Khái Quát Về Pháp Luật Bảo Hiểm Y Tế Tự Nguyện Của Một Số Nước Trên

cao nhưng lại tốn kém chi phí quản lý do quy trình quản lý khá phức tạp nhằm hạn chế sự lạm dụng.

* Thanh toán theo trường hợp bệnh: thanh toán theo trường hợp bệnh là phương thức thanh toán cho người cung cấp dịch vụ căn cứ theo các tiêu chuẩn điều trị bệnh.

Tại Philippines việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh thực hiện theo phương thức thanh toán theo dịch vụ, với phương thức này giúp việc chuyển các nguy cơ tài chính về phía các thành viên PhiHealth qua việc yêu cầu bệnh nhân chi trả phần còn lại (balance billing). Mô hình thanh toán tại Thái Lan là mô hình thanh toán theo định suất, với mô hình này Thái Lan đã đảm bảo hạn chế chi phí và chuyển các rủi ro tài chính về phí cơ sở cung cấp dịch vụ. Do thanh toán theo định suất có thể dẫn đến việc ung cấp dịch vụ không đầy đủ, cho nên chi phí đơn vị và tỷ lệ sử dụng dịch vụ phải được theo dòi chặt chẽ, đồng thời người dân có thể thay đối cơ sở đăng ký khám chữa bệnh hàng năm nếu họ không hài lòng với dịch vụ của cơ sở đã đăng ký trước đó [22, tr. 9-19].

- Quỹ BHYTTN là tập hợp những đóng góp bằng tiền nhằm hình thành một quỹ tiền tệ tập trung để chi trả cho người được hưởng BHYTTN khi có điều kiện BHYTTN phát sinh. Quỹ BHYTTN chủ yếu được hình thành trên cơ sở sự đóng góp của người tham gia BHYTTN. Ngoài ra, quỹ BHYTTN còn hình thành trên cơ sở các nguồn thu hợp pháp khác như tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ; sự viện trợ, tài trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước v.v...

Quỹ BHYTTN thường được sử dụng để: thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT; chi phí quản lý; đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYTTN; chi dự trữ, dự phòng lao động lớn; chi dự phòng hạn chế tổn thất

v.v. Như vậy các khoản chi của quỹ là rất lớn, cho nên để duy trì sự ổn định của quỹ thì việc điều hành hoạt động quỹ BHYTTN cần phải dựa trên cơ sở đảm bảo y tế về mặt thu chi. Điều đó có nghĩa, ngoài việc thực hiện thu

BHYT một cách hiệu quả thì việc thực hiện chi tiêu của quỹ cũng cần phải tiến hành một cách nghiêm ngặt để đạt hiệu quả cao trong sử dụng quỹ. Bên cạnh đó, cần phải có biện pháp phù hợp khuyến khích số đông tham gia BHYTTN, hạn chế tối đa tình trạng chỉ có người ốm mới tham gia BHYTTN hay thực hiện triệt để nguyên tắc "số đông bù số ít".

Tại nước Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào, nguồn đóng góp Quỹ BHYTTN được huy động từ sự đóng góp của hộ gia đình, có áp dụng giảm phí cho các loại hộ tham gia đông. Phí được thu theo tháng hoặc quý, được gửi tại tài khoản ngân hàng và được thanh toán cho bệnh viện có ký hợp đồng khoán quỹ. Tương tự như các quốc gia khác trên thế giới, tại Việt Nam, quỹ BHYTTN được hình thành chủ yếu từ sự đóng góp của người tham gia bảo hiểm, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư và từ các nguồn thu hợp pháp khác. Quỹ này được sử dụng chủ yếu để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia, bên cạnh đó quỹ cũng được sử dụng để đầu tư nhằm mục đích tăng trưởng quỹ theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả; chi cho quản lý của bộ máy quản lý và lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh [22, tr. 9-19].

1.2.4. Vai trò pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện

Pháp luật về BHYTTN có vai trò quan trọng trong đời sống kinh tế, xã hội, chính trị của mỗi quốc gia. Đặc biệt trong xu thế hội nhập và phát triển chung, mỗi quốc gia càng nhận thức rò vai trò của BHYT nói chung và BHYTTN nói riêng trong việc đảm bảo công bằng và phát triển bền vững.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 102 trang tài liệu này.

Dưới góc độ xã hội, pháp luật BHYTTN là sự cụ thể hóa rò nét quyền con người trong xã hội, là công cụ góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả và công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe. Từ việc ghi nhận quyền được bảo vệ và chăm sóc sức khỏe trong các văn bản pháp luật quốc tế, các quốc gia đã quy định trong các văn bản pháp luật quốc gia có giá trị hiệu lực cao như hiến pháp, luật v.v... Đây là cơ sơ pháp lý quan trọng để mỗi cá nhân trong cộng đồng thực hiện quyền của mình, đồng thời cũng thể hiện trách nhiệm

của nhà nước đối với công dân trong việc bảo đảm quyền được chăm sóc, bảo vệ sức khỏe.

Ngoài ra, pháp luật BHYTTN không chỉ có vai trò trong phạm vi nội bộ quốc gia mà còn có ý nghĩa quốc tế, đặc biệt trong xu hướng hội nhập và phát triển hiện nay. Hội nhập và phát triển đã trở thành xu hướng chung cho mọi quốc gia trên thế giới hướng tới sự phát triển thịnh vượng chung. Trong xu hướng đó, việc đảm bảo quyền chăm sóc sức khỏe của mỗi người dân trở thành tiêu chí quan trọng đánh giá sự phát triển, tiến bộ và văn minh quốc gia. Các tiêu chí đánh giá không thuần túy ở sự phát triển kinh tế mà còn phụ thuộc vào việc quốc gia đó đối xử với công dân của mình như thế nào. Pháp luật BHYT và BHYTTN là sự phản ảnh rò nét thái độ, trách nhiệm của nhà nước đối với công dân của mình, thậm chí còn là lợi thế của quốc gia trên thị trường cạnh tranh. Điều này cũng thể hiện cho thực tế của quốc gia có hệ thống BHYT vững vàng, chất lượng dịch vụ tốt như Đan Mạch, Thụy Điển luôn nhận được sự ủng hộ cao trên tiến trình hội nhập và phát triển theo hướng bền vững hay một số quốc gia sau khi ra nhập Liên minh châu Âu đã cải cách hệ thống BHYT, tăng chi ngân sách cho BHYT nhằm mục đích tạo uy tín, cạnh tranh trên thị trường. Mặt khác, với những giá trị nhân văn của mình, pháp luật BHYT không còn bó hẹp trong phạm vi quốc gia mà còn vượt qua những rào cản địa lý, chính trị để nhận được sự quan tâm của toàn nhân loại.

Dưới góc độ kinh tế, với vai trò là một bộ phận của hệ thống ASXH, pháp luật BHYTTN còn làm nhiệm vụ điều tiết của cải, giảm khoảng cách giàu nghèo, bất bình đẳng giữa các bộ phận dân cư trước những tác động tiêu cực của nền kinh tế thị trường. Bằng việc quy định đối tượng tham gia là toàn bộ dân chúng và quy định mức đóng góp công bằng với tỷ lệ chung cho mọi tầng lớp nhân dân, mức hưởng không dựa vào mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro cụ thể đã khiến BHYT nói chung và BHYTTN nói riêng đóng vai trò như một công cụ quan trọng đảm bảo công bằng xã hội.

Dưới góc độ pháp lý, pháp luật về BHYTTN là sự thể chế hóa nội dung chính sách BHYTTN của quốc gia, để chính sách BHYTTN đi vào cuộc sống và phát sinh hiệu quả trong thực tế đời sống. Với những quy định cụ thể các đối tượng tham gia BHYTTN, điều kiện hưởng BHYTTN, chế độ BHYTTN các cơ quan nhà nước có thẩm quyền, các tổ chức, cá nhân có được sự nhận thức rò ràng và cụ thể về chế độ BHYTTN của nhà nước, được hưởng thụ các quyền và thực hiện những nghĩa vụ của họ trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cho người dân.

1.3. KHÁI QUÁT VỀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN CỦA MỘT SỐ NƯỚC TRÊN THẾ GIỚI VÀ NHỮNG GỢI MỞ CHO VIỆT NAM

1.3.1. Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện tại Singapore [22]

Singapore là một quốc đảo nhỏ ở Đông Nam Á với diện tích 692,7 km2, tổng dân số khoảng 5 triệu người. Singapore là một quốc gia đa sắc tộc với nhiều nền văn hóa khác nhau: 76,8% là người Hoa, 13,9% người Mã Lai, 7,9% người Ấn Độ, Pakistan, Srilanka, còn lại là người gốc khác nhưng Singapore vẫn thiết lập và duy trì được chính sách ASXH nói chung và chăm sóc y tế vào bậc nhất thế giới. Pháp luật Singapore luôn quan tâm điều chỉnh

đến vấn đề chăm sóc sức khỏe nói chung và BHYT nói riêng nhằm đem đến sự bảo vệ ngày càng cao hơn về sức khỏe cho cộng đồng. Năm 1953, Singapore đã thông qua Luật về Quỹ dự phòng trung ương (CPF, Central Provident Fund) - một đạo luật quy định cụ thể các vấn đề về phúc lợi xã hội, trong đó có BHYT.

Theo Luật về Quỹ dự phòng trung ương năm 1953 về BHYT, ở Singapore, người lao động có thể tham gia BHYT theo hình thức bắt buộc hoặc tự nguyện tùy theo luật định. Pháp luật Singpapore triển khai BHYT bắt buộc đối với người lao động và thân nhân của họ. Người lao động từ 55 tuổi trở xuống có thu nhập trong khoảng 50- 6000SD/tháng phải đóng BHYT bắt buộc thông qua một quỹ y tế dùng để chi trả chi phí điều trị bệnh và mua

BHYT nhân thọ có tên là Medisave. Bên cạnh các đối tượng phải đóng BHYT bắt buộc, pháp luật về BHYT của Singapore cũng đưa ra các quy định cụ thể về việc đóng BHYTTN cho những đối tượng không thuộc diện bắt đóng BHYT. Theo đó, "một công dân Singapore hay một người cư trú tại Singapore không thuộc diện phải đóng quỹ có thể tự nguyện đóng quỹ theo cách thức mà Bộ trưởng quy định" (khoản 1 Điều 13B - Luật Quỹ dự phòng trung ương Singapore). Trên thực tế, tuy không bắt buộc nhưng đã có nhiều người lao động, kinh doanh tự do ở Singapore chủ động tham gia quỹ này nhằm đảm bảo chi phí khám chữa bệnh đắt đỏ ở Singapore và giúp họ cắt giảm một phần thuế thu nhập bởi phần đóng góp cho BHYT này không bị đánh thuế.

Khi tham gia BHYT, hàng tháng, người lao động ở Singapore sẽ nộp một khoản tiền vào Quỹ dự phòng Singapore, đây là một quỹ phúc lợi xã hội được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động và hỗ trợ của nhà nước. Một phần số tiền đóng quỹ dự phòng trung ương hàng tháng sẽ được trích vào tài khoản y tế. Mức đóng BHYT phụ thuộc vào thu nhập và tuổi tác của người lao động.

Đối với BHYTTN mức đóng được định định như sau: "số tiền tự nguyện đóng quỹ không được vượt quá 28.800USD trong mỗi năm". Ngoài số tiền đóng định mực này, người tham gia BHYTTN có thể đóng thêm, theo khoản 4 Điều 7 Luật Quỹ dự phòng trung ương quy định về việc đóng thêm của người lao động, người lao động có thể tự nguyện đóng quỹ một khoản tiền thêm.

Trong trường hợp người lao động muốn đóng nhiều hơn so với tỷ lệ quy định thì phải thông báo bằng văn bản cho người sử dụng lao động. Khi đó, người sử dụng lao động sẽ tự động khấu trừ vào lương tháng của người lao động khoản thêm đó và dùng số tiền khấu trừ thêm này đóng vào quỹ cho người lao động. Người sử dụng lao động cũng có quyền tự nguyện đóng thêm cho người lao

động. Các khoản tiền tự nguyện đóng thêm này cũng không được vượt quá 28.800$ trong mỗi năm [22].

1.3.2. Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện tại Philippines [22]

Từ năm 1969, Philippines đã triển khai Chương trình chăm sóc y tế thông qua phương thức BHYT. Năm 1995, Philippines đã ban hành Luật số 7875 là cơ sở pháp lý hoàn chỉnh đầu tiên cho việc thực hiện chính sách BHYT. Năm 2004, Chính phủ Philippines ban hành Luật số 9241 sửa đổi một số điều của Luật 7875. Theo quy định của pháp luật Philippines về BHYT, mục tiêu lâu dài mà BHYT Philippines hướng đến là thực hiện BHYT toàn dân. Tuy nhiên, cho tới khi đạt được mục tiêu đó, Philippines vẫn duy trì hai hình thức BHYT là BHYT bắt buộc và BHYTTN. BHYT bắt buộc được áp dụng đối với một số đối tượng làm việc ở khu vực chính thức và đối tượng được nhà nước bao cấp về khám chữa bệnh. BHYTTN thực hiện với các đối tượng thuộc khu vực phi chính thức.

Nhìn chung, đối tượng tham gia BHYT ở Philippines được chia làm 04 nhóm với trách nhiệm và mức đóng khác nhau như sau:

- Nhóm đối tượng là những người làm công ăn lương (khu vực chính thức) và người nghỉ hưu: đây là những cán bộ, viên chức nhà nước; người lao động làm việc trong các doanh nghiệp có thu nhập ổn định hàng tháng.

Luật Philippines quy định mức đóng của nhóm đối tượng người làm công ăn lương trong khu vực chính thức là 3% tiền lương hàng tháng của người lao động, trong đó chủ sử dụng lao động đóng 1/2, người lao động đóng

½. Tiền lương làm căn cứ đóng BHYT của nhóm đối tượng này dựa trên mức lương cơ bản với 15 mức, trong đó quy định mức lương tối thiểu và tối đa để đóng BHYT. Đối với người nghỉ hưu, BHXH sẽ đóng BHYT cho họ.

- Nhóm đối tượng là người nghèo: Do Philippines vẫn có phần trăm dân số thuộc diện nghèo thuộc loại cao trong khu vực nên ngân sách trung ương và địa phương không đủ để cấp thẻ BHYT cho tất các những người

thuộc nhóm này. Những đối tượng thuộc nhóm này tham gia BHYT được chia làm hai loại: những người được nhà nước bao cấp về khám chữa bệnh và những người tham gia BHYTTN. Tuy nhiên, nhóm đối tượng người nghèo vẫn là đối tượng thuộc quản lý và thực hiện BHYTTN vì người người thuộc diện nghèo chỉ là tạm thời trong một thời gian, sau một vài năm họ sẽ thoát nghèo và không thuộc diện được nhà nước bao cấp về khám chữa bệnh nữa, họ sẽ tham gia BHYTTN. Hiện tại, chỉ có 5% những người thuộc nhóm đối tượng này thuộc diện được cấp thẻ BHYT theo quy định, số còn lại tham gia BHYTTN. Nếu không tham gia BHYTTN thì người dân phải tự trả viện phí khi đi khám chữa bệnh. Những người thuộc đối tượng này nếu tham gia BHYTTN thì mức đóng BHYT là 1.200 Peso/hộ/năm. Nếu thuộc diện được bao cấp về khám chữa bệnh thì BHYT cho họ sẽ cho ngân sách trung ương đảm bảo 70%, ngân sách địa phương bảo đảm 30%.

- Nhóm đối tượng là người đi lao động ở nước ngoài: người đi lao động ở nước ngoài cũng có thể tham gia BHYT ở Philippines với mức đóng là 900 peso/năm.

- Nhóm đối tượng là người lao động tự do (khu vực phi chính thức): nhóm đối tượng này tham gia BHYTTN. Mức đóng của nhóm đối tượng này là 1.200 Peso/người/năm, được thu theo quý, 6 tháng hoặc 1 năm một lần.

Về chế độ hưởng BHYT và BHYTTN, theo quy định của pháp luật Philippines, đối tượng là người nghèo được hưởng quyền lợi ngay sau khi được cấp thẻ BHYT còn các đối tượng khác chỉ được hưởng quyền lợi sau 03 tháng kể từ khi đã nộp BHYT, nếu tham gia gián đoạn phải tiếp tục chờ sau khi đã đủ 3 tháng kể từ ngày đóng.

Luật 7875 quy định quyền lợi của người tham gia BHYT và BHYTTN như sau:

- Cơ quan BHYT chỉ chi trả chi phí khám chữa bệnh nội trú cho người tham gia khi đến khám chữa bệnh ở bất kỳ cơ sở y tế nào đã được PhilHealth

(tổ chức được chính phủ Phlippines thành lập để tổ chức thực hiện các chính sách BHYT) thẩm định và cấp giấy chứng nhận. Thời gian điều trị được PhiHealth thanh toán tối đa là 45 ngày/người/năm với cả đối tượng chính và đối tượng ăn theo (vợ, chồng, cha mẹ, con dưới 21 tuổi), mức chi trả được xác định rò với từng loại dịch vụ y tế và cho từng loại bệnh viện.

- Riêng đối với người nghèo được hưởng thêm quyền lợi khi khám chữa bệnh ngoại trú với các dịch vụ sau: công khám, chữa bệnh ngoại trú; các xét nghiệm, chẩn đoán; thuốc và các chế phẩm sinh học (theo danh mục do Bộ Y tế quy định); tư vấn về phòng chống dịch bệnh, giữ gìn sức khỏe; vận chuyển trong trường hợp cấp cứu.

Về phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT: PhilHealth sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo một trong hai phương thức sau:

- Thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh: khi người có thẻ đến khám chữa bệnh, người bệnh tự trả phần vượt quá so với quy định; căn cứ hồ sơ bệnh án, PhilHealth sẽ thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh theo mức quy định.

- Thanh toán trực tiếp cho người có thẻ: khi người có thẻ đến khám chữa bệnh không xuất trình thẻ và tự trả các chi phí trong thời gian điều trị, PhilHealth sẽ căn cứ vào các chứng từ để thanh toán theo mức quy định cho người có thẻ.

Nói tóm lại, tìm hiểu về pháp luật BHYT của Philippines có thể thấy Luật BHYT của quốc gia này vẫn tồn tại hai hình thức BHYT là BHYTTN và BHYT bắt buộc. Trong đó, dù tham gia hình thức BHYT nào, pháp luật cũng quy định rò và linh hoạt quyền lợi của người có thẻ phù hợp với từng đối tượng về số ngày nằm viện được BHYT chi trả trong một năm, mức chi trả đối với từng loại bệnh, quy định mức đóng cụ thể đối với từng đối tượng v.v.

1.3.3. Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện tại Cộng hòa Liên bang Đức Cộng hòa liên bang Đức là một trong các quốc gia thành công nhất

trong lĩnh vực BHYT trên thế giới và là quốc gia khởi nguồn cho mô hình