Những Yêu Cầu Đặt Ra Đối Với Việc Hoàn Thiện Pháp Luật Bảo Hiểm Y Tế

khó khăn trong bối cảnh đến 01/01/2012 những đối tượng tham gia BHYTTN sẽ phải tham gia BHYT bắt buộc để nhằm hoàn thành mục tiêu BHYT toàn dân trên địa bàn cả nước.

Thứ hai, mặc dù theo quy định của Luật BHYT phạm vi hưởng cho người tham gia BHYT được mở rộng nhưng trên thực tế công tác triển khai vẫn còn nhiều hạn chế.

Chất lượng khám bệnh, chữa bệnh còn chưa đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người tham gia BHYT nhất là ở tuyến y tế cơ sở và các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa do điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị còn lạc hậu. Những hạn chế về chuyên môn, tình trạng chậm cải thiện về y đức, thái độ phục vụ, tinh thần trách nhiệm của nhân viên y tế tại một số bệnh viện công đã làm giảm sút lòng tin, tăng bức xúc trong dư luận xã hội.

Phần lớn người tham gia BHYT chưa được thực hiện quyền đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại tuyến xã, tuyến huyện và khi cần thiết được thay đổi như theo quy định của Luật BHYT. Tại nhiều địa phương, người bệnh chấp nhận nơi khám chữa bệnh ban đầu theo phân bổ của cơ quan BHXH và Sở Y tế. Bên cạnh đó, những người đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã có mức hưởng dịch vụ y tế, chất lượng thuốc thấp hơn so với những người đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến huyện và tỉnh.

Thủ tục khám chữa bệnh còn nhiều phiền hà, chất lượng khám chữa bệnh còn nhiều hạn chế, quyền lợi bị giới hạn và quy trình chuyển tuyến còn nhiều phiền hà đã gây khó khăn nhất định cho người tham gia bảo hiểm. Bên cạnh đó tình trạng quá tải tại tại các bệnh viện nhất là các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương phần nào đã ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh. Theo thống kê số ca vượt tuyến, trái tuyến tăng nhanh, từ 3 triệu lượt (2010) lên 9,5 triệu (2011) và 11,6 triệu lượt (2012) đã làm tăng tình trạng quá tải tại các tại tuyến bệnh viện trung ương và các bệnh viện tỉnh/thành phố có nhiệm vụ như tuyến trung ương.

Thứ ba, vẫn còn tồn tại nhiều hạn chế trong chi trả và thanh toán phí khám chữa bệnh BHYT.

Có thể thấy rằng phương thức thanh toán theo định suất hiện nay là phương thức chủ yếu được áp dụng tại các bệnh viện. Tính đến năm 2012 đã có 42% số bệnh viện áp dụng cơ thanh toán này, thậm chí có một số tỉnh như Hải Phòng, Hải Dương, Hà Nam đã áp dụng phương thức thanh toán này cho tất cả các bệnh viện [28, tr. 8]. Tuy nhiên sau khi triển khai phương thức này đã phát sinh một số điểm hạn chế sau: thanh toán theo định suất so với tiêu chí và chuẩn quốc tế không hoàn toàn phù hợp do đó kết quả đạt được không được như mong muốn; sự phân bổ nguồn lực khám chữa bệnh giữa các tuyến chưa phù hợp. Bên cạnh đó việc qui định tự chịu trách nhiệm về nguồn tài chính đã dẫn tới hiện tượng nhiều cơ sở khám chữa bệnh đã cắt giảm dịch vụ khám chữa bệnh, cắt giảm quyền lợi của bệnh nhân, hạn chế chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để tiết kiệm chi và phát sinh vướng mắc về cách tính suất phí, thanh toán chi phí ngoài định suất, sử dụng kinh phí chuyển tuyến v.v...

Việc áp dụng trần thanh toán tại một số địa phương chưa đúng với quy định tại Điều 16 Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC đã tác động đến chỉ định chuyên môn của các bệnh viện, ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. Về mức trần ở bệnh viện tuyến 2 (bệnh viện từ tuyến tỉnh và tương đương trở lên), Bộ Y tế đã phối hợp với Bộ Tài chính ban hành quy định về trần tuyến 2 để quản lý chi phí ở bệnh viện và chống lạm dụng Quỹ BHYT. Tuy nhiên, do có sự chênh lệch về trình độ kỹ thuật nên hiện nay trần tuyến 2 có sự khác nhau giữa các bệnh viện cùng hạng (cùng là bệnh viện tuyến tỉnh có nơi là 1,3 triệu đồng/ca bệnh, có nơi là 4 triệu đồng/ca; bệnh viện tâm thần tuyến tỉnh có nơi 1,8 triệu đồng/ca, có nơi 4 triệu đồng/ca, BHXH Ninh Thuận áp trần cho Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh trên cơ sở mức chi phí của phòng khám, khoảng 0,35 triệu đồng/ca trong khi thực tế phải là 2 triệu đồng/ca bệnh.

Thứ tư, hạn chế trong công tác quản lý Quỹ BHYTTN và công tác giám định BHYTTN.

Sau khi Luật BHYT có hiệu lực, mức đóng BHYT tăng lên 4,5% cùng với lương tối thiểu tăng nhiều lần trong những năm qua trong khi viện phí hầu như không thay đổi, cùng với những cải thiện trong công tác quản lý Quỹ BHYT cho nên Quỹ BHYT đã có kết dư. Tuy nhiên do Luật và văn bản hướng dẫn vẫn chưa quy định cụ thể về thủ tục lập quỹ dự phòng hay chia số quỹ kết dư trước nên quá trình thực hiện còn nhiều vướng mắc. Có thể thấy rằng số kết dư lớn Quỹ BHYT là vấn đề đáng quan tâm, bởi đây là loại quỹ ngắn hạn chỉ giới hạn đóng và sử dụng trong năm. Trên thế giới nhiều quốc gia không quy định quỹ kết dư, nếu kết dư tăng sẽ mức hưởng hoặc giảm mức đóng BHYT.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 102 trang tài liệu này.

Bên cạnh đó tình trạng lợi dụng, lạm dụng Quỹ BHYT đang diễn ra hết sức tinh vi và phức tạp dưới nhiều hình thức như: tình trạng chênh lệch giá thuốc cùng loại giữa các bệnh viện trong tỉnh, giữa các tỉnh, giữa bệnh viện với thị trường; không công bằng về chi trả Quỹ BHYT cho mỗi ca bệnh ở các bệnh viện cùng hạng; chênh lệch về tần suất khám, chữa bệnh giữa các địa phương; kê khai khống hóa đơn thuốc; cấp phát trùng thẻ BHYT. Để ngăn chặn tình trạng này một trong các hoạt động cần tăng cường đó là công tác giám định BHYT. Hoạt động giám định BHYT do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Hiện nay công tác này được quy định khá sơ sài trong Luật mới ghi nhận một nội dung duy nhất về giám định BHYT tại Điều 29 của Luật BHYT với các yêu cầu về nội dung giám định, nguyên tắc giám định trong khi đó các vấn đề về phương pháp giám định, tiêu chuẩn người làm công tác giám định chưa được đề cập trong luật. Ngoài ra, số lượng và chất lượng giám định viên BHYT không đáp ứng được việc hoàn thành nhiệm vụ kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT theo luật định. Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, hiện tại số lượng cán bộ làm công tác giám định BHYT trên cả nước mới chỉ

có khoảng 18.000 cán bộ và hầu như không tăng thêm trong vài năm trở lại đây. Trung bình một giám định viên hàng năm phải thực hiện giám định khoảng 59.000 hồ sơ với tổng chi phí lên đến 10,7 tỷ đồng. Với số lượng cán bộ giám định hiện này thì chỉ có khoảng 20-25% số hồ sơ được giám định. Thực tế này cho thấy công tác giám định kiểm soát chi phí BHYT bị buông lỏng.

2.2.7. Nguyên nhân

Công tác chỉ đạo tuyên truyền, vận động người dân tham gia BHYT của ngành y tế còn thấp; chưa có giải pháp tích cực để huy động xã hội tham gia mở rộng BHYT; các tổ chức xã hội, đoàn thể tham gia công tác tuyên truyền, vận động người dân tham gia BHYT còn ít dẫn đến việc người dân thiếu thông tin để được tham gia BHYT, việc tổ chức các đại lý BHYT chưa thuận lợi; điều kiện để người dân tiếp cận và tìm hiểu các chính sách cũng như pháp luật về BHYT tại các địa phương còn hạn chế.

Các cấp chính quyền chưa quan tâm đầy đủ đến việc triển khai chính sách pháp luật về BHYT nói chung và BHYTTN nói riêng; Sở Y tế nhiều nơi chưa quan tâm chỉ đạo, phối hợp với tổ chức BHYT trong việc thực hiện mục tiêu mở rộng tỷ lệ dân số tham gia BHYT tại địa phương

Một số quy định của Luật BHYT còn thiếu, chưa cụ thể hoặc chưa hợp lý như: luật chưa gắn việc triển khai BHYT với hộ gia đình nên còn phổ biến tình trạng chỉ khi ốm nặng hoặc phát hiện mắc bệnh nan y, mãn tính mới mua BHYTTN để đi khám chữa bệnh; quy định về chi phí mà người bệnh phải thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn không vượt qua 40 tháng lương tối thiểu cũng ảnh hưởng không nhỏ đến cuộc sống của người bệnh; chưa quy định cụ thể việc phân cấp trách nhiệm trong hệ thống BHYT, chưa gắn trách nhiệm và quyền lợi của địa phương trong quản lý và sử dụng quỹ BHYT nên chưa huy động được sự tham gia của Ủy ban nhân dân các cấp; chưa ban hành cơ chế điều hành Quỹ BHYT theo hướng an toàn nhưng linh hoạt để đáp ứng kịp thời quyền lợi của người tham gia BHYT phù hợp với tính chất quỹ ngắn hạn và xử lý phần kết dư hàng năm hợp lý.

Chất lượng khám chữa bệnh BHYT ở tuyến dưới chưa đáp ứng yêu cầu do hạn chế về năng lực chuyên môn cũng như về cơ sở vật chất. Bộ Y tế và Bộ Tài chính chưa có biện pháp đặc thù và kịp thời để tạo điều kiện cho các bệnh còn hạn chế về kỹ thuật y tế cải tiến, phát triển để theo kịp các bệnh viện khác cũng là nhân tố ảnh hưởng đến chất lượng cung ứng dịch vụ tại các bệnh viện. Bên cạnh đó tinh thần thái độ và y đức của cán bộ y tế chậm được cải thiện gây tâm lý lo ngại đối với người tham gia bảo hiểm.

Tình trạng vượt tuyến, trái tuyến dẫn đến quá tải xuất phát từ tâm lý của người dân vẫn còn lo ngại, thiếu tin tưởng vào trình độ các bệnh viện tuyến huyện, muốn khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến trên với đội ngũ cán bộ y tế giỏi, trang thiết bị hiện đại, được hưởng dịch vụ y tế chất lượng cao. Hơn nữa, quy định hiện nay của Luật BHYT về thanh toán chi phí khám chữa bệnh vượt tuyến từ Quỹ BHYT cũng là một trong những nguyên nhân dẫn tới hiện tượng quá tải tại các bệnh viện tuyến trên.

Bộ Y tế vẫn chưa có giải pháp hiệu quả nhằm kiểm soát chống lạm dụng Quỹ BHYT; trách nhiệm của các cơ sở khám chữa bệnh trong việc quản lý sử dụng Quỹ BHYT chưa cao; công tác kiểm tra, giám sát chưa được tiến hành thường xuyên và chặt chẽ dẫn việc dẫn đến tình trạng lạm dụng Quỹ BHYT còn diễn ra hết sức phổ biến.

Chính phủ chưa chú trọng đến tầm quan trọng của hoạt động giám định BHYT trong việc quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn quỹ BHYT. Ngoài ra, đội ngũ cán bộ giám định còn hạn chế về số lượng và chất lượng, thiếu công cụ giám định hiệu quả, chưa đáp ứng yêu cầu về kỹ năng và chuyên môn hóa cao của nghiệp vụ BHYT. Các bệnh viện được thực hiện cơ chế tự chủ tài chính và xã hội hóa đã tìm cách để tăng nguồn thu từ dịch vụ y tế làm phát sinh nhiều hình thức lạm dụng BHYT tinh vi khó phát hiện và kiểm soát, đồng thời vai trò quản lý nhà nước tại các địa phương còn hạn chế.

Với những nguyên nhân trên Chính phủ kết hợp với các ban ngành cần phải tìm ra những giải pháp phù hợp để nâng cao hiệu quả trong công tác triển khai BHYTTN để tiến tới hoàn thành mục tiêu BHYT toàn dân.

Chương 3

MỘT SỐ KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT

BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN VÀ GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN Ở VIỆT NAM

3.1. NHỮNG YÊU CẦU ĐẶT RA ĐỐI VỚI VIỆC HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Bảo hiểm y tế là cơ chế tài chính nhằm bảo vệ, chia sẻ nguy cơ rủi ro

về tài chính cho người dân khi đau ốm, đồng thời là công cụ hữu hiệu để thực hiện mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân theo định hướng công bằng và hiệu quả. Vì vậy, việc sửa đổi và hoàn thiện pháp luật về BHYT nói chung và BHYTTN nói riêng cần quán triệt các nguyên tắc của BHYT xã hội và phải đạt được các mục tiêu sau đây:

Thứ nhất, hoàn thiệp pháp luật về BHYTTN ở Việt Nam phải phù hợp chủ trương, đường lối chính sách của Đảng về đảm bảo an sinh xã hội, đổi mới trong lĩnh vực y tế và trình độ phát triển kinh tế xã hội của nước ta trong giai đoạn hiện nay.

Quan điểm và đường lối phát triển kinh tế - xã hội của nước ta trong 20 năm đầu thế XXI được thể hiện trong Văn kiện Đại hội Đảng IX, X, XI. Đảng và Nhà nước ta quán triệt luôn hoàn thiện hệ thống BHYT; không ngừng nâng cấp chất lượng chăm sóc sức khỏe nhân dân. Trong đó, nhấn mạnh bảo vệ, giúp đỡ mọi thành viên trong xã hội nhất là các nhóm yếu thế và dễ bị tổn thương; tăng tỉ lệ người lao động tham gia các hình thức bảo hiểm; đảm bảo cho người có BHYT được khám và chữa bệnh thuận lợi, mọi công dân khi có nhu cầu và khả năng đều được đáp ứng dịch vụ y tế chất lượng.

Để hoàn thành mục tiêu Đảng đã đề ra, xây dựng các mô hình BHYT trong đó có BHYT tự nguyện ngày một hoàn thiện cùng hệ thống y tế có chất lượng cao sẽ giúp người dân an tâm khi tiếp cận và sử dụng hình thức bảo hiểm này.

Thứ hai, hoàn thiện pháp luật về BHYTTN phải xuất phát từ hạn chế, bất cập của thực trạng pháp luật và thực tiễn áp dụng pháp luật BHYT ở nước ta trong giai đoạn hiện nay.

Để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của toàn dân và nhu cầu quản lý nhà nước về y tế, sau một thời gian triển khai BHYT trên cơ sở các quy định về BHYT rải rác trong nhiều văn bản dưới luật, ngày 14/11/2008, Quốc hội đã thông qua Luật BHYT và sau đó là các văn bản hướng dẫn thi hành như Nghị định số 62/2009/NĐ-CP về hướng dẫn Luật BHYT và Thông tư số 09/2009/TTLT- BYT-BTC ngày 14 tháng 08 năm 2009 về hướng dẫn thực hiện BHYT.

Tuy nhiên, thực tế việc triển khai mô hình BHYT bắt buộc và BHYTTN ở Việt Nam đã bộc lộ nhiều hạn chế cần được khắc phục, đồng thời năng lực của các cơ quan quản lý và thực thi pháp luật còn chưa hiệu quả. Đặc biệt, theo lộ trình thực hiện BHYT toàn dân thì đến ngày 1/1/2014 BHYT bắt buộc sẽ được áp dụng với mọi đối tượng người dân hay nói cách khác đến đầu năm 2014 hình thức BHYTTN sẽ chấm dứt. Tuy nhiên, từ thực tế nghiên cứu BHYTTN và kinh nghiệm một số quốc gia vẫn duy trì hai hình thức BHYT cho thấy BHYTTN là một hình thức BHYT có nhiều ưu điểm trong việc bảo đảm quyền lợi chăm sóc sức khỏe cho người dân. Chính vì vậy, với quan điểm tiếp tục duy trì đồng thời đổi mới hình thức BHYTTN, tác giả cho rằng một nhiệm vụ đặt ra trong việc hoàn thiện và nâng cao hiệu quả áp dụng pháp luật về BHYTTN là cần xác định cụ thể những tồn tại, hạn chế của pháp luật và thực tiễn áp dụng hiện hành. Từ đó, xây dựng và thực thi các giải pháp cụ thể nhằm hoàn thiện hệ thống pháp luật về BHYTTN một cách hiệu quả và toàn diện nhất.

Thứ ba, hoàn thiệp pháp luật về BHYTTN phải đặt trong tổng thể hoàn thiện đồng bộ với các chế định pháp luật hiện hành có liên quan và pháp luật quốc tế.

Là một dạng bảo hiểm BHYT- cơ chế tài chính vững chắc giúp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe của nhân dân, chính sách, pháp luật về BHYTTN là

một bộ phận của chính sách ASXH. Vì vậy, pháp luật về BHYTTN phải được xây dựng trên nền tảng các quy định chung do hệ thống pháp luật ASXH định dạng sẵn và phải có sự đồng bộ với các bộ phận khác của hệ thống pháp luật này. Bên cạnh đó, BHYTTN còn có liên quan đến lĩnh vực y tế, chăm sóc sức khỏe cho nhiều đối tượng người dân nên việc hoàn thiện pháp luật về mô hình bảo hiểm này còn phải gắn liền với việc hoàn thiện các quy định pháp luật có liên quan như Luật BHYT, Luật khám bệnh, chữa bệnh; Luật người khuyết tật; Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng v.v... để đảm bảo sự thống nhất, khắc phục những mâu thuẫn, chồng chéo còn tồn tại. Để thực hiện được điều này cần thực hiện các yêu cầu sau đây:

Một là, tiến hành tập hợp và rà soát các quy định pháp luật về BHYT và BHYTTN để phát hiện các điểm chồng chéo, chưa hợp lý, những khiếm khuyết, hạn chế của hệ thống pháp luật về BHYT.

Hai là, hoàn thiện pháp luật về BHYTTN có xem xét trong mối quan hệ với pháp luật quốc tế. Pháp luật về BHYTTN phải tuân theo các chuẩn mực chung của quốc tế và các điều ước mà Việt Nam tham gia, ký kết.

Ba là, hoàn thiện pháp luật phải tính đến hiệu quả áp dụng pháp luật trên thực tiễn. Các cơ quan soạn thảo khi xây dựng và hoàn thiện pháp luật về BHYTTN phải xem xét đến lợi ích kinh tế, lợi ích xã hội và khả năng áp dụng trên thực tiễn của nó.

3.2. KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN VÀ GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN

3.2.1. Về các quy định của pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện

3.2.1.1. Triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện bổ sung bên cạnh hình thức bảo hiểm y tế bắt buộc và mở rộng phạm vi nhà cung cấp dịch vụ.

Theo lộ trình thực hiện BHYT toàn dân được thể chế trong Điều 51 Luật BHYT năm 2008 thì đến ngày 1/1/2014 tất cả các đối tượng đều phải tham gia BHYT và không còn đối tượng tham gia BHYTTN nữa. Tuy nhiên,