Quy Định Về Đối Tượng Và Mức Hưởng Bhyt

Giải pháp hạn chế rủi ro đạo đức đối với người tham gia BHYT được nhiều quốc gia sử dụng là thực hiện đồng chi trả chi phí khi sử dụng dịch vụ y tế. (Baker and Jha, 2012). Đây là phương pháp đơn giản và có hiệu quả nhất nhằm giảm thiểu rủi ro đạo đức.

Tuy nhiên, với BHYT nhà nước, do mục tiêu chăm sóc sức khỏe và an sinh xã hội, tỷ lệ đồng chi trả luôn được quy định ở mức thấp để đảm bảo giảm gánh nặng y tế cho người dân, nên người có BHYT thường trả một khoản phí ít hơn rất nhiều so với người không có BHYT khi sử dụng dịch vụ y tế. Ngoài ra, một số đối tượng chính sách như trẻ em, người già, người nghèo…thường không phải đồng chi trả chi phí y tế. Vì vậy, rủi ro đạo đức vẫn có thể tồn tại.

Một số giải pháp khác có thể được áp dụng để hạn chế rủi ro đạo đức như ban hành danh mục thuốc được hưởng BHYT, quy định một số các trường hợp không được hưởng BHYT, quy định mức thanh toán cao hơn khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, đưa ra hạn trần thanh toán. Do đặc điểm xã hội của mỗi quốc gia khác nhau và thay đổi ở từng thời kỳ khác nhau, nên luôn có sự điều chỉnh về chính sách nhằm vừa thực hiện tốt mục tiêu chăm sóc sức khỏe người dân vừa hạn chế những tổn thất do rủi ro đạo đức mang lại.

2.3 Một số nghiên cứu về BHYT‌

Để xem xét vấn đề lựa chọn ngược trong BHYT, phần lớn các nghiên cứu đều sử dụng mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến cầu về BHYT. Ngoài các yếu tố về mức phí bảo hiểm, mức phí của các loại bảo hiểm thay thế, chất lượng dịch vụ, chi phí điều trị y tế đều có tác động đến việc mua hay không mua BHYT (Feldstein, 1973) thì hầu hết các nghiên cứu về cầu BHYT đều tập trung phần lớn vào các yếu tố thuộc về nhân khẩu học và có nhiều sự khác biệt trong kết luận, chẳng hạn Tomislav and Danijel (2008), Ha and Leung (2010), Kefeli and Jones (2012) tìm thấy thu nhập làm gia tăng cầu BHYT do có điều kiện mua BHYT hơn, còn Feldstein (1973) lại cho rằng thu nhập cao làm giảm cầu BHYT do họ có điều kiện

sẵn sàng đối phó với những rủi ro về sức khỏe mà không cần mua BHYT, trong khi Jowett (2001) lại không tìm thấy tác động của thu nhập đến cầu BHYT. Đối với giới tính, một số nghiên cứu kết luận nam có xác suất mua BHYT nhiều hơn nữ (Wang et al, 2006; Ha and Leung, 2010) trong khi số khác có kết quả ngược lại (Tomislav and Danijel, 2008; Ngãi và Hồng, 2012). Tuy có khác biệt về kết luận và cách lý giải, nhưng hầu hết đều khẳng định các yếu tố thuộc về đặc điểm cá nhân như tuổi, giới tính, thu nhập, hôn nhân, học vấn, nghề nghiệp, dân tộc, nơi ở đều có ảnh hưởng đến quyết định mua BHYT. Bên cạnh đó, dựa vào các yếu tố về sức khỏe, tình trạng bệnh và tuổi, các nghiên cứu có thể đưa ra kết luận về lựa chọn ngược. Tomislav and Danijel (2008) cho rằng chương trình BHYT bổ sung ở Croatia không tồn tại lựa chọn ngược khi người có sức khỏe trung bình mua nhiều hơn người có sức khỏe kém. Wang et al (2006) lại tìm thấy có lựa chọn ngược trong chương trình BHYT ở nông thôn Trung Quốc khi người có sức khỏe kém có xác suất mua BHYT cao hơn. Ở Việt Nam, các nghiên cứu về lựa chọn ngược đều có kết luận khá giống nhau. Jowett (2001) với dữ liệu khảo sát ở các tỉnh Đồng Tháp, Ninh Bình, Hải Phòng tìm thấy có sự lựa chọn ngược khi người có sức khỏe tốt ít mua BHYT hơn người có sức khỏe kém. Ngãi và Hồng (2012) cũng tìm thấy có lựa chọn ngược với dữ liệu khảo sát riêng tỉnh Đồng Tháp. Ha and Leung (2010) cũng tìm thấy kết quả tương tự khi sử dụng bộ dữ liệu VHLSS 2004 và 2006 với mô hình MNL.

Đối với rủi ro đạo đức, Tomislav and Danijel (2008) sử dụng biến về số lần khám chữa bệnh và dựa vào so sánh số lần khám chữa bệnh của người có mua và không mua BHYT để kết luận sự tồn tại của rủi ro đạo đức trong hành vi của người mua BHYT. Với phương pháp này, ông tìm thấy tác động của rủi ro đạo đức đến số lần khám chữa bệnh. Savage and Wright (2003) nhận thấy rủi ro đạo đức làm gia tăng số ngày nằm viện ở Autralia. Trong khi đó, Kefeli and Jones (2012) kết luận có rủi ro đạo đức trong BHYT ở Malaysia vào năm 1997 nhưng lại không tìm thấy bằng chứng về rủi ro đạo đức vào năm 2006. Các kết quả này cho thấy tại các thị

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 120 trang tài liệu này.

trường BHYT khác nhau và tại từng thời điểm khác nhau sẽ có những kết luận khác nhau về rủi ro đạo đức.

Tại Việt Nam, Ngãi và Hồng (2012) trong nghiên cứu về thông tin bất đối xứng trong thị trường BHYT tự nguyện ở tỉnh Đồng Tháp sử dụng mô hình hồi quy dựa theo mô hình nghiên cứu của Tomislav and Danijel (2008), kết quả khẳng định tồn tại rủi ro đạo đức trong thị trường Bảo hiểm y tế tự nguyện tại tỉnh Đồng Tháp. Minh et al. (2012) sử dụng phương pháp PSM với bộ dữ liệu VHLSS 2008, kết quả cho thấy tác động của thông tin bất cân xứng là khá nghiêm trọng và phổ biến ở người già, không đáng kể đối với người trẻ tuổi, tuy nhiên điều này chỉ đúng với KCB ngoại trú và không tìm thấy rủi ro đạo đức trong KCB nội trú. Kết quả này khác với Cuong (2011) khi nghiên cứu tác động của BHYT tự nguyện lên việc sử dụng dịch vụ y tế và việc chi trả trên số liệu VHLSS 2004 và 2006, ông nhận thấy có rủi ro đạo đức ở cả KCB ngoại trú lẫn nội trú khi người sử dụng BHYT tự nguyện gia tăng số lần khám chữa bệnh 45% đối với điều trị nội trú và 70% đối với điều trị ngoại trú. Phương (2013) cũng với dữ liệu VHLSS 2004 và 2006 tương tự như Cuong (2011) lại có kết quả tương tự như Minh et al. (2012) khi cho rằng rủi ro đạo đức chỉ tồn tại ở KCB ngoại trú. Tiếp tục phát triển nghiên cứu của mình ở bộ dữ liệu mới hơn-VHLSS 2008- 2010, Minh et al.(2012) cho rằng rủi ro đạo đức ở năm 2010 gia tăng nhiều hơn so với năm 2008 về mức độ phổ biến khi vào năm 2008 rủi ro đạo đức chỉ tồn tại ở nhóm tuổi từ 40-60 còn năm 2010, rủi ro đạo đức tồn tại ở hầu hết các nhóm tuổi. Khác với các nghiên cứu trên khi đều khẳng định có sự tồn tại rủi ro đạo đức, Jowett (2001) khi sử dụng dữ liệu khảo sát ở 3 tỉnh Hải Phòng, Ninh Bình, Đồng Tháp vào năm 1999 để đánh giá tác động của BHYT tự nguyện lên chi tiêu y tế lại không tìm thấy bằng chứng về rủi ro đạo đức.Tuy nhiên, sự khác biệt này có thể đến từ bộ dữ liệu và thời điểm nghiên cứu.

Tóm tắt chương 2

-Thông tin bất cân xứng tồn tại trên thị trường BHYT do chỉ có người mua mới biết rõ về sức khỏe của mình hơn là công ty bảo hiểm (Baker and Jha, 2012). Lựa chọn ngược tồn tại hoặc ít nhất là có thể tồn tại khi các cá nhân được quyền chọn mua hoặc không mua BHYT (Akerlof, 1970) và rủi ro đạo đức có thể xảy ra trong tất cả các thị trường BHYT do mọi người đều sử dụng chung một quỹ khi khám chữa bệnh (Baker and Jha, 2012).

- Hệ thống BHYT Việt Nam cũng có khả năng tồn tại lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức qua các nghiên cứu đã được thực hiện trên các bộ dữ liệu tự khảo sát (Jowett, 2001; Ngãi và Hồng, 2012) và VHLSS từ 2004-2010 (Ha and Leung, 2010; Cuong, 2011; Minh et al, 2012; Phương, 2013).

CHƯƠNG 3 TỔNG QUAN VỀ BHYT VIỆT NAM‌

Chương này giới thiệu tổng quan về BHYT Việt Nam, những mục tiêu và thách thức trong quá trình phát triển có liên quan đến lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức.

3.1 Sự hình thành và phát triển BHYT Việt Nam‌

Bảo hiểm Y tế Việt Nam chính thức ra đời vào cuối năm 1992 với NĐ 299/1992 được ban hành vào ngày 15/08/1992. Ban đầu chỉ có BHYT bắt buộc đối với người lao động ở khu vực hành chính sự nghiệp và khu vực sản xuất kinh doanh. Mức đóng là 3% mức lương- trong đó cơ quan, doanh nghiệp đóng 2%, người lao động đóng 1% và được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh. Đến cuối năm 1994, có thêm loại hìnhBHYT học sinh sinh viên,tạo kinh phí ngày càng lớn cho công tác khám chữa bệnh. Tuy nhiên với chính sách chi trả không giới hạn (100% chi phí khám chữa bệnh) đã làm nảy sinh vấn đề lạm dụng quỹ BHYT, dẫn đến tình trạng bội chi quỹ.

Để kịp thời ngăn chặn tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT, ngày 13/ 8/1998, Chính phủ ban hành NĐ 58/1998 kèm theo điều lệ BHYT mới thay thế Nghị định 299 và điều lệ BHYT năm 1992. Theo đó, từ ngày 01/01/1999 cơ chế cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh BHYT được áp dụng, mức đóng phí vẫn là 3% mức tiền lương, tiền công đối với BHYT bắt buộc; bổ sung thêm một số đối tượng bắt buộc mua BHYT nhằm mở rộng số lượng người tham gia BHYT; mức đóng BHYT tự nguyện tùy theo từng đối tượng và từng địa phương, quy định trần trong thanh toán nội trú, quy định cụ thể việc thanh toán trực tiếp và việc thanh toán một số dịch vụ y tế kỹ thuật cao.

Với chính sách mới, đối tượng tham gia BHYT bắt buộc từng bước được mở rộng cùng với việc chú trọng tăng cường phát triển BHYT học sinh sinh viên và BHYT tự nguyện, tình hình bội chi quỹ BHYT ở một số tỉnh đã được hạn chế. Từ năm 1999 đến năm 2005, với việc tăng lương tối thiểu vào các năm 2000, 2002,

2003 dẫn đến mức thu BHYT gia tăng và chính sách cùng chi trả 20% đã góp phần hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ trong khám chữa bệnh, làm cho hoạt động BHYT dần đi vào ổn định và phát triển, quỹ BHYT bắt đầu kết dư trong thời kỳ này.Với chính sách thắt chặt quỹ BHYT, Nghị định 58 được cho là hạn chế quyền lợi của người tham gia BHYT, cùng với việc kết dư 2.000 tỷ đồng trong thời kỳ thực hiện Nghị định 58 và với mục tiêu mở rộng, tiến đến BHYT toàn dân đã dẫn đến việc tiến hành thay đổi Nghị định.

Ngày 16/05/2005, Chính phủ ban hành Nghị định 63/2005 thay cho Nghị định 58 có hiệu lực thi hành từ 1/7/2005 với những nội dung quan trọng như: bãi bỏ chính sách cùng chi trả, chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, bỏ trần thanh toán nội trú nhằm mở rộng đối tượng tham gia BHYT, BHYT tự nguyện.Với chính sách chi trả toàn bộ này, từ 2005 đến năm 2009, chi phí khám chữa bệnh đã gia tăng nhanh chóng, quỹ BHYT liên tục bội chi. Đến cuối năm 2009, âm lũy kế hơn 3.000 tỷ đồng.

Tháng 11/2008, Luật BHYT ra đời, có hiệu lực từ 1/7/2009 cùng với NĐ 62/2009 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT áp dụng từ 01/10/2009 thay thế cho Nghị định 63. Với Nghị định 62/2009, BHYT tăng mức đóng lên 4,5% mức tiền lương, tiền công hàng tháng đối với BHYT bắt buộc và 4,5% mức lương tối thiểu đối với BHYT tự nguyện; thực hiện cơ chế cùng chi trả áp dụng tỷ lệ khác nhau theo từng đối tượng tham gia, theo loại dịch vụ y tế và theo hạng bệnh viện. Đặc biệt, đưa ra hạn mức thanh toán BHYT khi mức chi KCB vượt quá 40 tháng lương tối thiểu thì người bệnh chi trả toàn bộ viện phí. Ngoài ra, Luật còn quy định các đối tượng có thời gian đóng BHYT không liên tục hoặc tham gia lần đầu thì thời gian chờ hưởng chế độ đối với các quyền lợi về dịch vụ y tế kỹ thuật cao là sau 180 ngày kể từ ngày tham gia. Mục đích của quy định này nhằm tránh tình trạng lựa chọn ngược (bị bệnh mới tham gia BHYT), góp phần cân đối quỹ BHYT.

Với việc tăng mức đóng BHYT lên 4,5% cùng với tăng mức lương tối thiểu chung (từ 650.000 đồng vào năm 2009; sau đó tiếp tục tăng lên 730.000 đồng năm 2010; 830.000 đồng năm 2011; 1.050.000 đồng năm 2012)5 và việc giá viện phí ổn định trong suốt thời gian này6đã dẫn đến mức kết dư lớn sau 03 năm thực hiện NĐ 62/2009. Cuối năm 2012, quỹ BHYT kết dư gần 13.000 tỷ đồng.

Tuy nhiên, sau thời gian dài không tăng giá viện phí, tháng 02/2012 Bộ Y tế đã ban hành thông tư 04/2012 về việc điều chỉnh tăng giá dịch vụ y tế và tháng 10/2012, Chính phủ ban hành NĐ85/2012 bao gồm quy định về giá dịch vụ khám chữa bệnh và nêu rõ lộ trình tăng giá các dịch vụ y tế, theo đó giá các dịch vụ y tế sẽ tiếp tục được điều chỉnh tăng dần qua các năm kể từ năm 2013. Với mức giá các dịch vụ y tế ngày càng gia tăng dẫn việc chi trả ngày càng lớn, chính phủ sẽ phải đối mặt nhiều khó khăn trong việc tính toán cân đối quỹ BHYT.

Ngày 13/6/2014, Quốc hội đã ban hành Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT 2008 và có hiệu lực thi hành kể từ 1/1/2015 với việc mở rộng đối tượng tham gia, bổ sung đối tượng được cấp BHYT miễn phí, chế độ BHYT tự nguyện hộ gia đình và thay đổi mức hưởng chi phí KCB cho một số đối tượng nhằm gia tăng tỷ lệ tham gia BHYT, hạn chế lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức, bảo đảm an toàn quỹ.

3.2 Hệ thống BHYT Nhà nước ở Việt Nam‌‌

3.2.1 Các hình thức BHYT

Theo Luật BHYT Việt Nam (2008), BHYT nhà nước gồm hai hình thức là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện cùng song song tồn tại và được áp dụng cho các đối tượng khác nhau, ngoài ra còn có thêm hình thức BHYT học sinh, sinh viên.

-BHYT bắt buộc được sử dụng cho các nhóm đối tượng bắt buộc phải mua BHYT theo luật định; các nhóm đối tượng chính sách được cấp miễn phí.

5 Nguyễn Thị Bích Hồng. Mức lương tối thiểu chung- một số vấn đề đặt ra . Viện nghiên cứu phát triển TP.HCM. Bảng 1,Trang 1-2.

6 Quy định về khung giá một phần viện phí được ban hành từ năm 1995 và được áp dụng đến cuối tháng 3/2012.

-BHYT học sinh, sinh viên được thiết kế dành riêng cho đối tượng học sinh, sinh viên. Ban đầu cũng là loại hình tự nguyện và được khuyến khích, vận động toàn thể học sinh, sinh viên tham gia; đến năm 2014, được gọi là đối tượng có trách nhiệm phải tham gia BHYT. Mặc dù không gọi là bắt buộc, nhưng cũng có thể coi là bắt buộc tham gia.

-BHYT tự nguyện được áp dụng cho tất cả người dân không nằm trong danh sách các nhóm đối tượng bắt buộc tham gia.

3.2.2 Quy định về đối tượng và mức hưởng BHYT‌

-Đối tượng bắt buộc đóng: người lao động. Mức đóng hàng tháng hiện tại là 4,5% tiền lương, tiền công. Người sử dụng lao động đóng 3% , người lao động đóng 1,5% được trừ trực tiếp vào tiền công, tiền lương mỗi tháng.

-Đối tượng được cấp miễn phí: bao gồm các đối tượng do tổ chức BHXH đóng như người hưởng chế độ hưu trí, người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội, người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp; các đối tượng do ngân sách nhà nước (NSNN) đóng như người làm việc trong quân đội, các đối tượng chính sách,trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế khó khăn, người sống ở vùng kinh tế đặc biệt khó khăn.

-Đối tượng được hỗ trợ mức đóng: người thuộc hộ gia đình cận nghèo, học sinh sinh viên. Mức đóng BHYT hàng tháng đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung, trong đó NSNN 70%, người tham gia chỉ phải đóng 30%. Mức đóng BHYT hàng tháng đối với học sinh, sinh viên bằng 3% mứclương tối thiểu chung7, trong đó NSNN hỗ trợ 30%, học sinh sinh viên đóng 70%.

-Đối tượng tự nguyện đóng: hộ gia đình, các đối tượng khác.Mức đóng hàng tháng đối với đối tượng tham gia BHYT tự nguyện là 4,5% mức lương tối thiểu chung. Đối với hộ gia đình, nhằm khuyến khích tất cả các thành viên thuộc hộ gia đình tham gia BHYT, từ người thứ 2, 3, 4, 5 mức đóng sẽ được giảm dần.

7 Từ 1/1/2015, mức đóng BHYT của HSSV tăng lên 4.5% mức lương tối thiểu chung (Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT, 2014).