social Health Insurance Modernization Act) năm 2004 và Đạo luật BHYT xã hội tăng cường năng lực cạnh tranh (Competition Strengthening Act) năm 2007.

Theo quy định của pháp luật hiện hành, BHYT ở Đức song song tồn tại hai hình thức BHYT công (tương đương với BHYT bắt buộc) và BHYT tư nhân (tương đương BHYT tự nguyện). Hai hình thức BHYT này có sự phối hợp chặt chẽ với nhau, tuy nhiên BHYT công được coi là nòng cốt của hệ thống BHYT còn BHYT tư nhân là hình thức BHYT bổ sung.

Bảo hiểm y tế công là hình thức bảo hiểm có tính chất bắt buộc áp dụng và việc tham gia hình thức bảo hiểm này được coi là nghĩa vụ của công dân Đức. BHYT công tại Đức hoạt động theo cơ chế tương trợ cộng đồng: người giàu hỗ trợ tài chỉnh cho người nghèo, người không có con hoặc ít con hỗ trợ tài chính cho người có con hoặc nhiều con. Do đó, có thể nói hình thức BHYT công tại Đức tương đương với BHYT bắt buộc ở Việt Nam.

Bảo hiểm y tế tư nhân ở Đức còn được gọi là BHYTTN. Đây là hình thức bảo hiểm thương mại, bảo hiểm căn cứ vào rủi ro cá nhân, chỉ áp dụng

đối với những đối tượng cụ thể hay nói cách khác, chỉ những đối tượng đáp ứng những điều kiện nhất định mới có thể tham gia loại hình BHYT này.

Theo pháp luật Đức, các cá nhân có mức thu nhập ở một ngưỡng nhất định (ngưỡng này được điều chỉnh theo từng năm) mới được tham gia BHYTTN. Năm 2011, luật về BHYT Đức quy định người dân có thu nhập 48.000 Euro/năm, tương đương 4.125 Euro/tháng được mua BHYTTN. Đối với người lao động có mức thu nhập cao hơn ngưỡng này có thể tham gia hoặc không tham gia BHYT bắt buộc hoặc tham gia BHYTTN. Có thể thấy BHYTTN ở Đức hoàn toàn khác với hình thức BHYTTN đang áp dụng ở Việt Nam hiện nay bởi BHYTTN ở nước ta áp dụng cho tất cả các đối tượng không tham gia BHYT bắt buộc.

Ở Đức, người tham gia BHYTTN được hưởng các quyền lợi sau:

Khám dự phòng: trẻ em từ 6-10 tuổi được khám lâm sàng cho mọi loại bệnh; phụ nữ từ 20 tuổi và nam giới từ 45 tuổi được kiểm tra lâm sang ung thư hàng năm; người tham gia BHYT từ 35 tuổi trở lên được kiểm tra sàng lọc y tế nói chung, đặc biệt là các bệnh về tuần hoàn, các bệnh về thận và tiểu đường hai năm một lần.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 102 trang tài liệu này.

Chăm sóc y tế: Người tham gia BHYTTN có quyền được điều trị bởi các bác sĩ đa khoa, các chuyên gia và nha sĩ.

Thuốc chữa bệnh và các thiết bị trợ giúp điều trị: Người tham gia BHYTTN mua thuốc phải trả một khoản phí tương ứng với 10% giá bán, tối thiểu là 5 Euro và tối đa là 10 Euro. Tuy nhiên việc trả thêm phí không được vượt quá giá thuốc. Quỹ bảo hiểm không chi trả cho một số loại thuốc như cảm lạnh thông thường hoặc cúm, thuốc không được kê đơn v.v...

Người tham gia bảo hiểm cũng được chi trả các khoản tiền cho vật lý trị liệu, massage. Nhưng khi 18 tuổi trở lên, họ có nghĩa vụ trả thêm một khoản phí bổ sung tương đương 10% phí điều trị cộng với 10 Euro cho mỗi đơn thuốc nhưng tổng cộng không vượt quá chi phí điều trị. Quỹ bảo hiểm

của Đức cũng chi trả một phần nhất định các chi phí cho các bộ phận giả và các thiết bị trợ giúp điều trị khác. Người bệnh cũng phải trả một khoản phụ phí tương ứng với 10% giá bán cộng với tối thiểu 5 Euro và tối đa 10 Euro nhưng tổng cộng không vượt quá giá của sản phẩm mua.

Dịch vụ nha khoa: Người tham gia BHYTTN được quỹ BHYT trả cho 50% chi phí làm răng giả, 80% chi phí điều trị chỉnh hình răng mặt. BHYT không chi trả cho các dịch vụ thẩm mỹ răng như tẩy trắng răng, làm răng giả.

Chăm sóc điều dưỡng: Trong trường hợp gia đình của người bệnh không thể chăm sóc cho họ khi họ nằm viện mà phải thuê nhân viên điều dưỡng thì quỹ bảo hiểm sẽ trả tiền cho việc thuê nhân viên điều dưỡng này với nguyên tắc mỗi người bệnh được chăm sóc bởi một nhân viên điều dưỡng và quỹ bảo hiểm chỉ chi trả tối đa cho 4 tuần được chăm sóc. Nếu thời gian thuê điều dưỡng vượt quá 4 tuần thì người bệnh phải tự mình chi trả toàn bộ chi phí phần vượt quá đó.

Điều trị nội trú: Người tham gia BHYTTN được hưởng bất kỳ hình thức điều trị tại bệnh viện nào mà họ yêu cầu. Tuy nhiên, đối với các trường hợp nằm viện trên 28 ngày trong một năm, mỗi ngày nằm thêm họ phải trả 10 Euro.

Ngoài những quyền lợi trên người tham gia BHYTTN với mức đóng cao hơn còn được hưởng thêm các lợi ích khác như: kính mắt, trợ thính, dịch vụ chẩn đoán và kiểm tra sức khỏe hiện đại, được sử dụng những dịch vụ y tế hàng đầu trong những bệnh viện hạng A, được điều trị bởi các bác sĩ tư vấn chính, dịch vụ đường dây nóng 24/7 v.v. Tùy vào mức đóng góp mà người tham gia bảo hiểm lựa chọn, công ty bảo hiểm sẽ chi trả toàn bộ hay một phần các dịch vụ y tế.

Nói tóm lại, ở Đức song song tồn tại hai hình thức BHYT là BHYT bắt buộc và BHYTTN. Trong đó BHYT bắt buộc được coi là hình thức BHYT chủ yếu và phổ biến nhất còn BHYTTN chỉ là hình thức bảo hiểm bổ sung và chỉ dành cho những đối tượng có thu nhập cao trong xã hội. Với hai

hình thức bảo hiểm này, BHYT ở Đức đã bao phủ được gần như 100% dân số và là một trong những hệ thống BHYT có chất lượng cao nhất thế giới.

1.3.4. Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện tại Cộng hòa Pháp [22] Bảo hiểm y tế Pháp được hình thành năm 1930 cùng với sự ra đời của

Luật BHYT bắt buộc đầu tiên của Pháp. Khi đó, đối tượng bắt buộc tham gia BHYT chỉ có người sử dụng lao động và người lao động trong ngành công nghiệp. Sau đó, đối tượng tham gia BHYT bắt buộc của Pháp dần dần được mở rộng, đối với những người tự thuê mướn năm 1966-1970 và tất cả các đối tượng còn lại vào năm 1978. Kể từ đó cho đến nay, Pháp vẫn không ngừng cải cách hệ thống BHYT. Những cải cách về BHYT gần đây của Pháp phải kể đến việc thông qua Luật BHYT toàn dân (Universal Health Coverage Act) có hiệu lực năm 2000 mở cơ hội cho tất cả người dân Pháp được quyền có BHYT; năm 2002 ban hành Đạo luật về quyền của bệnh nhân (Act on patient’s rights); năm 2004 ban hành Đạo luật về chính sách y tế công cộng (Act on the public health policy) và Đạo luật về cải cách BHYT (Act on the health insurance reform). Hiện nay, hệ thống BHYT của Pháp gồm hai hình thức BHYT là BHYT bắt buộc và BHYTTN bổ sung, trong đó BHYT bắt buộc là hình thức BHYT chủ yếu.

Mọi người dân Pháp đều phải tham gia BHYT bắt buộc, tùy theo nghề nghiệp, đối tượng sẽ được đăng ký tham gia vào một trong 3 hệ thống BHYT bắt buộc: (i) hệ thống chung (Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salaries - CNAMTS) dành cho người lao động trong lĩnh vực công nghiệp, thương mại và gia đình họ và các đối tượng theo Luật BHYT toàn dân; (ii) hệ thống nông nghiệp (Sociale Mutualite Agricole - MSA) dành cho nông dân, chủ trang trại và gia đình của họ; (iii) hệ thống tự thuê mướn phi nông nghiệp (Nationale Caisse d’Assurance Maladie et Maternite des Travailleurs non - Salaries des Professions non Agricoles -CANAM) dành cho thợ tiểu thủ công và những người tự thuê mướn bao gồm cả những người

tự thuê mướn trình độ cao như luật sư, bác sỹ, ca sĩ, vận động viên v.v. Nhìn chung, đối tượng tham gia BHYT bắt buộc ở Pháp được pháp luật quy định rộng rãi, bao phủ toàn bộ dân số.

Ngoài ra, người dân cũng có thể tham gia BHYTTN bổ sung để được hưởng quyền lợi cao hơn như được thanh toán các khoản đồng chi trả hoặc thanh toán những dịch vụ y tế không được BHYT bắt buộc thanh toán. BHYTTN bổ sung được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm thương mại khác nhau. Khi tham gia BHYTTN bổ sung, mỗi người tham gia đóng vào quỹ bảo hiểm thương mại một tỷ lệ phần trăm nhất định phần tiền lương sau khi đã đóng BHYT bắt buộc. BHYTTN sẽ thanh toán cho người tham gia phần chi phí chăm sóc sức khỏe không được quỹ BHYT bắt buộc chi trả, phần chênh lệch giữa giá dịch vụ thực tế và giá quy định của BHYT bắt buộc, các hàng hóa và dịch vụ không nằm trong danh sách được thanh toán hoặc thuốc không theo kê đơn, các dịch vụ theo yêu cầu riêng khi nằm viện không thuộc danh mục được BHYT bắt buộc thanh toán (ví dụ như nằm phòng riêng). Đến nay, có hơn 90% dân số Pháp tham gia BHYTTN bổ sung.

Như vậy, hệ thống BHYT của Pháp là sự kết hợp giữa hai hình thức BHYT bắt buộc và BHYTTN bổ sung theo cơ chế đồng chi trả. BHYT thường chỉ chi trả một tỷ lệ nhất định chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân tùy theo từng dịch vụ y tế và đối tượng tham gia, phần còn lại sẽ do bệnh nhân tự chi trả. Tuy nhiên, hầu hết người Pháp tham gia BHYTTN bổ sung để BHYTTN bổ sung chỉ trả nốt phần chi phí không được BHYT bắt buộc chi trả này.

Qua nghiên cứu pháp luật BHYTTN ở một số nước trên thế giới, có thể thấy các nước áp dụng mô hình BHYTTN theo một trong hai hình thức BHYTTN bổ sung ở các nước phát triển như Đức, Pháp hoặc BHYTTN dựa trên cộng đồng như ở Thái Lan.

Bảo hiểm y tế tự nguyện bổ sung ở các nước phát triển là bảo hiểm có những đặc điểm như: (i) Việc tham gia do cá nhân tự quyết định; (ii) Mức phí

của loại BHYTTN này được xác định theo tình trạng sức khỏe cá nhân; (iii) Quỹ BHYTTN hoạt động có thể vì mục đích lợi nhuận hoặc phi lợi nhuận;

(iv) Nguyên tắc tính phí thường được tính theo tình trạng sức khỏe cá nhân khi bán BHYTTN cho người tham gia và cơ quan bảo hiểm có thể từ chối các cá nhân có nguy cơ ốm đau cao hoặc đang ốm đau. Các yếu tố được đưa vào làm cơ sở tính toán khi xây dựng phí bảo hiểm thường bao gồm tuổi, giới tính, nghề nghiệp, số người trong gia đình, tình trạng sức khỏe, bệnh sử, bệnh sử gia đình, mức quyền lợi được hưởng.

Bảo hiểm y tế tự nguyện bổ sung có thể chia thành hai loại: BHYTTN bổ sung cho BHYT cơ bản và BHYTTN nâng cao quyền lợi. Tuy nhiên, hình thức thực hiện và mức độ quyền lợi bổ sung cũng khác nhau giữa các nước.

Nhìn chung, BHYTTN bổ sung tại các nước phát triển có những ưu điểm, hạn chế sau đây:

Ưu điểm: (i) BHYTTN bổ sung tăng thêm sự lựa chọn cho người sử dụng BHYT trong xã hội; (ii) BHYTTN bổ sung có thể đáp ứng nhu cầu của một số đối tượng giàu có trong xã hội, đồng thời giúp chính phủ có thể tập trung nguồn lực để phục vụ cho các đối tượng khác trong xã hội như người cao tuổi, người nghèo, v.v...; (ii) BHYTTN bổ sung giúp huy động thêm nguồn lực kinh tế để phát triển hạ tầng y tế, mang lại lợi ích cho tất cả các đối tượng người dân trong xã hội; (iii) BHYTTN góp phần khuyến khích đổi mới, thúc đẩy cải cách BHYT ở khu vực công bởi tính năng động và động cơ lợi nhuận của nó.

Hạn chế: (i) BHYTTN tạo điều kiện cho các nhà bảo hiểm lựa chọn những nhóm dân cư khỏe mạnh, đẩy gánh nặng chi phí y tế của nhóm người già, người nghèo sang bên phí nhà nước; (ii) Việc áp dụng hình thức BHYTTN tạo ra sự không công bằng giữa các nhóm dân cư trong xã hội về khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, tạo ra sự phân biệt trong tiếp cận dịch vụ y tế giữa nhóm người giàu và các nhóm khác, đặc biệt là người nghèo trong xã hội.

Tóm lại, có thể thấy mô hình BHYTTN bổ sung ở các nước phát triển là hình thái tiếp theo hay bước phát triển cao của xã hội khi nhà nước hoặc xã hội đã đảm bảo các nhu cầu chăm sóc sức khỏe cơ bản.

Đối với mô hình BHYTTN dựa trên cộng đồng, theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), BHYTTN dựa trên cộng đồng là một cơ chế BHYT trong đó các hộ gia đình trong một cộng đồng (người dân trong làng, huyện hay theo một địa giới hành chính) đóng góp tài chính hoặc cùng đóng góp tài chính để được hưởng một mức quyền lợi nào đó đồng thời tham gia quản lý và tổ chức cung ứng dịch vụ y tế.

Bảo hiểm y tế tự nguyện dựa trên cộng đồng được áp dụng ở nhiều nước đang phát triển và có những đặc điểm chung: (i) Áp dụng cho người nghèo hoặc người có thu nhập thấp không đủ điều kiện tham gia BHYT bắt buộc hoặc tư nhân; (ii) Người dân tự nguyện tham gia; (iii) Hoạt động của quỹ do cộng đồng đảm nhiệm, thường là một cộng đồng độc lập; (iv) Nguyên tắc tài chính là phi lợi nhuận; (v) Mức phí bảo hiểm được quy định trên nguy cơ của cả cộng đồng và thường là một khoản thu cố định, không phụ thuộc vào thu nhập; (vi) Nguồn lực để duy trì quỹ một phần lớn dựa vào các nguồn tài trợ hoặc trợ cấp từ nhà nước; (vii) Là một bước tiến tới BHYT toàn dân.

Về tổ chức, BHYTTN dựa vào cộng đồng có thể được chia thành 5 loại: hỗ trợ trực tiếp cho người tham gia, ví dụ như trợ giá cho người tham gia của Thái Lan; y tế hợp tác xã, ví dụ như ở Trung Quốc; bảo hiểm nhờ vào cơ quan bảo hiểm; bảo hiểm thông qua hỗ trợ trực tiếp cho cơ sở khám chữa bệnh; hội của người tiêu dùng.

Nhìn chung, có thể thấy mô hình BHYTTN dựa trên cộng đồng có các ưu điểm, hạn chế sau đây:

Ưu điểm: (i) Tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho người nghèo có thu nhập thấp và lao động tự do; (ii) Bảo vệ người nghèo trước nguy cơ về tài chính và sự khủng hoảng về tài chính khi ốm đau, bệnh tật; (iii) Góp phần cải

thiện công tác thực hiện khám chữa bệnh của cơ sở y tế; (iv) Góp phần nâng cao tình trạng sức khỏe của cộng đồng; (v) Góp phần nâng cao công bằng trong khám chữa bệnh và vị thế của người nghèo, người lao động tự do trong xã hội thông qua hoạt động của quỹ tại cộng đồng.

Hạn chế: (i) Khả năng huy động vốn thấp; (ii) Người nghèo nhất trong cộng đồng vẫn không có khả năng tham gia; (iii) Khả năng gánh vác rủi ro thấp; (iv) Quyền lợi có thể không đồng nhất với các các hình thức bảo hiểm bắt buộc khác.

Có thể nói, BHYT dựa trên cộng đồng chỉ là công cụ nhằm nâng cao khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho khu vực nông thôn, lao động tự do, bảo vệ người dân trước các nguy cơ về tài chính khi ốm đau và huy động thêm nguồn tài chính cho các hoạt động của ngành y tế.

Nghiên cứu một số mô hình BHYTTN ở một số quốc gia đã cho thấy hai hình thức BHYTTN khác nhau trên thế giới hiện nay. Đây thực sự là những gợi mở quý báu cho việc phát triển mô hình BHYTTN ở Việt Nam trong tương lai.