Chụp Sọ Không Chuẩn Bị : Cần Chụp 3 Tư Thế Thẳng, Nghiêng Phải Hay Trái, Tư

6.4.3. Glenard

Bệnh nhân nằm tư thế khám bụng, thầy thuốc dùng bàn tay đối diện với thận địní khám, ngón cái phía trước ,4 ngón kia phía sau bóp lấy vùng hố thận, nếu thận to khi thở sê thấy thận lên xuống trong lòng bàn tay.

IV. Tài liệu tham khảo

1- Triệu chứng học Ngoại khoa( 1980),Trường Đại học Y Hà Nội

2- Bệnh học Ngoại khoa( 1976), Trường Đại học Y Hà Nội

3- Bệnh học ngoại bụng( 1986), nhà xuất bản Y học.

4- Lê Thế Trung ( 1993).Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học, Học viện Quân y

KHÁM CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

I. MỤC TIÊU

1. Trình bày được phương pháp hỏi bệnh trong chấn thương sọ não.

2. Trình bày được cách khám chi giác và các dấu hiệu thần kinh khu trú.

3. Đọc được phim chụp CT-Scanner sọ não.

II. NỘI DUNG

1. Mở đầu

- Chấn thương sọ não(CTSN) là loại chấn thương nặng, tỷ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề, ở Việt nam hàng năm có khoảng 10000-12000 người chết do CTSN, Đặc biệt là CTSN do tai nạn giao thông.

- CTSN chia làm 2 loại thương tổn là chấn thương sọ não kín(CTSNK) và vết thương sọ não hở(VTSNH).

- Điều quan trọng trong CTSNK là chẩn đoán và xử trí kịp thời khối máu tụ chèn ép não, là một cấp cứu số mệt đòi hỏi người thầy thuốc thực hành phải biết chẩn đoán và xử trí kịp thời thì mới mong cứu sống được người bệnh và giảm nhẹ những di cnứng. Máu tụ trong sọ được chia làm 3 loại : máu tụ ngoài màng cứng(NMC), máu tụ dưới màng cứng(DMC), máu tụ trong não(TN).

- Trong VTSNH thì nguy cơ chủ yếu là nhiễm khuẩn đặc biệt là viêm màng não và abces não vì vậy cần phải chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời.

2. Cách khám một bệnh nhân chấn thương sọ não

Việc khám có hệ thống và theo một trình tự nhất dinh đóng vai trò rất quan trọng để chẩn đoán và đề ra hướng xử trí. Sau khi khám xong phải trả lời được các câu hỏi:

- Có mổ hay không? Dựa vào đâu?

- Mổ ở vị trí nào?

- Nếu không mổ thì theo dõi như thế nào và đến bao giờ?

2.1. Hỏi bệnh

Hỏi bệnh nhân, người nhà bệnh nhân hoặc người đi cùng xem diễn biếnchi giác của bệnh nhân từ lúc tai nạn đến lúc vào viện ra sao?

Nếu bệnh nhân tỉnh táo : hỏi bệnh nhân nguyên nhân, thời gian và hoàn

cảnh xảy ra tai nạn.

+ Đầu di động hay cố đinh : đầu cố định thì thường tổn thương nơi chấn thương, đầu di động thì có thể tổn thương nơi tiếp xúc hoặc bên đối diện, hoặc thương tổn cả hai.

+ Liên quan tai nạn với bữa ăn : uống rượu, bia...

+ Nếu bệnh nhân quên sự việc xảy ra là chấn động não : sau chấn thương bệnh nhân mất chi giác một lúc rồi tỉnh lại.

+ Bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp, động kinh hay không?

Nếu bệnh nhân mê : trước đó nếu bệnh nhân vẫn tỉnh táo là có khoảng tỉnh.

+ Khoảng tỉnh là khoảng thời gian bệnh nhân tỉnh lại từ lúc tai nạn đến lúc mê đi. Có khoảng tỉnh tức là có máu tụ nội sọ cần phải mổ ngay, khoảng tỉnh càng dài tiên lượng càng tốt và ngược lại.

2.2. Khám thương tổn ở đầu

- Khối máu tụ dưới da đầu, xây sát da đầu.

- Lún xương sọ.

- Vết rách da đầu phải xem cổ tổ chức nào lòi ra, có dịch não tủy chảy ra hay không, hoặc thấy mảnh xương sọ lún hay dị vật.

- Chảy máu mũi, tụ máu hố mắt kiểu đeo kinh dâm là do vỡ tầng trước nền sọ.

- Chảy máu tai, nước não tủy qua tai, tụ máu xương chũm là do vỡ tầng giữa nền sọ.

- Tầng sọ sau ít vỡ.

2.2. Khám sọ não

2.3.1. Khám chi giác

Trước kia người ta dùng 4 độ hôn mê nhưng có nhiều nhược điểm nênngày nay đánh giá theo thang điểm Glasgow(1974)

Dấu hiệu

Đánh giá	Điểm
Mắt(M)	Mở tụ nhiên	4
	Gọi mở	3
	Cấu mở	2
	Không mở	1
Vận động	Bảo làm đúng	6
Vận động	Cấu gạt đúng	5

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 98 trang tài liệu này.

Cấu quờ quạng	4
Gấp cứng chi trên	3
	Duỗi cứng tứ chi Không đáp ứng	2 1
Trả lời	Đúng, nhanh	5
	Chậm, lẫn	4
	Không chính xác	3
	Kêu rên	2
	Không ừả lời	1

Như vậy tối đa là 15 điểm, tối thiểu là 3 điểm. Khi kém 2 điểm là có giá trị chẩn đoán.

Nếu bệnh nhân tỉnh (14-15 điểm) chủ yếu là theo dõi chi giác để phát hiện chi giác xấu đi, ngoài ra cần khám :

+ Rối loạn về vận động.

+ Dấu hiệu Babinsky.

+ Dấu hiệu màng não.

+ Các dây thần kinh sọ não chủ yếu là dây : I,II,III,VII,VIII Nếu bệnh nhân mê cần khám :

+ Mức độ rối loạn chi giác theo thang điểm Glasgow.

+ Các dầu hiệu thần kinh khu trú.

+ Các dấu hiệu thần kinh thực vât.

2.3.2. Khám các dấu hiệu thần kinh khu trú

* Giãn đồng tử : sự co và giãn đồng tử do dây thần kinh số ni chi phối. Khi: Giãn đồng tử một bên, kèm theo mất phản xạ ánh sáng.

Giãn đồng tử xuất hiện ngay sau khi chấn thương, từ từ và tăng dần mới có ý nghĩa để chẩn đoán máu tụ, còn giãn đồng tử xuất hiện ngay sau khi chấn thương do tổn thương dây III khe bướm không có ý nghĩa chẩn đoán máu tụ.

Giãn đồng tử thường cùng bên với khối máu tụ.

Giãn đồng tử sớm khi có khối máu tụ ở thái dương còn các vùng trán, đỉnh, chấm, hố sau thì xuất hiện muộn.

Tiến triển : lúc đầu giãn một bên nếu khối máu tụ to dần thì giãn cả 2 bên lúc

này tiên lượng xấu.

* Liệt nửa người

Thường liệt kiểu vỏ não(không hoàn toàn, không đồng đều và không thuần nhất). Có 2 hoàn cảnh xuất hiện

- Liệt xuất hiện ngay sau chấn thương thường do thương tổn của vùng vận động hoặc bó tháp.

- Liệt xuất hiện từ từ và tăng dần sau chấn thương thì mới cộ giá trị để chẩn đoán khối máu tụ chèn ép.

- Các khối máu tụ ở gần vùng vận động thì liệt xuất hiện sớm, còn ở xa thi xuất hiện muộn.

- Do bó tháp bắt chéo nên liệt nửa người bên đối diện.

2.3.3. Dấu hiệu thần kinh thực vật

Khi có khối máu tụ to dần gây chèn ép não thì:

- Mạch chậm dần.

- Huyết áp tăng dần.

- Nhiệt độ tăng dần.

- Nhịp thở tăng dần.

* Tóm lại: giá trị ý nghĩa của 3 dấu hiệu này là

- Tri giác xấu đi đặc biệt có khoảng tỉnh là có máu tụ cần phải mổ.

- Dấu hiệu thần kinh khu trú cho biết mổ bên nào.

- Dấu hiệu thần kinh thực vật chủ yếu để tiên lượng.

3. Khám toàn thân

Tránh bỏ sót nhất là bệnh nhân hôn mê.

Cột sống: nhất là cột sống cổ. Nếu bệnh nhân tỉnh thì dễ dàng phát hiện tổn thương cột sống cổ vì biểu hiện đau vùng gáy, có khi liệt 2 chi dưới hoặc tứ chi. Nếu bệnh nhân mê thì xem như có tổn thương cột sống cổ phối hợp, cần bất động cổ ngay sau chấn thương. Chỉ khi nào chụp X- quang không thấy tổn thương cột sống cổ thì mới loại bỏ được chấn thương cột sống cổ.

Ngực : gãy xương sườn, tràn máu, tràn khí màng phổi sẽ biểu hiện suy hô hấp.

Thiếu oxy do suy hô hấp sẽ làm cho phù não nặng thêm.

Bụng : Phát hiện vỡ tạng rỗng, đặc. Trong chấn thương sọ não không có tụt huyết áp. Nếu có dấu hiệu này thì phải nghĩ ngay đến chảy máu trong ổ bụng hoặc trong lồng ngực.

Xương : chủ yếu là xương chậu và các xương lớn.

4. Các phương pháp cận lâm sàng

4.1. Chụp sọ không chuẩn bị : cần chụp 3 tư thế thẳng, nghiêng phải hay trái, tư thế Worms-Breton.

Mục đích : xem đường vỡ xương, lún xương, dị vật, đặc biệt chú ý đường vỡ xương qua thái dương dễ gây tổn thương ĐM màng não giữa gây tụ máuiNMC.

4.2. Chụp động mạch(AG) nay ít làm

Dựa vào sự đè đẩy của động mạch não để chẩn đoán khối máu tụ.

4.3. Chụp cắt lớp (CT-Scanner)

Đây là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán các tổn thương do CTSN gây nên.

Trên phim CT-Scanner có thể thấy :

Máu tụ NMC : Vùng tăng tỷ trọng, sát xương sọ hình thấu kính 2 mặt lồi kèm theo các dấu hiệu chèn ép não như : đẩy lệch đường giữa và não thất sang bên đối diện. Não thất cùng bên xẹp và đối bên giãn ra.

Máu tụ DMC: vùng tăng tỷ trọng, sát xương sọ hình thấu kính một mặt lồi, một mặt lõm có thể thấy ổ não dập, các dấu hiệu choán chỗ, phù não. KỈỊÌ máu tụ mãn tính thường giảm tỷ trọng.

Máu tụ trong não : là một vùng tăng và giảm tỷ trọng hỗn hợp, hình đa giác, nằm trong tổ chức não, có phù não xung quanh và dấu hiệu chèn ép đường giữa và não thất.

Ngoài ra thấy hình ảnh vỡ xương sọ, lún sọ, dị vật nếu có. Trên hình ảnh CT-Scanner còn có ý nghĩa tiên lượng.

• Tóm lại : đứng trước một bệnh nhân CTSNK trong hoàn cảnh nước ta việc khám lâm sàng và theo dõi vẫn là quan trọng đặc biệt là tri giác, phải khám đi khám lại nhiều lần để so sánh. Kết hợp vời các biện pháp cận lâm sàng sẽ cho phép đề ra một thái độ xử trí đúng đắn.

IV. Tài liệu tham khảo

1- Triệu chứng học Ngoại khoa(1980),Trường Đại học Y Hà Nội

2- Bệnh học Ngoại khoa( 1976), Trường Đại học Y Hà Nội

3- Bệnh học ngoại bụng( 1986), nhà xuất bản Y học.

KHÁM CHI-CỘT SỐNG VÀ XƯƠNG CHẬU

I. MỤC TIÊU

1. Trình bày được trình tự khám bệnh nhân chấn thương chinh hình.

2. Trình bày được đặc điểm trong khám chi.

3. Trình bày được đặc điểm trong khám cột sống.

4. Trình bày được đặc điểm trong khám xương chậu.

II. NỘI DUNG

1. KHÁM CHI

1.1. Khám vai

Nhìn xem đường cong bình thường của bờ vai, xem 2 vai có cân đối khi bệnh nhân đứng, xem khe hở hình tam giác 2 bên mình, giữa cánh tay và eo có cân đối không, xem vị trí 2 cuống bả vai có cân đối hay không, bờ vai có vuông góc hay không, cơ delta có bị teo hay không?

Khi khám vai cần đứng sau bệnh nhân. Nhìn cơ trên gai có bị teo tạo thành hố sâu ở trên gai không. Quan sát lúc cử động. Yêu cầu bệnh nhân chắp 2 tay ra sau gáy, rồi ra sau lưng.

Sờ xem nhiệt độ da, có viêm không, độ trợt của da, sưng, viêm, lùng bùng. Sờ xem cơ có bị teo không? sau đó sờ hố nách xem hạch viêm, abces. Sờ tìm vị trí chỏm xương cánh tay, khi cho cử động, sờ tìm tiếng lạo xạo.

Đứng sau bệnh nhân, giữ cố định xương bả vai, thụ động đưa cánh tay gấp, duỗi, dạng.

Khi vai cử động có sự phối hợp nhiều bộ phận :

Riêng khớp vai: gấp 70°, duỗi 37°, dạng 88°, khép 8°, xoay trong 60°, xoay

ngoài 36°.

Khớp vai cong xuống bả vai: gấp 135°, duỗi 60°, dạng 12°, khép 25°, xoay trong 95°, xoay ngoài 60°.

Thêm thân mình gấp 180°, dạng 180°.

* X quang:

- Sau chấn thương : tìm dấu hiệu gãy cổ xương cánh tay, gãy hõm xương bả, vị trí chỏm xương cánh tay, dấu hiệu đọng vôi ở các bao hoạt dịch.