Đặc Trưng Của Bảo Hiểm Y Tế Tự Nguyện

đóng góp của người tham gia; bao gồm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh và không mang mục đích kinh doanh. Có thể đưa ra khái niệm về BHYT như sau: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe không vì mục đích lợi nhuận và được hình thành trên cơ sở sự đóng góp của người tham gia và do nhà nước tổ chức thực hiện.

Có nhiều mô hình tổ chức thực hiện BHYT đã tồn tại trên thế giới, trong đó phổ biến nhất là: (i) Mô hình Otto Von Bismarch; (ii) Mô hình William Henry Beveridge; (iii) Mô hình BHYT quốc gia; (iv) Mô hình trả tiền túi [25, tr. 2-3]. Việc vận dụng các mô hình này ở mỗi quốc gia phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau, trong đó khả năng kinh tế và khả năng tổ chức quản lý là những yếu tố đóng vai trò quyết định. Tuy nhiên, thực tế cho thấy các quốc gia không chỉ áp dụng một mô hình mà tùy từng nhóm đối tượng người dân được BHYT mà một quốc gia có thể áp dụng nhiều hơn một mô hình BHYT nêu trên.

(i) Mô hình Otto Von Bismarck

Mô hình này gắn liền với tên Thủ tướng Đức Otto Von Bismarck và mô hình BHYT đầu tiên trên thế giới. Mô hình này gắn liền với mô hình Nhà nước xã hội. Theo mô hình này, đối tượng BHYT hướng tới chủ yếu là người lao động với phương châm tất cả người lao động phải tham gia BHYT, ngoại trừ những người giàu có không cần mua nhưng phải tự trả chi phí theo yêu cầu khi khám, chữa bệnh. Toàn bộ dịch vụ y tế và các hãng BHYT đều do tư nhân đảm nhiệm với luật lệ và giá cả được quy định và quản lý chặt chẽ trên cơ sở không vì mục tiêu lợi nhuận. Tiền trả cho BHYT do người tham gia BHYT đóng góp theo nghĩa vụ đã được quy định trong pháp luật. Trong quan hệ lao động, ngoài việc người lao động phải đóng BHYT để lo chi phí y tế cho mình khi bị ốm đau, tai nạn thì người sử dụng lao động cũng phải chịu trách nhiệm về những rủi ro xảy ra đối với người lao động mà họ thuê mướn, sử dụng bằng cách người sử dụng lao động phải tham gia BHYT cho tất cả

người lao động của mình. Đối với những người nghèo, Chính phủ Đức chi trả toàn bộ chi phí BHYT.

(ii) Mô hình William Henry Beveridge

Mô hình BHYT William Henry Beveridge ra đời từ năm 1942 tại Anh, gắn với mô hình Nhà nước phúc lợi. Mô hình BHYT này bao phủ lên toàn dân. Tất cả công dân Anh đăng ký một bác sỹ tổng quát như bác sĩ gia đình. Bác sĩ này có toàn quyền quyết định xét nghiệm chẩn đoán ban đầu và giới thiệu đến chuyên khoa. Bệnh nhân không được quyền gặp thẳng bác sĩ chuyên khoa nếu như không có sự đồng ý của bác sỹ tổng quát. Tất cả dịch vụ y tế và BHYT cho dân do nhà nước Anh lo thông qua cơ quan British National Health Service. Mọi công dân Anh đi khám và chữa bệnh không phải thanh toán tiền hay nói cách khác, mọi chi phí BHYT của người dân đều do Nhà nước Anh chi trả. Để thực hiện được điều này, Chính phủ Anh quốc dùng mức đánh thuế cao thay cho lệ phí BHYT. Như vậy có thể thấy việc đóng góp của người tham gia BHYT vào quỹ BHYT không được thực hiện một cách trực tiếp mà gián tiếp thông qua chính sách thuế của Nhà nước Anh.

(iii) Mô hình BHYT quốc gia

Mô hình BHYT quốc gia do Tommy Douglas - một nhà chính trị theo trường phái dân chủ cấp tiến đề xuất năm 1944 cho Canada. Chính sách BHYT trong mô hình BHYT này không chỉ bao phủ lên toàn dân mà còn đảm bảo tất cả người dân phải bình đẳng với nhau trong việc phải được các bác sĩ và bệnh viện khám và chữa bệnh không phân biệt giai cấp với cùng một dịch vụ và giá thành như nhau. Toàn bộ dịch vụ và chi phí y tế trong mô hình BHYT này đều do tư nhân cung cấp và chi trả. Chính quyền mỗi tiểu bang đóng vai trò điều hành các dịch vụ BHYT luôn đảm bảo mục đích phi lợi nhuận, theo đó, chính quyền liên bang liệt kê một danh sách cụ thể mọi chương trình BHYT phải chi trả cho các dịch vụ y tế cần thiết.

(iv) Mô hình trả tiền túi

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 102 trang tài liệu này.

Đây là mô hình BHYT xưa cũ nhất nhân loại, hầu hết hơn 150 quốc gia trên thế giới còn áp dụng mô hình này. Theo số liệu tính đến năm 2010, còn 3% dân số Anh, 17% dân số Mỹ, khoảng 80% dân số Việt Nam, khoảng 83% dân số Ấn Độ, 91% dân số Campuchia v.v... thuộc mô hình trả tiền túi.

Ở mô hình BHYT này, không có bất kỳ giới hạn nào khi xác định đối tượng áp dụng, mọi người dân đều có thể tham gia mô hình BHYT này, kể cả những người đã tham gia BHYT ở các mô hình khác nhưng trong trường hợp cụ thể không sử dụng vẫn có thể lựa chọn mô hình này. Người dân được hoàn toàn tự do trong việc lựa chọn dịch vụ y tế cho mình và phải trực tiếp thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh mà không có sự đảm bảo từ Nhà nước hay bất kỳ tổ chức BHYT nào.

Hiện nay ít thấy một quốc gia nào chỉ áp dụng một trong số các mô hình trên mà nhìn chung đều có sự kết hợp giữa mô hình trả tiền túi với một trong các mô hình còn lại tùy vào từng nhóm đối tượng cụ thể và tùy vào quan điểm của nhà cầm quyền về BHYT. Dù áp dụng mô hình BHYT nào thì về cơ bản chế độ BHYT tại các quốc gia trên thế giới đều tồn tại dưới hai hình thức BHYT bắt buộc và BHYTTN.

- Bảo hiểm y tế bắt buộc: Đây là hình thức BHYT áp dụng bắt buộc với một số đối tượng người dân hoặc với toàn dân, tham gia BHYT được xác định là một nghĩa vụ. Ví dụ: Ở Đức, hình thức BHYT bắt buộc áp dụng đối với hầu hết người dân, bao gồm: người làm công ăn lương có mức thu nhập dưới ngưỡng quy định và người thân của họ; sinh viên của các trường trung cấp, cao đẳng, đại học; người được đào tạo nghề; người về hưu; người khuyết tật đang làm việc tại các cơ sở hợp pháp hoặc theo các chương trình xúc tiến việc làm; người thất nghiệp đang nhận trợ cấp; nông dân và các thành viên gia đình của họ; nghệ sĩ và nhà văn; những đối tượng khác. Ở Singapore, hình thức BHYT bắt buộc áp dụng với người lao động và thân nhân của họ. Ở Việt

Nam cũng tồn tại hình thức BHYT bắt buộc đối với các đối tượng cán bộ, công chức, viên chức nhà nước, lực lượng vũ trang nhân dân, người lao động có tham gia quan hệ hợp đồng lao động và một số đối tượng khác gồm người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân của những người trong lực lượng vũ trang nhân dân, người già v.v... Nghiên cứu về đối tượng tham gia, chủ thể thực hiện, nguồn kinh phí thực hiện và khả năng lựa chọn dịch vụ y tế của người tham gia hình thức BHYT này ở Việt Nam cho thấy BHYT bắt buộc ở nước ta không hoàn toàn theo mô hình Otto Von Bismarck, William Henry Beveridge hay mô hình BHYT quốc gia bởi tùy từng nhóm đối tượng mà người tham gia BHYT phải đóng phí bảo hiểm (theo mô hình Otto Von Bismarck) hay hoàn toàn do Nhà nước đài thọ (theo mô hình William Henry Beveridge và mô hình BHYT quốc gia); chủ thể thực hiện BHYT bắt buộc là nhà nước (theo mô hình William Henry Beveridge); người tham gia BHYT không hoàn toàn được tự do lựa chọn dịch vụ y tế v.v.

- Bảo hiểm y tế tự nguyện: Đây là hình thức BHYT mà người dân thường được tự do trong việc lựa chọn về việc tham gia hay không, mức hưởng bảo hiểm, mức đóng, hình thức đóng v.v. Việc tự do lựa chọn của người tham gia trong hình thức BHYT này tùy thuộc vào chính sách bảo hiểm của quốc gia đó. Ví dụ: Theo pháp luật về BHYT của Đức, các cá nhân có mức thu nhập ở một ngưỡng nhất định (ngưỡng này được điều chỉnh theo từng năm, năm 2011 là 48.000 Euro/năm) mới được tham gia BHYTTN. Đối với người lao động có mức thu nhập cao hơn ngưỡng quy định có thể tham gia hoặc không tham gia BHYT bắt buộc hoặc tham gia BHYTTN. Theo pháp luật Singapore công dân Singapore hay một người cư trú tại Singapore không thuộc diện bắt buộc đóng BHYT có thể tự nguyện đóng quỹ theo hình thức pháp luật quy định. Ở nước ta hiện nay BHYTTN đang áp dụng cho thân nhân người lao động thuộc đối tượng áp dụng BHYT bắt buộc mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình; xã viên hợp

tác xã, hộ kinh doanh cá thể; các đối tượng khác không thuộc diện áp dụng BHYT bắt buộc. Dựa trên các mô hình BHYT trên có thể thấy khác với hình thức BHYTTN ở nước ta thực chất gắn liền với mô hình BHYT trả tiền túi, vì nếu người dân không tự nguyện tham gia BHYT thì họ phải thanh toán trực tiếp toàn bộ chi phí y tế khi khám chữa bệnh.

Dựa trên khái niệm BHYT có thể hiểu BHYTTN là hình thức bảo hiểm do Nhà nước thực hiện không vì mục đích lợi nhuận mà ở đó người dân được tự nguyện lựa chọn việc tham gia để được chăm sóc sức khỏe khi đau ốm, bệnh tật.

1.1.2. Đặc trưng của bảo hiểm y tế tự nguyện

Bảo hiểm y tế tự nguyện là một bộ phận cấu thành ASXH nên BHYT có một số đặc trưng như sau:

- Về đối tượng tham gia:

Đối tượng tham gia của BHYTTN rất rộng, có thể là tất cả các thành viên trong xã hội. BHYTTN là hình thức tương trợ cộng đồng với mục đích bảo vệ sức khỏe cho nhân dân nên đối tượng tham gia BHYTTN không bị giới hạn bởi bất cứ tiêu chí nào. Tất cả mọi thành viên trong xã hội, dù là người lao động hay không phải người lao động, trẻ em hay người già v.v. đều có thể tham gia BHYTTN.

- Về mục tiêu của BHYTTN:

Mục tiêu của BHYTTN là hướng tới việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mọi người dân. BHYTTN có trách nhiệm chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho những người dân bị ốm đau, bệnh tật, rủi ro v.v... có nhu cầu khám và điều trị bệnh. Đối tượng BHYTTN hướng đến không phải là thu nhập hay đảm bảo thu nhập cho người bị ốm đau mà chính là sức khỏe của người tham gia BHYT. Do đó, BHYTTN không phải là khoản trợ cấp bằng tiền như các loại hình bảo hiểm khác mà là các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh.

- Về mức hưởng BHYTTN:

Thông thường với đa số các loại hình bảo hiểm thì mức hưởng bảo hiểm được xác định trên cơ sở mức đóng góp của người tham gia bảo hiểm (mức đóng góp, thời gian đóng góp v.v...) Tuy nhiên, đối với BHYTTN, mức hưởng bảo hiểm lại không phụ thuộc vào mức đóng góp, thời gian đóng góp mà phụ thuộc vào rủi ro bệnh tật và cơ sở cung ứng dịch vụ y tế.

Hệ thống BHYTTN từ khi hình thành đã không định hướng theo mức độ rủi ro mà theo nguyên tắc đáp ứng đặc biệt và không phải chi trả trực tiếp. Điều này được thể hiện ở chỗ: khi bị ốm đau, người bệnh sẽ được chữa trị với đầy đủ các dịch vụ y tế và thuốc men cần thiết cho đến khi khỏe mạnh trở lại mà không căn cứ vào các phương thức bảo hiểm như mức lương của họ hay trước đó họ đã đóng góp BHYTTN được bao nhiêu, trong bao lâu.

- Về thực hiện BHYTTN:

Quan hệ BHYTTN là quan hệ diễn ra giữa ba bên: bên thực hiện BHYTTN, bên tham gia BHYTTN và cơ sở khám chữa bệnh. Do đó, khác với các hình thức bảo hiểm khác (chỉ bao gồm bên tham gia bảo hiểm và bên thực hiện bảo hiểm), việc thực hiện BHYTTN bao giờ cũng có sự tham gia của bên thứ ba là cơ sở khám chữa bệnh. Đây là cơ quan tổ chức thực hiện việc khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế cho người tham bệnh. Các chi phí y tế sẽ được cơ quan BHYTTN chi trả một phần hoặc toàn bộ cho cơ sở khám chữa bệnh. Do đó, để đảm bảo chất lượng BHYTTN đòi hỏi phải có sự phối hợp, hợp tác hài hòa giữa các chủ thể, đặc biệt là với cơ sở khám chữa bệnh.

1.1.3. Ý nghĩa của bảo hiểm y tế tự nguyện

Bảo hiểm y tế nói chung và BHYTTN nói riêng đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế mà còn là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh cho nhân dân. Vai trò của BHYTTN nói riêng được thể hiện như sau:

Thứ nhất, BHYTTN là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người tham gia khắc phục những khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật. Bởi trong quá trình điều trị bệnh chi phí rất tốn kém ảnh hưởng đến ngân sách gia đình, trong khi đó thu nhập của họ bị giảm đáng kể, thậm chí mất thu nhập. Tham gia BHYTTN là tự hình thành cho bản thân quỹ dự phòng dành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khỏe, đặc biệt đối với người nghèo, người có thu nhập thấp chẳng may mắc bệnh.

Thứ hai, BHYTTN góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước. Các quốc gia trên thế giới thường có các khoản chi từ ngân sách cho hệ thống y tế. Tuy nhiên ở một số nước đặc biệt là các nước đang phát triển khoản chi này thường chưa đáp ứng được nhu cầu của ngành y. Hiện nay kinh phí cho y tế được cấu thành từ 4 nguồn chủ yếu là: ngân sách nhà nước, quỹ BHYT, thu một phần viện phí và dịch vụ y tế và tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, các tổ chức từ thiện và viện trợ quốc tế. Trong bốn nguồn trên khi chưa có BHYTTN thì nguồn do ngân sách nhà nước cấp là chủ yếu. Do vậy BHYTTN ra đời thực sự giảm bớt phần nào gánh nặng cho ngân sách nhà nước, khắc phục sự thiết hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của người dân.

Thứ ba, BHYTTN góp phần thực hiện nâng cao chất lượng và thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rò nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc. Những người tham gia BHYTTN dù ở địa vị, hoàn cảnh nào nhưng khi ốm đau đều nhận được sự chăm sóc y tế như nhau, và điều trị theo bệnh - đây là một đặc trưng ưu việt của BHYTTN. Loại hình bảo hiểm này mang tính chất nhân đạo cao cả và được xã hội hóa theo nguyên tắc "số đông bù số ít". Số đông người tham gia để hình thành quỹ và quỹ này được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho một số ít người không may gặp phải rủi ro bệnh tật. Tham gia BHYTTN vừa có lợi cho bản thân vừa có lợi cho xã hội. Do vậy sự đóng góp của cộng

đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT là tối cần thiết, theo phương châm "mình vì mọi người, mọi người vì mình".

Thứ tư, BHYTTN góp phần làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYTTN đầu tư. Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi khám chữa bệnh được thuận lợi hơn. Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, được nâng cao tay nghề, tích lũy kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong khám chữa bệnh.

Thứ năm, BHYTTN góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể: Để có lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực không thể không chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trường ô nhiễm v.v... Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khỏe là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm vụ chung của toàn xã hội. Đồng thời để đảm bảo cho mọi người lao động khi ốm đau được khám chữa bệnh một cách thuận tiện, an toàn, chất lượng thì cần có mạng lưới y tế đa dạng, rộng khắp với đội ngũ thầy thuốc giỏi và có hệ thống cơ sở vật chất y tế đầy đủ, tiện nghi v.v. Thông qua BHYTTN, mạng lưới khám chữa bệnh sẽ đảm bảo được theo yêu cầu của người bệnh, tạo điều kiện cho họ được điều trị tốt nhất.

Sự ra đời BHYTTN đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp dịch vụ này phải biết rò chi phí của mỗi lần khám chữa bệnh đã hợp lý chưa, chi phí cho quá trình vận hành bộ máy của khu vực khám chữa bệnh đã đảm bảo chưa, những chi phí đó phải được hạch toán và được quỹ bảo hiểm trang trải. Thông qua tình hình đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới để tạo ra chất lượng mới trong dịch vụ y tế.

Thứ sáu, chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình độ phát triển của nước đó. Do vậy, BHYTTN là một công cụ vĩ mô của nhà