Nguồn Thu Từ Phí Của Người Tham Gia Bảo Hiểm Theo Theo Quy Định Của Luật Bảo

với người sử dụng lao động cũng phải có trách nhiệm bảo vệ người lao động khi gặp rủi ro để giảm bớt những khó khăn, lo lắng về nguồn lao động của doanh nghiệp, yên tâm tổ chức sản xuất, kinh doanh. Việc doanh nghiệp đóng BHYT cho người lao động, trước mắt có thể sẽ làm tăng chi phí sản xuất, giảm lợi nhuận của doanh nghiệp, nhưng về lâu dài, trách nhiệm bảo vệ người lao động khi gặp rủi ro họ sẽ chuyển giao về phía xã hội, và rủi ro được điều tiết trên phạm vi toàn xã hội. Còn Nhà nước, với tư cách là người xây dựng chính sách, chế độ, tổ chức triển khai và giám sát quá trình thực hiện BHYT sẽ góp phần thực hiện tốt quyền và nghĩa vụ của người tham gia. Như vậy nhà nước giữ vai trò quản lý về BHYT, bảo hộ cho quỹ BHYT mà không phải chi từ ngân sách nhà nước cho lĩnh vực này. Mặt khác, chính sách BHYT là một bộ phận quan trọng của chính sách xã hội, giúp Nhà nước điều tiết mối quan hệ giữa chính sách kinh tế và xã hội trên phương diện vĩ mô, bảo đảm cho nền kinh tế liên tục phát triển và giữ gìn ổn định xã hội trong từng thời kỳ cũng như trong suốt quá trình.

Từ đó cho thấy, hoạt động BHYT một mặt, đòi hỏi tính trách nhiệm cao của từng người lao động đối với bản thân mình, với gia đình và đối với cộng đồng, xã hội theo phương châm “mình vì mọi người, mọi người vì mình” thông qua quyền và nghĩa vụ; mặt khác, thể hiện sự gắn kết trách nhiệm giữa các thành viên trong xã hội, giữa các thế hệ kế tiếp nhau trong một quốc gia, tạo thành một khối đoàn kết thống nhất về quyền lợi trong một thể chế chính trị - xã hội bền vững.

Thứ tư, thực hiện chính sách BHYT góp phần ổn định và nâng cao chất lượng lao động, bảo đảm sự bình đẳng về vị thế xã hội của người lao động trong các thành phần kinh tế khác nhau, thúc đẩy sản xuất phát triển. Chính sách

BHYT hoạt động dựa trên nguyên tắc cơ bản “đóng góp- thụ hưởng” đã tạo ra bước đột phá quan trọng về sự bình đẳng của người lao động về chính sách BHYT. Khi đó, mọi người lao động làm việc ở các thành phần kinh tế, các ngành nghề, địa bàn khác nhau, theo các hình thức khác nhau đều được tham gia thực hiện các chính sách BHYT. Phạm vi đối tượng tham gia BHYT không ngừng được mở rộng đã thu hút hàng triệu người lao động làm việc trong các thành phần kinh tế khác nhau, khuyến khích họ tự giác thực hiện nghĩa vụ và quyền lợi BHYT, tạo sự an tâm, tin tưởng và yên tâm lao động, sản xuất, kinh doanh.

Người lao động tham gia BHYT khi ốm đau sẽ được khám chữa bệnh và được quỹ BHYT chi trả phần lớn chi phí; khi bị tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp sẽ được nhận phần trợ cấp do giảm khả năng lao động do tai nạn, bệnh nghề nghiệp gây ra. Ngoài ra, người lao động còn được nghỉ dưỡng sức và phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau hay điều trị thương tật nhằm nâng cao thể lực.

Với những quyền lợi của người lao động khi tham gia BHYT đã góp phần thu hút nguồn lao động vào nền sản xuất xã hội, giữ gìn và nâng cao thể lực cho người lao động trong suốt quá trình lao động, sản xuất. Sự an tâm của người lao động cũng như việc bảo vệ sức khỏe của của họ thông qua chính sách BHYT đã trở thành một chính sách thu hút nguồn lao động vào nền sản xuất xã hội, bảo đảm sự ổn định và thúc đẩy sản xuất phát triển.

1.2.2. Cơ chế hình thành và sử dụng quỹ BHYT

1.2.2.1. Sự hình thành quỹ BHYT

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 128 trang tài liệu này.

a) Nguyên tắc của BHYT

Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của

tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.

Theo Luật BHYT được Quốc hội khóa XII thông qua ngày 14/11/2008, hoạt động BHYT phải tuân thủ 5 nguyên tắc cơ bản. Đó là: (1) Đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT; (2) Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính; (3) Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT;

(4) Chi phí KCB BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả; và

(5) Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, đảm bảo cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ.

Trong 5 nguyên tắc trên, nguyên tắc đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT và nguyên tắc cùng chi trả là những nguyên tắc rất quan trọng, liên quan trực tiếp đến lợi ích và nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm, và đây cũng là 2 nguyên tắc mang tính đặc thù của BHYT. Đó là vì, việc chia sẻ rủi ro đòi hỏi phải tăng cường mở rộng đối tượng tham gia BHYT, đối tượng tham gia càng nhiều thì sự chia sẻ rủi ro càng lớn do bản chất của BHYT là chia sẻ nguồn tài chính và chia sẻ nguy cơ về bệnh tật; còn việc người tham gia BHYT phải cùng chi trả những chi phí về khám chữa bệnh cũng với Nhà nước là nhằm đảm bảo an toàn quỹ BHYT đồng thời xác định trách nhiệm của người tham gia BHYT trong việc tuân thủ pháp luật về BHYT, trong việc kiểm soát chi phí KCB, nhằm hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, và đảm bảo công bằng giữa những người tham gia BHYT trong việc sử dụng dịch vụ y tế, góp phần cân đối quỹ BHYT trong điều kiện mức đóng BHYT thấp.

Quy định về nguyên tắc BHYT như trên là nội dung quan trọng nhằm định hướng cho việc ban hành các quy định về BHYT tiếp theo; đồng thời đó cũng là những tư tưởng chỉ đạo xuyên suốt quá trình thực thi các quy định về BHYT và hoạt động của BHYT. Việc xây dựng nguyên tắc BHYT là nội dung không thể thiếu nhằm giữ cho sự vận động phát triển BHYT đúng hướng.

b) Các nguồn hình thành quỹ BHYT

Luật BHYT bao giờ cũng phải đề cập đến phạm vi đối tượng tham gia và nghĩa vụ đóng góp. Theo thông lệ chung, người lao động căn cứ vào khả năng thu nhập từ hoạt động lao động của bản thân mình mà có nghĩa vụ đóng góp hàng tháng theo tỷ lệ quy định vào quỹ BHYT. Tỷ lệ đóng góp sẽ được các cấp có thẩm quyền xem xét điều chỉnh hàng năm căn cứ vào diễn biến về chi phí KCB chung của cả cộng đồng những người tham gia BHYT vào những năm trước và dự báo tình hình của năm tới.

Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn chủ yếu sau:

1. Nguồn thu từ phí của người tham gia bảo hiểm theo theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành.

Theo Luật này, người lao động đóng góp tối đa bằng 6% mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp BHXH, tiền học bổng hoặc mức lương tối thiểu chung. Trong đó:

+ Đối với người lao động có hưởng tiền lương, tiền công, thì người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3.

+ Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng

tháng từ ngân sách nhà nước, cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng thì do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng.

+ Trẻ em dưới 6 tuổi, người có công với cách mạng và thân nhân của họ, cựu chiến binh, người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước, đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, và người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác do ngân sách nhà nước đóng;

+ Các đối tượng là người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng;

+ Các đối tượng là học sinh, sinh viên, người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp, xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể do đối tượng tự đóng (Ngân sách nhà nước hỗ trợ toàn bộ hoặc một phần mức đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng thuộc hộ gia đình nghèo và cận nghèo).

2. Nguồn thu từ phí bảo hiểm của người sử dụng người lao động.

Người sử dụng lao động bao gồm cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp công lập, đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác; tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế.

Cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động và các cơ quan quản lý kinh phí của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có trách nhiệm trích trước tiền đóng bảo hiểm y tế phần do cơ quan, đơn vị đóng và thu tiền đóng bảo hiểm y tế của người lao động để nộp vào quỹ bảo hiểm y tế đầy đủ, kịp thời đúng quy định theo định kỳ ít nhất 3 tháng một lần.

3. Thu tiền lãi từ hoạt động đầu tư của quỹ Bảo hiểm y tế.

+ Tiền lãi từ tài khoản tiền gửi: Theo luật định, hệ thống bảo hiểm y tế Việt Nam được mở tài khoản tiền gửi quỹ bảo hiểm y tế tại Kho bạc Nhà nước và các Ngân hàng Thương mại của Nhà nước, Ngân hàng Phát triển Việt Nam, Ngân hàng chính sách xã hội theo lãi suất thị trường. Số tiền lãi này phải nhập vào Quỹ BHYT.

+ Tiền lãi từ mua tín phiếu, trái phiếu của Kho bạc Nhà nước hay công trái quốc gia: Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ bảo hiểm y tế ngoài số tiền đảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết được dùng để mua tín phiếu, trái phiếu do Kho bạc Nhà nước, các Ngân hàng Thương mại quốc doanh phát hành và được thực hiện các biện pháp khác nhằm bảo toàn, tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế.

+ Tiền lãi từ số tiền truy thu nộp muộn của các tổ chức, đơn vị vào Quỹ: Số tiền bảo hiểm y tế mà các cơ quan, tổ chức chậm nộp phải tính lãi theo lãi suất tiền vay quá hạn theo quy định của Ngân hàng Thương mại nhà nước tại thời điểm truy nộp. Số tiền lãi này cũng được chuyển vào quỹ dự phòng khám, chữa bệnh.

4. Thu từ tài trợ của các tổ chức xã hội, từ thiện

Khoản này gồm có thu từ viện trợ của các Tổ chức quóc tế, cá nhân ở nước ngoài; thu từ đóng góp của các cơ quan, xí nghiệp, các Tổ chức từ thiện, cá nhân trong nước cho quỹ BHYT.

5. Thu từ cấp phát của Ngân sách nhà nước

Trên nguyên tắc không vượt quá tỷ lệ quy định trong Luật và giao cho Chính phủ quy định cụ thể mức đóng cũng như mức hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước cho các nhóm đối tượng nhằm đảm bảo tính chủ động, kịp thời của Chính phủ trong việc điều hành chính sách BHYT phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội từng thời kỳ và đảm bảo khả năng cân đối quỹ.

1.2.2.2. Sử dụng quỹ BHYT

Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế. Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế; quyết định nguồn tài chính để bảo đảm việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp mất cân đối thu, chi quỹ bảo hiểm y tế.

Cụ thể, Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng cho các mục đích sau đây:

1. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Khi các đối tượng đóng BHYT đến khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh theo Hợp đồng giữa BHYT với cơ sở khám, chữa bệnh sẽ được Quỹ BHYT thanh toán toàn bộ hay một phần chi phí. Cụ thể:

+ Đối với các đối tượng là sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; người có công với cách mạng; trẻ em dưới 6 tuổi được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

+ Đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

+ Đối với đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; những người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn được thanh toán 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

+ Còn với các đối tượng khác được thanh toán 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

2. Chi phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế theo định mức chi hành chính của cơ quan nhà nước. Cụ thể:

BHYT các xã, phường sử dụng 25% trong số 20% tổng thu BHYT được giữ lại cho cơ sở (80% nộp cho BHYT tỉnh, thành phố) để chi bồi dưỡng thù lao cho người trực tiếp thu BHYT.

BHYT tỉnh, thành phố sử dụng 8% trong số 80% nguồn thu do BHYT xã phường nộp lên để chi cho quản lý HCSN bảo hiểm y tế (2% để nộp cho BHYT Việt Nam; 90% chi cho khám, chữa bệnh).

Còn BHYT Việt Nam thì dùng 0,5% trong số 2% nguồn thu do BHYT các tỉnh, Thành phố nộp lên để chi quản lý HCSN bảo hiểm y tế (1,5% để lập quỹ dự phòng rủi ro). Riêng khoản thu do khai thác đối tượng bắt buộc BHYT Việt Nam trực tiếp quản lý thì dành 8,5% cho quỹ quản lý hành chính sự nghiệp (90% chi phí khám, chữa bệnh, và 1,5% cho quỹ dự phòng rủi ro của BHYT Việt Nam).

3. Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả.

Dành cho quỹ khen thưởng và quỹ phúc lợi 20% số kết dư để chi khen thưởng cho sơ sở khám, chữa bệnh và những người có thành tích trong công tác