Số Mắc Và Tử Vong Do Sốt Xuất Huyết Tại Việt Nam Từ 1980

Biểu đồ 1. 1. Số mắc và tử vong do sốt xuất huyết tại Việt Nam từ 1980 – 2020

(Nguồn: Cục y tế dự phòng)

Theo báo cáo của Cục y tế dự phòng, giai đoạn từ 1980 - 1999, trung bình mỗi năm ghi nhận 100.000 trường hợp mắc, 300 - 400 trường hợp tử vong, tỷ lệ tử vong trung bình từ 0,08-0,09%. Trong đó có năm bùng phát với số mắc trên 300.000 trường hợp (năm 1987), trên 1.500 trường hợp tử vong (năm 1983, 1987). Giai đoạn từ 2000

- 2015 (có Chương trình mục tiêu quốc gia) tình hình dịch đã giảm, trung bình mỗi năm ghi nhận khoảng 50.000 đến 100.000 trường hợp mắc, gần 100 trường hợp tử vong. Vụ dịch lớn gần nhất vào năm 2019 với tổng số ca mắc hơn 300.000 ca, trên 50 ca tử vong [5].

Biểu đồ 1. 2. Phân bố tỷ lệ mắc theo khu vực (năm 2020)

(Nguồn: Cục y tế dự phòng)

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 68 trang tài liệu này.

Ở miền Bắc, nơi ghi nhận ca bệnh có tỷ lệ thấp hơn các khu vực khác, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh chủ yếu ở người lớn trên 15 tuổi. Nhưng ở miền Nam, nơi có tỷ lệ mắc cao thì tỷ lệ trẻ dưới 15 tuổi nhiều hơn, tuy nhiên xu hướng đang tăng dần ở nhóm trên 15 tuổi, type virus phổ biến là D1 và D2 (90%) [5].

4. Các biểu hiện của sốt xuất huyết

Đặc điểm lâm sàng chính của SXHD là sốt, xuất huyết, thoát huyết tương. Tuy nhiên, còn phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, miễn dịch của bệnh nhân, theo type virus, độ tuổi, tính chất tái nhiễm, sơ nhiễm mà SXHD có các biểu hiện khác nhau[19]. Trong đó nhiễm trùng thầm lặng (không triệu chứng) chiếm tỉ lệ lớn (khoảng 300 triệu người trên tổng 390 triệu ca ước tính mỗi năm [2], góp đến 84% (95% CI: 82- 86%) vào lây truyền DENV [22].

Các biểu hiện lâm sàng hay gặp hơn ở người lớn. Ở trẻ em hầu hết các trường hợp nhiễm DENV không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ [23, 24]. Thời kỳ ủ bệnh của nhiễm DENV kéo dài từ 3 đến 14 ngày trước khi xuất hiện triệu chứng. Các triệu chứng xuất hiện và tiến triển trong 4 đến 7 ngày [25], chia theo 3 giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn phục hồi. Tuy nhiên không phải tất cả các trường hợp đều trải qua giai đoạn nguy hiểm.

4.1. Giai đoạn sốt

Giai đoạn sốt đặc trưng bởi tình trạng sốt cao đột ngột (≥38,5°C) kèm theo nhức đầu, nôn mửa, đau cơ, đau khớp và phát ban hoàng điểm thoáng qua trong một số trường hợp. Trẻ em bị sốt cao nhưng nhìn chung ít triệu chứng hơn người lớn trong giai đoạn sốt. Giai đoạn sốt kéo dài từ ba đến bảy ngày, sau đó hầu hết bệnh nhân khỏi bệnh mà không có biến chứng [25-27].

Nhức đầu, đau khi vận động mắt và đau khớp xảy ra trong 60 – 70% các trường hợp [24]. Phát ban xảy ra trong khoảng 50% ca bệnh, nó phổ biến trong nhiễm DENV lần đầu hơn là nhiễm DENV từ lần thứ hai. Khi xuất hiện, phát ban thường xuất hiện từ hai đến năm ngày sau khi bắt đầu sốt [24], thường là dát hoặc dát sẩn trên mặt, ngực, bụng và tứ chi có thể ngứa. Các biểu hiện khác có thể gồm: các triệu chứng tiêu hóa (chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng và tiêu chảy) và các triệu chứng về đường hô hấp (ho, đau họng và nghẹt mũi).

Các biểu hiện xuất huyết có thể thấy trong giai đoạn sốt hoặc giai đoạn nguy kịch. Phạm vi và mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện xuất huyết có thể thay đổi. Xuất huyết dưới da, niêm mạc chính (đường tiêu hóa hoặc âm đạo) có thể xảy ra ở người lớn. Ở trẻ em, hiếm khi xảy ra chảy máu có ý nghĩa lâm sàng [1]. Các biểu hiện khác ít gặp hơn bao gồm: nôn máu (15 – 30%), chảy máu kinh nhiều (40% phụ nữ), đi ngoài phân đen (5 – 10%), chảy máu cam (10%), hoặc tiểu ra máu [28]. Các bệnh lý đi kèm (chẳng hạn như bệnh loét dạ dày tá tràng) có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết. Giảm tiểu cầu đáng kể không phải lúc nào cũng xuất hiện khi có biểu hiện xuất huyết; khi xuất hiện, nó làm tăng nguy cơ xuất huyết.

Khám thực thể có thể thấy viêm kết mạc, ban đỏ hầu họng, nổi hạch và gan to [26]. Có thể quan sát thấy bọng mặt, chấm xuất huyết (trên da hoặc vòm miệng), và bầm tím (đặc biệt tại các vị trí chọc dò tĩnh mạch). Nghiêm pháp dây thắt dương tính [29].

Đường cong sốt hai đỉnh ("yên ngựa") đã được mô tả trong khoảng 5% các trường hợp. Ở những bệnh nhân này, bệnh sốt cấp tính thuyên giảm và sau đó tái phát khoảng một đến hai ngày sau đó; giai đoạn sốt thứ hai kéo dài một đến hai ngày [27].

Giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu (≤100.000 tế bào/mm3) là phổ biến. Nồng độ aspartate transaminase (AST) trong huyết thanh thường tăng từ 2 đến 5 lần giới hạn trên của giá trị bình thường, nhưng đôi khi tăng cao rõ rệt (5 đến 15 lần giới hạn trên của giá trị bình thường). Men gan tăng cao thường gặp trong giai đoạn sốt, tuy nhiên chức năng đông máu chưa có sự thay đổi [27].

4.2. Giai đoạn nguy hiểm

Phần lớn các trường hợp nhiễm DENV tiến triển đến giai đoạn nghiêm trọng xảy ra ở người nhiễm DENV lần 2 sau hơn 18 tháng từ lần nhiễm đầu tiên. Tuy nhiên, một nhóm nhỏ các trường hợp nghiêm trọng xảy ra ở trẻ em dưới một tuổi, vào thời điểm kháng thể từ người mẹ dưới mức bảo vệ và đứa trẻ bị nhiễm DENV. Ngoài ra, nhiễm DENV nặng có thể xảy ra khi nhiễm DENV ở những người có bệnh lý nghiêm trọng đi kèm.

Vào giai đoạn hạ sốt (thường là ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh), một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân (điển hình là trẻ em và thanh niên) phát triển hội chứng thoát mạch hệ thống, đặc trưng bởi thoát huyết tương, chảy máu, sốc và suy đa tạng. Cần phải theo dõi các dấu hiệu thoát huyết tương làm giảm thể tích nội mạch và giảm tưới máu cơ quan. Các biểu hiện lâm sàng tương ứng có thể bao gồm: nôn mửa dai dẳng, đau bụng dữ dội, gan to mềm, tràn dịch màng phổi, cổ trướng, xuất huyết niêm mạc, hôn mê hoặc bồn chồn; xét nghiệm có thể thấy hematocrit cao hoặc tăng (≥20% so với ban đầu) đồng thời với sự giảm nhanh chóng số lượng tiểu cầu. Giai đoạn nguy hiểm kéo dài trong 24 đến 48 giờ [1].

Ban đầu, tuần hoàn có thể được duy trì bằng cách bù trừ sinh lý, bệnh nhân có thể ổn định, huyết áp tâm thu bình thường hoặc tăng cao. Tuy nhiên, cần phải hồi sức khẩn cấp, cẩn thận; một khi hạ huyết áp xuất hiện, huyết áp tâm thu giảm nhanh chóng và có thể xảy ra sốc không hồi phục mặc dù đã cố gắng hồi sức tích cực [30]. Các biểu hiện xuất huyết có thể được quan sát thấy trong giai đoạn này.

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh để phát hiện thoát huyết tương bao gồm siêu âm (của ngực và bụng) và chụp X quang ngực. Trong một nghiên cứu bao gồm 158 bệnh nhân nghi ngờ SXHD ở Thái Lan, siêu âm trong giai đoạn hạ sốt rất hữu ích để phát hiện tràn dịch màng phổi và dịch màng bụng [31]. X quang ngực cũng hữu ích để phát hiện tràn dịch màng phổi. Thoát huyết tương được phát hiện bằng siêu âm sớm nhất là ba ngày sau khi sốt, tràn dịch màng phổi được quan sát thấy phổ biến hơn cổ trướng. Sự dày lên của thành túi mật cũng có thể rõ ràng [32].

Giảm tiểu cầu từ trung bình đến nặng thường gặp trong giai đoạn nguy hiểm; Số lượng tiểu cầu có thể ≤20.000 tế bào/mm3, sau đó cải thiện nhanh chóng trong giai đoạn phục hồi. Sự tăng thoáng qua aPTT và giảm nồng độ fibrinogen cũng thường xảy ra [33].

4.3. Giai đoạn hồi phục

Trong giai đoạn hồi phục, tình trạng thoát huyết tương và xuất huyết không còn nữa, các dấu hiệu sinh tồn dần ổn định và dịch được hấp thụ trở lại vào lòng mạch.

Giai đoạn phục hồi thường kéo dài từ 2 đến 4 ngày; người lớn có thể bị mệt mỏi nhiều ngày đến vài tuần sau khi hồi phục [33].

4.4. Các biểu hiện khác

Các biểu hiện khác của nhiễm DENV (xảy ra trong giai đoạn nguy hiểm hoặc muộn hơn) bao gồm suy gan, rối loạn thần kinh trung ương, rối loạn chức năng cơ tim, tổn thương thận cấp tính, và các biểu hiện khác [34].

Suy gan đã được ghi nhận sau khi hồi sức sau sốc nặng; trong nhiều trường hợp, nó có thể do giảm tưới máu kéo dài hoặc thiếu oxy máu hơn là do tác động trực tiếp của virus. Ngoài ra, đau bụng đã được ghi nhận trong một loạt ca bệnh [34, 35].

Các biểu hiện thần kinh liên quan đến nhiễm DENV bao gồm bệnh não và co giật. Di chứng thần kinh vĩnh viễn đã được ghi nhận. Tần suất của những biểu hiện này là khoảng 1%. Biểu hiện lâm sàng bao gồm sốt, nhức đầu và hôn mê. Một số bệnh nhân có thể không có các đặc điểm đặc trưng của nhiễm DENV. Trong những trường hợp như vậy, chẩn đoán đã được hỗ trợ bởi xét nghiệm huyết thanh, nuôi cấy hoặc PCR trong dịch não tủy. Các dấu hiệu thần kinh khác đã được báo cáo là có khả năng liên quan đến nhiễm DENV bao gồm đột quỵ, liệt vận động đơn thuần cấp tính, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh đa dây thần kinh, hội chứng Guillain-Barré và viêm tủy cắt ngang [36, 37].

Các biểu hiện tim mạch (bao gồm suy cơ tim, loạn nhịp tim, và đôi khi là viêm cơ tim tối cấp) đã được mô tả ở những bệnh nhân nhiễm DENV [38-40]. Một nghiên cứu bao gồm 81 bệnh nhân mắc DENV ở Brazil ghi nhận mức troponin hoặc BNP tăng cao trong 15% trường hợp [40]. Một nghiên cứu khác bao gồm 181 trẻ em bị nhiễm DENV ghi nhận rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương thất trái thoáng qua là phổ biến và tương quan với mức độ nghiêm trọng của thoát huyết tương [41]. Các báo cáo về mô học của viêm cơ tim khi khám nghiệm tử thi rất đáng chú ý trong các trường hợp phát hiện kháng nguyên DENV trong tế bào cơ tim [40].

Tổn thương thận cấp tính (AKI) đã được báo cáo ở 3% các trường hợp sốt xuất huyết. Cơ chế của AKI có thể bao gồm sốc, tiêu cơ vân, viêm cầu thận và hoại tử ống thận cấp tính [42].

5. Phòng bệnh

Phương pháp chính để kiểm soát các bệnh qua trung gian truyền bệnh nói chung và SXHD nói riêng là kiểm soát vector lây truyền. Trong những thập kỷ gần đây, Vắc xin đã được nghiên cứu và dần đưa vào sử dụng mặc dù còn chưa rộng rãi và còn nhiều hạn chế [43].

5.1. Sự phát triển của vacxin

Sau nhiều thập kỷ nghiên cứu, vắc xin sốt xuất huyết đầu tiên đã được cấp phép vào năm 2015: CYD-TDV (Tên thương mại là Dengvaxia, vắc xin sống giảm độc lực tứ giá được tạo ra bằng việc thay thế các gen cấu trúc của 4 type virus sốt xuất huyết vào bộ gen virus vắc xin sốt vàng). Các phân tích gần đây đã chỉ ra rằng hiệu suất của vắc xin phụ thuộc vào tình trạng huyết thanh. Đối với những người đã từng bị SXH trước đó, tức là những người có huyết thanh dương tính, thì hiệu quả cao và vắc xin an toàn. Tuy nhiên, đối với vắc-xin có huyết thanh âm tính, khoảng 3 năm sau khi tiêm vắc-xin, vắc-xin sẽ làm tăng nguy cơ phát triển bệnh sốt xuất huyết nặng khi cá nhân bị nhiễm bệnh sốt xuất huyết tự nhiên. Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo rằng vắc-xin này chỉ được sử dụng cho những người có huyết thanh dương tính [43].

Cho đến nay, CYD-TDV đã được cấp phép ở 20 quốc gia lưu hành bệnh sốt xuất huyết, nhưng chỉ được giới thiệu trong hai chương trình y tế công cộng cấp địa phương: ở Philippines và ở Brazil. Trong đó, chương trình ở Philippines đã phải đình chỉ do những tranh cãi về tính an toàn của vắc xin, còn chương trình ở Brazil đã hoàn thành nhưng chưa mở rộng [43].

Các vắc xin thế hệ thứ hai đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng thứ 3, nổi bật là vắc xin DENVax do Takeda và vắc xin TV-003/005 do Viện y tế quốc gia Hoa kỳ (NIH) phát triển, với ưu thế là chứa Protein NS, giảm liều, giảm thời gian tiêm. Tính sinh miễn dịch cũng như việc có giải quyết được vấn đề phụ thuộc huyết thanh ở CYD-TDV hay không đang được nghiên cứu [43]

5.2. Kiểm soát vector

Kiểm soát vector cần phối hợp nhiều biện pháp, huy động sự tham gia của cộng đồng và đặc biệt phải tập trung vào hành vi cá nhân [44]:

- Các biện pháp tác động môi trường: diệt bọ gậy/loăng quăng, diệt muỗi trưởng thành (sử dụng hóa chất, vệ sinh môi trường, loại bỏ các ổ nước đọng,..)

- Các biện pháp bảo vệ cá nhân: Tránh muỗi đốt bằng: dùng màn, dùng hương muỗi, bình xịt muỗi, quần áo chống muỗi,…

Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa có thuốc đặc trị và vắc xin phòng bệnh vẫn trong giai đoạn thử nghiệm, vì vậy biện pháp phòng bệnh chủ yếu là dựa vào phòng chống vector truyền bệnh [1, 44], phối hợp thực hiện nhiều biện pháp và huy động trách nhiệm cộng đồng. Cụ thể [5]:

- Tập trung tăng cường truyền thông (kết hợp nhiều phương thức, cung cấp kiến thức, thay đổi thái độ và hình thành các hành vi phòng bệnh

- Đẩy mạnh chiến dịch diệt bọ gậy, loăng quăng

- Tăng cường sự tham gia của chính quyền, đoàn thể

- Giảm gia tăng số mắc mới (giám sát chặt chẽ để phát hiện sớm và xử lý triệt để ổ dịch)

- Hạn chế tối đa tử vong (quản lý tốt ca bệnh, tuyên truyền tránh đến viện muộn, hỗ trợ tuyến dưới)

- Tăng cường kiểm tra, xử phạt vi phạm.

6. Tổng quan các nghiên cứu về Kiến thức, thái độ và hành vi

Có nhiều nghiên cứu KAP (Knowledge – Attitude – Practice) được thực hiện tại nhiều khu vực khác nhau trên khắp thế giới nhằm mục đích đánh giá, phát hiện sự thiếu khuyết, các lỗ hổng trong kiến thức, thái độ, hành vi phòng chống SXHD, từ đó xây dựng kế hoạch can thiệp, hoặc cũng có thể để đánh giá sau một can thiệp cộng đồng. Các nghiên cứu này cho thấy những kết quả rất khác nhau. Cho thấy kiến thức, thái độ và hành vi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: khu vực, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, thu nhập hàng tháng, tình trạng kinh tế xã hội, nơi ở, tiền sử SXHD….

Một nghiên cứu công đồng ở Aceh, Indonesia (2018) , một điểm nóng về sốt xuất huyết trong thập kỷ qua, thấy rằng 45% người tham gia có kiến thức tốt về bệnh sốt xuất huyết và chỉ 32% có thái độ tốt và thực hành tốt phòng bệnh sốt xuất huyết. Có một mối tương quan tích cực đáng kể giữa kiến thức và thái độ, kiến thức và thực hành, và thái độ và thực hành. Những người có kiến thức tốt có thái độ tốt cao hơn 2,7 lần và những người có thái độ tốt có thực hành tốt về bệnh sốt xuất huyết cao hơn 2,2 lần. Trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, thu nhập hàng tháng, tình trạng kinh tế xã hội và cuộc sống ở thành phố gắn liền với trình độ kiến thức. Nghề nghiệp, tình trạng kinh tế xã hội và từng trải qua bệnh sốt xuất huyết có liên

quan đến thái độ. Giáo dục, nghề nghiệp, tình trạng kinh tế xã hội và nơi ở có liên quan đến các hoạt động phòng ngừa [45].

Một nghiên cứu đa phương pháp hỗn hợp (định lượng và định tính) đã được thực hiện tại các cộng đồng đồng bằng và vùng cao của miền Trung Nepal (2022) bằng cách sử dụng điều tra hộ gia đình (HHS), thảo luận nhóm tập trung (FGD) và phỏng vấn sâu (IDIs) cho thấy rằng cả nhận thức về SXHD và các biện pháp phòng ngừa đều thấp. Kết quả của cả dữ liệu định tính và định lượng cho thấy rằng những người sống ở vùng đồng bằng có kiến thức tốt hơn về SXHD so với những người ở vùng cao. Tổng thể, chỉ có 2,3% số người tham gia HHS đạt điểm kiến thức cao, 74,1% đạt điểm thái độ cao và 21,2% đạt điểm thực hành phòng ngừa cao về SXHD. Trong số các biến nhân khẩu học xã hội, khu vực cư trú, trình độ học vấn, tuổi, thu nhập hàng tháng, tình trạng kinh tế xã hội và nghề nghiệp là những yếu tố dự báo độc lập về trình độ kiến thức, trong khi trình độ học vấn của những người tham gia là yếu tố dự báo độc lập về mức độ thái độ [46].

Một nghiên cứu khác trực tiếp trên bệnh nhân nhi và người lớn ở Metro Manila, Philippines (2019) cho thấy sự kém hơn đáng kể trong thực hành mặc dù khảo sát về kiến thức và thái độ cao hơn so với nhóm chứng. Điều này chứng minh có một khoảng cách giữa kiến thức, thái độ và hành vi thực tế [47].

Ở Việt Nam, một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện trên 330 bệnh nhân tại Bệnh viện Bạch Mai (miền Bắc Việt Nam) năm 2017 cho thấy: Điểm kiến thức trung bình là 4,6/19. Những người được hỏi cho rằng nguy cơ nhiễm SXHD của họ là rất thấp (39,5%) đến thấp (20,7%) và có thái độ trung lập về sự cần thiết phải nhập viện khi bị nhiễm SXHD (60,9%). Có tổng số 17,6%, 9,8% và 6,6% người được hỏi cho biết thường xuyên thay nước, xử lý rác thải đúng cách và đậy kín các dụng cụ chứa nước để loại trừ bọ gậy. Giới tính, trình độ học vấn, thời gian bị bệnh và tiền sử đi lại có tương quan với kiến thức. Nghề nghiệp, sự hiện diện của SXHD trong khu vực lân cận, mật độ muỗi ở nhà và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng SXHD có liên quan đến thái độ. Nghề nghiệp, mật độ muỗi tại nhà, loại bệnh nhân, kiến thức và thái độ có liên quan đến thực hành [48].

Một nghiên cứu ở miền Nam năm 2019 cho thấy sự thiếu kiến thức về các triệu chứng SXHD, chỉ có 37,2% có kiến thức tốt, mặc dù 57,1% có thái độ tốt và 56,1% có thực hành tốt. Truyền hình (85,4%) và internet (69,5%) là hai nguồn thông tin chính, và thông tin do các chuyên gia y tế cung cấp còn thấp. Những người tham gia có kiến thức tốt có xác suất xấp xỉ 1,7 lần xác suất có thái độ tốt và 5,0 lần xác