Phẫu Tích Mặt Bên Các Cơ Thanh Quản [17].

Tác động: quay sụn phễu ra phía ngoài xung quanh trục đứng thẳng, làm cho hai mấu xa nhau và thanh môn mở ra. Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn phễu sau.

c) Cơ khép

- Cơ nhẫn phễu bên:

Cơ nhẫn phễu bên đi bờ trên và trước của sụn nhẫn đến mấu cơ của sụn

phễu.

Tác động: kéo mấu cơ về phía trước, làm cho sụn phễu quay về phía

trong xung quanh trục thẳng đứng. Mấu thanh hai bên khít lại gần và thanh môn đóng lại.

Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn phễu hai bên.

- Cơ giáp phễu:

Cơ này gồm hai phần, cơ giáp phễu trên và cơ giáp phễu dưới.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 68 trang tài liệu này.

Tác động: cơ giáp phễu dưới làm hẹp thanh môn, làm chùng dây thanh. Cơ này còn đảm bảo sự rung động của dây thanh bằng những thớ phễu thanh và giáp thanh.

Mỗi bên thanh quản có một cơ giáp phễu.

- Cơ liên phễu:

Nối liền sụn phễu bên phải với sụn phễu bên trái.

Tác dụng: Kéo hai sụn phễu lại gần nhau làm cho đoạn sau của thanh môn khít lại.

Hình 1.2. Phẫu tích mặt bên các cơ thanh quản [17].

1.2.1.3. Phân bố mạch máu thanh quản

Hai mạch máu chính của thanh quản là động mạch thanh quản trên và động mạch thanh quản dưới. Ngoài ra còn có động mạch thanh quản sau [6].

1.2.1.4. Thần kinh chi phối thanh quản

Phân bố thần kinh của thanh quản gồm hai nhánh của dây thần kinh X hay dây phế vị: dây thần kinh trên và dây thần kinh hồi quy hay dây thần kinh quặt ngược. Cả hai dây thần kinh này đều có các nhánh vận động và cảm giác.

Dây thần kinh thanh quản trên: xuất phát từ cực dưới của hạch hình đám rối, phân thành hai nhánh ngoài và trong. Nhánh ngoài gồm các sợi chi phối vận động cơ giáp nhẫn, nhanh trong gồm các sợi chi phối cảm giác cho toàn bộ thanh quản.

Dây thần kinh hồi quy (thần kinh quặt ngược): chi phối vận động cho tất cả các cơ còn lại của thanh quản (trừ cơ giáp nhẫn) và chi phối cảm giác cho vùng niêm mạc thanh quản nằm phía dưới hai dây thanh. Ngoài ra dây thần kinh này còn chi phối cảm giác cho thực quản, khí quản, hạ họng [6].

1.2.1.5. Niêm mạc

Lòng của thanh quản được che phủ bởi một lớp biểu mô trụ (ở những vùng rộng như tiền đình) và biểu mô lát (ở vùng hẹp như dây thanh).

Trong niêm mạc có tuyến nhày và nang lympho. Lớp dưới niêm mạc lỏng lẻo, do đó thanh quản dễ bị phù nề [6].

1.2.2. Giải phẫu dây thanh

1.2.2.1. Đại thể

Hình 1.3. Thanh quản [19].

1. Dây thanh 6. Thanh môn

2. Nếp thanh thất 7. Thanh thất

3. Nếp phễu – thanh thiệt 8. Khuyết gian phễu

4. Củ chêm 9. Củ sừng

5. Sụn thanh thiệt

Dây thanh là một cấu trúc hình nẹp nằm ở tầng thanh môn của thanh quản gồm có niêm mạc, sợi đàn hồi và cơ đi từ trước (góc sụn giáp) ra sau (sụn phễu). Dây thanh là một bộ phận di động có thể khép mở hoặc rung động.

Kích thước:

- Phụ nữ : 1,6 – 2,0 cm

- Nam giới: 2,0 – 2,4 cm

Màu sắc trắng ngà, nhẵn bóng. Dây thanh nằm trong tầng thanh môn của ống thanh quản trên một bình diện ngang chạy từ trước ra sau. Trên dây thanh là băng thanh thất. Giữa băng thanh thất và dây thanh có buồng Morgani. Trên dây thanh là thượng thanh môn, dưới là hạ thanh môn [1], [20].

1.2.2.2. Vi thể

Dây thanh âm có cấu trúc vi thể phức tạp (hình 1.3). Nó cho phép lớp biểu mô mềm mại ở nông dễ dàng rung động tự do ngay cả khi dưới nó là một tổ chức niêm mạc cứng chắc hơn. Về mô học từ nông đến sâu, cấu trúc dây thanh gồm ba lớp [21], [22]:

- Lớp biểu mô:

+ Là lớp ngoài cùng của dây thanh. Mặt trên và mặt dưới giống biểu mô đường hô hấp.

+ Biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển và các tế bào hình đài tiết nhầy.

+ Bờ tự do của dây thanh là biểu mô vảy lát tầng không sừng hóa, được ngăn cách với biểu mô đường hô hấp bằng một vùng niêm mạc chuyển tiếp, mỏng ở 1/3 trước, dày ở 2/3 sau, có vai trò giúp dây thanh rung động dễ dàng [23].

+ Lớp biểu mô vảy giúp duy trì hình dạng dây thanh, bảo vệ các mô nằm phía dưới đặc biệt là điều hoà nước cho dây thanh.

- Lớp tổ chức dưới niêm mạc hay màng đáy:

Gồm: Khoang Reinke, lớp giữa và lớp sâu.

+ Lớp mô đệm nông còn gọi là khoảng Reinke: Nằm ngay dưới lớp biểu mô, ít mạch, chứa Gelatin (bản chất là các chất chun) nên lớp này có vai trò như lớp đệm mềm dẻo và linh hoạt. Nó có vai trò quan trọng trong chức năng rung và đàn hồi của dây thanh [24], [25]. Nếu do nguyên nhân nào đó như: viêm nhiễm, khối u,… gây xơ cứng lớp nông sẽ gây ra những biến đổi về giọng nói.

+ Lớp giữa: Nằm dưới lớp nông, chủ yếu là sợi chun dày 0,5 - 1,5 mm.

+ Lớp sâu: Là thành phần chính của dây chằng thanh âm. Chủ yếu là sợi collagen được sắp xếp sát nhau và xoắn vặn thành bó song song với bờ của cơ thanh âm.

Dây chằng thanh âm bao gồm: lớp giữa và lớp sâu của lamina propria cấu tạo bởi sợi chun và collagen [24].

- Lớp cơ của dây thanh:

Được cấu tạo bởi cơ giáp phễu đi từ mặt trong của sụn giáp tới sụn phễu theo chiều trước ra sau. Cơ dây thanh là tổ chức vân. Cấu tạo dây thanh gồm ba loại thớ đi theo ba chiều khác nhau, chúng đi song song với nhau khi thở và bắt chéo nhau khi phát âm [21], đó là:

+ Bó thẳng: Các thớ sợi đi song song từ sụn giáp ở trước sụn nhẫn ở sau.

+ Bó giáp thanh: Các thớ sợi đi chéo từ sụn giáp ra bám vào cân của dây thanh tạo thành bó giáp thanh.

+ Bó phễu thanh: Các thớ sợi đi chéo từ sụn phễu ra bám vào cân của dây thanh tạo thành bó phễu thanh.

Dẫn lưu bạch huyết của dây thanh rất nghèo nàn, do vậy một khi nó bị tổn thương phù nề, ứ dịch sẽ hồi phục kém do dịch khó tiêu đi [26].

Hình 1.4. Cấu trúc vi thể của dây thanh [27].

Theo giả thuyết “thân vỏ” của Hirano, về mặt hình thái dây thân gồm 3 phần:

- Lớp vỏ (cover): Gồm biểu mô phủ của dây thanh, lớp nông và lớp

giữa

của khoang đệm (lamina propria) [28].

- Lớp chuyển tiếp (transition): Chính là dây chằng thanh âm (do lớp

giữa

và lớp sâu của màng đáy tạo nên).

- Lớp thân (body): Gồm lớp sâu của khoang đệm và cơ thanh. Trái với lớp vỏ, lớp này không có đặc tính mềm mại, lỏng lẻo, dễ biến đổi hình dạng [22].

Tỷ lệ cứng của 3 lớp tương ứng là 1:8:10 nên lớp vỏ dễ chuyển động nhất và luồng khí qua thanh môn sẽ làm lớp vỏ chuyển động. Sự phân chia này được ứng dụng trong thuyết “thân - vỏ” để giải thích về cơ chế phát âm.

1.2.3. Sinh lý thanh quản

1.2.3.1. Chức năng hô hấp

Khi thở hai dây thanh được kéo xa khỏi đường giữa làm thanh môn mở rộng để không khí đi qua. Động tác trên được thực hiện bởi cơ nhẫn phễu sau. Hai dây thanh mở ra và khép lại theo nhịp thở được điều chỉnh bởi hành tủy [6].

1.2.3.2. Chức năng phát âm

Thanh quản có vai trò quan trọng đối với chức năng phát âm, bao gồm ba phần [6]:

Thổi: nhờ cử động của lồng ngực, tạo nên một luồng khí đi từ phổi, khí, phế quản lên tạo ra luồng khí có một áp lực và trong một thời gian nhất định.

Rung: Hai dây thanh được khép lại, niêm mạc dây thanh rung động nhờ luồng khí thổi tạo áp lực dưới thanh môn đã làm căng dây thanh. Độ căng dây thanh do các cơ căng dây thanh mà chủ yếu là cơ giáp phễu. Các âm thanh trầm hoặc bổng phụ thuộc vào độ căng nhiều hay ít của dây thanh.

Hình 1.5. Chu kỳ rung động của dây thanh [27].

1.2.3.3. Chức năng bảo vệ

Thanh quản có nhiệm vụ bảo vệ đường hô hấp dưới: Khi ăn, thanh thiệt sẽ cụp xuống đậy lỗ thanh môn, không cho thức ăn rơi vào thanh quản. Mặt khác, khi có dị vật lọt vào, thanh môn sẽ đóng lại và ho tống ra [6].

1.2.3.4. Các thuyết rung của dây thanh

Có nhiều thuyết đưa ra để giải thích cơ chế phát âm, trong đó có bốn thuyết chính.

+ Thuyết cơ đàn hồi cơ của Ewald (1989)

Sự rung của dây thanh tạo nên sự mất cân bằng trương lực của hai dây thanh khi khép và áp lực không khí ở hạ thanh môn. Khi phát âm hai dây thanh khép lại, luồng khí từ phổi đẩy lên ép vào dây thanh. Áp lực khí hạ thanh môn tăng lên làm cho thanh môn hé mở, một lượng khí thoát ra, áp lực khí hạ thanh môn giảm và do sự đàn hồi của dây thanh 2 dây thanh khép lại, áp lực khí hạ thanh môn tăng và 2 dây thanh lại mở. Sự liên tục khép mở tạo ra sự rung dây thanh. Như vậy theo thuyết cơ đàn hồi, âm thanh phát ra phụ thuộc vào luồng khí ở hạ thanh môn, độ căng của cơ giáp phễu và độ khít của hai dây thanh khi phát âm.

Thuyết này không đúng trong trường hợp bệnh nhân bị liệt dây thanh nhưng vẫn phát âm được tuy tiếng bị khàn.

+ Thuyết dao động theo luồng thần kinh của Husson (1950)

Theo thuyết này thì sự khép thanh môn và sự rung động của dây thanh là hai động tác sinh lý riêng biệt, dây thanh có thể rung một cách động lập mà không cần phải có sự khép của thanh môn. Bằng máy đo điện thế trên dây thần kinh quặt ngược, ông đã chứng minh những luông thần kinh liên tiếp từ não đi xuống chỉ huy vào cơ giáp - phễu làm cơ này co theo nhịp kích thích của các xung động thần kinh. Vậy hoạt động điện của dây thần kinh hồi qui đồng thời với hoạt động phát âm của dây thanh. Thuyết này chưa giải thích được bệnh nhân không phát âm được khi bị mở khí quản.

Thuyết Husson cho thấy tầm quan trọng của thần kinh trong phát âm khi xung động thần kinh bình thường thì muốn phát âm tốt thì dây thanh phải tốt. Vì thế trong phẫu thuật phải hết sức cẩn thận tôn trọng sự toàn vẹn của dây thanh [15],[29].

+ Thuyết sóng rung niêm mạc của Perello - Smith

Nhờ máy soi hoạt nghiệm dây thanh và máy chụp hình cực nhanh, Perello (1962), và Smith (1965) đã nhận thấy trong khi phát âm có xuất hiện những làn sóng trượt của niêm mạc trên lớp đệm của hai dây thanh đi từ phía dưới hạ thanh môn lên phía trên qua thanh môn. Nhu động kiểu lướt sóng trên mặt niêm mạc của dây thanh chính là lớp đệm nằm dưới niêm mạc dây thanh gọi là khoảng Reinke. Theo Hirano [31] thì kết quả ở vùng thanh môn có những sóng rung niêm mạc kết hợp với rung động của dây thanh làm thành một phức hợp sóng rung để tạo ra rung thanh.

Sóng rung niêm mạc nói lên vai trò quan trọng của niêm mạc trong sinh lý phát âm. Nó giải thích những tổn thương niêm mạc dây thanh trên lâm sàng gây ảnh hưởng nhiều tới chất lượng giọng nói như niêm mạc phù nề, khô, viêm cấp, viêm mạn tính, polyp, u nang, hạt xơ dây thanh gây ảnh hưởng đến di động của niêm mạc [15],[29].