Sơ Đồ Tổngquan Về Những Vấn Đề Liên Quan Đến Thuốc [51]

tínhvới công cụ hỗ trợ ra quyết định kê đơn đã được ứng dụng rộng rãi trên thế giới và chứng minh là thành công giúp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, giảm được những lỗi trong kê đơn thuốc lên tới 50%[89], và đồng thời hình thức can thiệp này cũng đã được chứng minh có thể tạo điều kiện cho dược sĩ có nhiều thời gian hơn cho chức năng lâm sàng, tăng hiệu quả và năng suất công việc[38].Bên cạnh đó, hình thức can thiệp này hiện vẫn còn đang được yêu cầu cải thiện và nâng cấp do căn cứ theo dữ liệu báo cáo từ các bệnh viện, mặc dùbiện pháp kê đơn bằng máy tính kết hợp với công cụ hỗ trợ ra quyết định vẫn tiếp tục cho kết quả giảm thiểu sai sót trong kê đơn, nhưng nó lại phát sinh ra những hệ lụy ngoài ý muốn và những vấn đề mới về an toàn trong sử dụng thuốc, ví dụ đơn giản như sự phiền phức của các cảnh báo không quan trọng lặp đi lặp lại[72]. Do đó, hình thức can thiệp này hiện vẫn được yêu cầu cải tiến, khắc phục những hạn chế còn tồn tại để tăng hiệu quả kê đơn và an toàn khi sử dụng thuốc[55].

1.2 TỔNG QUANNHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC

1.2.1 Kháiniệm

Những vấn đề liên quan đến thuốc (Drug Related Problems – DRPs) gây nên gánh nặng cho hệ thống chăm sóc sức khỏe. 10 – 30% người bệnh nhập viện nguyên nhân là do DRPs[23],[24],[37],[45]và 50 – 70 % DRPs trong số này được coi là các DRPs có thể phòng tránh được[57],[85].

DRPsđược định nghĩa là một tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc mà có thể gây trở ngại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh[64], [65].

DRPs có thể dẫn đến điều trị không có kết quả hoặc dẫn đến những hậu quả khác do vấn đề điều trị bằng thuốc mang lại. Sự đa dạng các thuốc được sử dụng cũng như việc kê đơn và phối hợp sử dụng nhiều loại thuốc đã dẫn đến sự

đa dạng về các vấn đề liên quan đến thuốc [61]. DRPs có thể bắt nguồn từ quá trình kê đơn, cung ứng thuốc hoặc thậm chí là quá trình uống thuốc, tuân thủ điều trị của bản thân người bệnh. DRPs có thể được phân làm 2 nhóm, nhóm các vấn đề xảy ra thực tế trên người bệnh và nhóm những vấn đề tiềm ẩn [51] (hình 1.2).

DRPs

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 86 trang tài liệu này.

Người bệnh

(DRPs giáo dục, thông tin cho người bệnh; DRPs tuân thủ điều trị)

Bác sỹ

(DRPs kê đơn)

Dược sỹ

(DRPs cung ứng, cấp phát)

DRPs thực sự

DRPs tiềm ẩn

DRPs không thể phòng tránh được

DRPs có thể phòng tránh được

Hình 1.2: Sơ đồ tổngquan về những vấn đề liên quan đến thuốc[51]

1.2.2 Mối quan hệ giữa các vấn đề liên quan đến thuốc và can thiệp dược lâm sàng

DRPs là yếu tố chính yêu cầu can thiệp dược lâm sàng để nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc[65]. Mối quan hệ này cũng được thể hiện như trong sơ đồ tổng quan về quá trình can thiệp dược lâm sàng (phần 1.1.3).

Những vấn đề liên quan đến thuốc đã cho thấy ảnh hưởng rất rò ràng tới chất lượng chăm sóc sức khỏe.Và tác động của người dược sỹ lâm sàng thông qua quá trình can thiệp dược lâm sàng cũng đãcho thấy làm giảm đáng kể các ảnh hưởng xấu của DRPs có thể phòng tránh được, đặc biệt là trên bệnh nhân nội trú[89].

1.2.3 Phân nhóm các vấn đề liên quan đến thuốc

Ngay từ năm 1990 những vấn đề liên quan đến thuốc đã được Linda Strand định nghĩa và phân loại thành 8 nhóm. Sự phân loại này đã từng được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới đặc biệt là trong giới dược sỹ. Tám nhóm DRPs được trình bày ngắn gọn dưới đây[34]: (1) vấn đề thuốc không được kê đơn; (2) kê thuốc sai; (3) liều thuốc kê cho người bệnh quá thấp; (4) liều thuốc kê cho người bệnh quá cao; (5) tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc được kê đơn; (6) vấn đề về tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn hoặc thuốc – thiết bị y tế‖; (7) ―người bệnh không nhận được thuốc đã được kê đơn - người bệnh không chấp thuận đơn thuốc, người bệnh không đủ kinh tế, người bệnh không tuân thủ điều trị; (8) chỉ định dùng thuốc vô căn cứ.

Tiếp sau hình thức phân loại của Linda Strand, có nhiều cách phân nhóm DRPs đã được xây dựng và phát triển bởi các dược sỹ dựa trên kết quả nghiên cứu thực tế. Phân loại DRPs của Hệ thống chăm sóc dược Châu Âu (năm 2006), Hội dược sỹ Hoa Kỳ (năm 1996), Krska và các tác giả khác (năm 2002) có lẽ được biết đến nhiều nhất và sử dụng rộng rãi nhất trong giới dược sĩ[34]. Mới đây, năm 2011, Hội dược sỹ Úc ban hành nhóm các hướng dẫn thực hành dược lâm sàng và can thiệp dược lâm sàng, trong đó có đưa ra mẫu phát hiện và phân nhóm các vấn đề liên quan đến thuốctrong đó có chia các vấn đề liên quan đến thuốc ra thành 7 nhóm: nhóm 1/lựa chọn thuốc; nhóm 2/liều dùng; nhóm 3/điều trị không đầy đủ; nhóm 4/giám sát điều trị; nhóm 5/giáo dục thông tin; nhóm

6/tuân thủ điều trị; nhóm 7/cácvấn đề không được phân nhóm. Cùng theo đó, hiệp hội cũng ban hành kèm theo mẫu phân nhóm các hình thức can thiệp dược lâm sàng, được trình bày chi tiết tại phụ lục 1.

1.3 TỔNG QUAN VỀ CÁC BỆNH LÝ LIÊN QUAN

1.3.1 Tổng quan về bệnh lý viêm mũi xoang và phẫu thuật nội soi mũi xoang

Viêm mũi xoang được định nghĩa là một tình trạng viêm có triệu chứng của khoang mũi và các xoang cạnh mũi[59]. Trong thập kỷ vừa qua, nhiều nhóm chuyên gia, tổ chức y tế đã ban hành hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng cho chuẩn đoán và điều trị căn bệnh này, trong đó bao gồm các hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị cho: viêm mũi xoang cấp tính do virus, viêm mũi xoang cấp tính nhiễm khuẩn, đợt cấp của viêm mũi xoang mạn tính, viêm mũi xoang mạn tính không polyp, viêm mũi xoang mạn tính có polyp và viêm mũi xoang dị ứng do nấm [59].

Các nhóm thuốc điều trị nội khoa được đề cập đến trong các hướng dẫn điều trị đã ban hành bao gồm: thuốc kháng sinh (đường uống và đường tiêm), thuốc tiêu nhầy, thuốc chống dị ứng, thuốc nhỏ mũi có tác dụng co mạch, nước muối rửa và corticoid dạng xịt tại chỗ [10],[28], [47],[59], [74]. Ngoài ra, corticoid đường uống cũng được khuyến cáo sử dụng trong một số trường hợp người bệnh viêm mũi xoang có polyp, viêm mũi xoang do nấm[25].Corticoid xịt tại chỗ là nhóm thuốc giữ vai trò quan trọng trong điều trị bệnh viêm mũi xoang. Ngay từ năm 1951 Dill và Bolstead đã chứng minh được việc sử dụng dạng đường dùng này không những có hiệu quả mà còn hạn chế được các tác dụng không mong muốn do nhóm thuốc này gây ra khi dùng theo đường toàn thân, đặc biệt 2 ông cũng đã chứng minh được dạng xịt có thể làm giảm sự xuất tiết và giảm phù nề niêm mạc mũi [49]. Kể từ đó cho tới nay, dạng bào chế này là dạng đường dùng chính được khuyến cáo nhiều trong các hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân viêm

mũi xoang cả thể cấp tính, mạn tính và trong giai đoạn phẫu thuật [10],[28], [47], [59], [74]. Bên cạnh corticoid dạng xịt, corticoid dạng đường uống từ năm 1952 đã được tiến hành nghiên cứu để chứng minh tính hiệu quả [88]. Và liên tiếp sau đó, nhiều nghiên cứu tiếp tục khẳng định được hiệu quả mà nó mang lại trên một số đối tượng bệnh nhân cụ thể, đặc biệt là bệnh nhân viêm mũi xoang có polyp mũi và viêm mũi xoang do nấm [25], [40], [46], [48].Kháng sinh cũng là nhóm thuốc quan trọng được khuyến cáo sử dụng cho cả thể bệnh mạn tính và cấp tính nhiễm khuẩn, trong đó nhiều tài liệu khuyến cáo amoxicillin là kháng sinh được lựa chọn điều trị đầu tay theo kinh nghiệm và amoxicillin phối hợp clavulanic là lựa chọn thứ 2[47], [59], [73].

Nếu người bệnh thất bạihoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa, phẫu thuật nội soi mũi xoangsẽ đượcchỉ định bởi bác sỹ[47]. Đây là phương pháp được phát triển từ những năm cuối của thập kỷ 70 bởi Messerklinger và Wigand dựa trên sự phát triển về kỹ thuật chụp hình X-quang cũng như kiến thức về phẫu thuật và sinh lý bệnh[92]. Người bệnh saukhi được phẫu thuật nội soi sẽtiếp tục đượcđiều trị nội khoa, nguyên tắc này được coi là chìa khóa để đạt được thành côngvà yêu cầu đối với tất cả mọi bệnh nhân[47]. Mặc dù chưa có sự thống nhấtvề phác đồ điều trị, nhưng các bác sỹ thường chỉ định các nhóm thuốc: kháng sinh, corticoid đường uống hoặc tại chỗ và nước muối rửa cho bệnh nhân sau phẫu thuật. Bên cạnh đó, đau sau phẫu thuật và các rối loạn chức năng cũng yêu cầu phải theo dòi và hạn chế[47], [60], [71].Tương tự như trong giai đoạn điều trị nội khoa, việc sử dụng corticoid dạng xịt sau phẫu thuật nội soi mũi xoang cũng đã được nghiên cứu, chứng minh tính hiệu quả[10],[28], [47], [59], [74]. Bên cạnh đó, đợt điều trị ngắn hạn corticoid đường uống cũng đã được nghiên cứu chứng minh làcó hiệu quả hơn trên bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi hoặc viêm mũi xoang dị ứng do nấm sau phẫu thuật nội soi

mũi xoang [25], [40], [46], [48]và do đó được khuyến cáo sử dụng cho các bệnh nhân này[25].

1.3.2 Tổng quan về viêm amiđan và phẫu thuật cắt amiđan

Viêm VA cấp là hiện tượng viêm cấp tính xuất tiết hoặc mủ của tổ chức lympho ở vòm họng và hai bên loa vòi, thường gặp ở trẻ nhỏ từ 18 tháng đến 6 tuổi[7].Các nhóm thuốc được đề cập đến trong điều trị viêm amiđan nói chung bao gồm: thuốc giảm đau, kháng sinh và corticoid. Trong đó, thuốc giảm đau paracetamol và thuốc giảm đau chống viêm non-steroids (NSAIDs) được các tài liệu khuyến cáo sử dụng ở cả người lớn và trẻ em. Corticoid và kháng sinh là 2 thuốc khuyến cáo không được sử dụng thường xuyên trong điều trị viêm amiđan cấp, tuy nhiên có thể xem xét sử dụng tùy theo tình trạng của bệnh nhân. Việc sử dụng kháng sinh chủ yếu là để phòng các phản ứng phụ có thể xảy ra nếu nguyên nhân gây viêm amiđan là do liên cầu nhóm A(Streptococcus tan máu nhóm A hoặc Streptococcus pyogenes nhóm A)[30], [54],[76].Vì nếu viêm amiđan do vi khuẩn này gây ra sẽ có thể dẫn đến các biến chứng mủ, thấp khớp hoặc viêm cầu thận cấp. Việc sử dụng khángsinh trong trường hợp này là cần thiết và được khuyến cáo do lợi điểm mà nó mang lại trong việc phòng tránh các biến chứng kể trên[30], [54],[76],[80]. Nhưng thực tế, có tới 75% trường hợp viêm amiđan ở trẻ nhỏ (độ tuổi từ 2 tới 10 tuổi)là do virus – sử dụng kháng sinh trong trường hợp này ngược lại làm tăng nguy cơ kháng thuốc cũng như tăngkhó khăn trong việc phân biệt giữa viêm amiđan do liên cầu với viêm amiđan do virus.Và một điều nghịch lý làphần lớn những trường hợp này hiện lại đang được điều trị bằng kháng sinh[9], [17]. Như vậy, để chỉ định sử dụng thuốc cho đúng, hạn chế được những hệ lụy liên quan đến việc sử dụng kháng sinh bừa bãi thì điều quan trọng là phải xác định được nguyên nhân gây bệnh. Hiện nay, trên thế giới đã có rất nhiều tiêu chuẩn lâm sàng để có thể chuẩn đoán phân biệt 2 thể bệnh này, các

tiêu chuẩn đó bao gồm: (1) trẻ từ 5 – 15 tuổi; (2)sốt cao; (3) biểu hiện viêm amiđan điển hình như: đau, phù nề và chảy dịch; (4) xuất hiện cảm giác đau và đau tăng lên ở vùng mặt, cổ, xuất hiện hạch lympho > 1,0 cm; (5) không có các dấu hiệu và triệu chứng viêm amiđan do virus như: viêm giác mạc, khàn giọng, tiêu chảy và sổ mũi; (6) tiền sử phơi nhiễm với người bệnh nhiễm liên cầu hoặc khởi phát bệnh vào cuối mùa đông, đầu mùa xuân. Tuy nhiên, áp dụng những tiêu chuẩn này để chuẩn đoán phân biệt giữa viêm amiđan do liên cầu với viêm amiđan do virus thì độ chính xác thu được còn thấp[80]. Nuôi cấy vi khuẩn để xác định chính xác nguyên nhân gây bệnh được coi là tiêu chuẩn vàng để chuẩn đoán chính xác viêm amiđan do liên cầu, tuy nhiên việc nuôi cấy này lại cần nhiều thời gian mới thu được kết quả. Do đó, hiệp hội nhi khoa Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng test nhanh strepcococcus (rapid strep test) để chuẩn đoán phân biệt 2 thể bệnh này, nguyên tắc của test nhanh là dựa trên tính đặc hiệu của nhóm vi khuẩn Streptococcus (liên cầu).Hiệp hội khẳng định cấy khuẩn và test nhanh là 2 phương pháp quan trọng để chuẩn đoán chính xác viêm amiđan do liên cầu[80]. Hiện nay, ở các nước phát triển, test nhanh để xác định chính xác nguyên nhân gây bệnh do Streptoccocus đang ngày càng được sử dụng phổ biến[17],[77].

Viêm amiđan nếu tái phát nhiều (≥ 7 lần trong 1 năm trước, hoặc ≥ 5 lần trong mỗi 2 năm trước, hoặc ≥ 3 lần trong mỗi 3 năm trước) sẽ được chỉ định phẫu thuật cắt amiđan[58], [76]. Chỉ định phẫu thuật cũng được áp dụng cho trường hợp trẻ có biểu hiện rối loạn giấc ngủ do bất thường về đường hô hấp (sleep – disordered breathing) với các dấu hiệu như: ngáy, thở bằng miệng hoặc có cơn ngừng thở khi ngủ[58]. Mặc dù phẫu thuật cắt amiđan có thể mang lại nhiều lợi điểm quan trọng nhưng bên cạnh đó, nó cũng có thể gây đau họng; nôn và buồn nôn cũng như chảy máu sau phẫu thuật, thay đổi giọng nói cũng có thể xảy ra, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân [58].Các thuốc dùng cho bệnh

nhân sau phẫu thuật cắt amiđan tập trung chính vào việc khắc phục những hạn chế này này. Đau sau phẫu thuật cắt amiđan sẽ nặng nhất vào những ngày đầu sau phẫu thuật, và thậm chí có thể kéo dài tới 2 tuần. Do đó, việc quản lý và điều trị đau sau phẫu thuật là rất quan trọng. Paracetamol và NSAIDs tiếp tục được khuyến cáo sử dụng trong điều trị giảm đau sau phẫu thuật cho bệnh nhân [58], [76]. Chảy máu sau phẫu thuật cũng là một trong những biến chứng nguy hiểm. Tỷ lệ chảy máu nguyên phát (chảy máu trong vòng 24 giờ sau khi phẫu thuật) là 0,2% tới 2,2%, và nguyên nhân của biến chứng này thường do kỹ thuật phẫu thuật. Tỷ lệ chảy máu thứ phát (xuất hiện sau hơn 24 giờ sau khi phẫu thuật, thường từ 5 – 10 ngày sau phẫu thuật) với nguyên nhân thường do sự bong tróc vẩy trong quá trình lành vết thương, tỷ lệ xuất hiện là 0,1% tới 3%. Vấn đề chảy máu sau phẫu thuật nên được đánh giá và xem xét và đưa ra các quyết định điều trị phù hợp bởi bác sỹ phẫu thuật hoặc các nhà lâm sàng tham gia vào việc chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật [58]. Để phòng và hạn chế nôn, buồn nôn sau phẫu thuật, 1 liều tiêm tĩnh mạch dexamethason 0,15 – 1,00 mg/kg được khuyến cáo cho cả trẻ em và người lớn phẫu thuật cắt amiđan để hạn chế hiện tượng này[11],[58], [76], [78]. Việc sử dụng kháng sinh trong vòng 24 giờ trước hoặc sau quá trình phẫu thuật dựa trên các kết quả thu được từ các thử nghiệm lâm sàng và các bài tổng quan hệ thống hiện tại là không có hiệu quả trong việc cải thiện tình trạng bệnh sau phẫu thuật cắt amiđan, do đó, kháng sinh chỉ nên sử dụng cho những trường hợp cụ thể dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, chứ không nên sử dụng cho tất cả các bệnh nhân sau phẫu thuật[26], [27], [58].