Lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong Bảo hiểm Y tế Việt Nam

CHƯƠNG 1 GIỚI THIỆU‌

Trong chương này, tác giả giới thiệu về tầm quan trọng của BHYT và vấn đề hiện nay của BHYT Việt Nam (tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện thấp, quỹ BHYT kém bền vững). Từ đó nêu lên mục tiêu nghiên cứu về khả năng tồn tại lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong hệ thống BHYT Việt Nam, tiếp theo là trình bày về phạm vi, phương pháp và cấu trúc luận văn.

1.1 Đặt vấn đề‌

Bảo hiểm Y tế (BHYT) là cơ chế tài chính y tế quan trọng và là cơ chế chi trả trước về y tế được hầu hết các quốc gia trên thế giới áp dụng nhằm đảm bảo cho người dân được tiếp cận chăm sóc y tế và bảo vệ hộ gia đình không rơi vào cảnh nghèo đói do ốm đau, bệnh tật1. Tại Việt Nam, BHYT được xem là một trong những trụ cột quan trọng trong chính sách an sinh xã hội, không vì mục đích lợi nhuận, góp phần chăm sóc sức khỏe, giảm gánh nặng tài chính cho người dân do chi phí y tế mang lại (Luật BHYT, 2008; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, 2014).

Theo số liệu của (WHO – Đại học Y Hà Nội, 2012), đến năm 2012 vẫn có 2,5% số hộ gia đình bị rơi vào cảnh nghèo đói và 3,9% số hộ gia đình phải đối mặt với khó khăn về tài chính do các khoản chi phí khám chữa bệnh gây ra, trong đó tỷ lệ nghèo hóa do chi phí y tế gây ra ở hộ gia đình không có BHYT cao hơn nhiều so với hộ gia đình có ít nhất một người tham gia BHYT (WHO-Đại học Y Hà Nội, 2012).Với lợi ích thiết thực mà BHYT mang lại, việc tuyên truyền vận động người dân tham gia BHYT tưởng chừng là một điều dễ dàng lại vấp phải nhiều khó khăn. BHYT Việt Nam sau gần 20 năm ra đời và phát triển cùng với việc thay đổi nhiều chính sách vẫn chưa đạt được mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân.2

1 Theo Báo cáo số 525/BC-UBTVQH13 về kết quả giám sát việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT giai đoạn 2009-2012.

2 Luật BHYT 2008 xác định 01/01/2014 là thời điểm tất cả các đối tượng phải có trách nhiệm tham gia BHYT

Theo báo cáo giám sát của Ủy ban Thường vụ Quốc hội (UBTVQH), trong 4 năm gần đây, từ 2009-2012, tỷ lệ dân số tham gia BHYT đã tăng từ 58,2% lên 66,8% (UBTVQH, 2013). Tuy nhiên, chỉ có nhóm đối tượng bắt buộc tham gia BHYT có tỷ lệ tham gia cao (gần 70%), còn nhóm đối tượng tự nguyện có tỷ lệ tham gia thấp (chỉ 21%), ngay cả người thuộc hộ cận nghèo được hỗ trợ kinh phí mua BHYT3 cũng chỉ đạt tỷ lệ 25%.

Không chỉ đối mặt với vấn đề tỷ lệ tham gia BHYT chưa cao, BHYT Việt Nam còn phải đối mặt với tình trạng tài chính y tế kém bền vững. Giai đoạn từ 2005-2009, quỹ luôn bội chi. Đến cuối năm 2009, âm lũy kế 3.083 tỷ đồng. Vào năm 2010, quỹ bắt đầu kết dư. Cuối năm 2010, kết dư 2.810 tỷ, lũy kế đến năm 2012 kết dư 12.892 tỷ (UBTVQH, 2013).Tuy nhiên, việc kết dư từ năm 2010 đến năm 2012 vẫn được cho là kém bền vững khi nguyên nhân kết dư phần lớn là do việc tăng mức đóng BHYT, tăng tiền lương và việc không thay đổi giá viện phí trong suốt thời gian dài (UBTVQH, 2013).

Cuối năm 2012, Chính phủ đã ban hành Nghị định (NĐ) 85, theo đó giá các dịch vụ y tế sẽ tiếp tục được điều chỉnh tăng dần qua các năm kể từ năm 2013. Với mức giá các dịch vụ y tế ngày càng gia tăng dẫn đến việc chi trả ngày càng lớn, quỹ BHYT được dự báo sẽ lại rơi vào tình trạng kém bền vững trong các năm tiếp theo nếu không có chính sách điều chỉnh hợp lý.

Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT và giữ cân đối, bảo đảm an toàn quỹ là một trong những nhiệm vụ được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt trong Đề án Thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020 (QĐ 538/QĐ-TTg)4. Tuy nhiên, do bất kỳ thị trường Bảo hiểm nào kể cả BHYT luôn tồn tại thông tin bất cân xứng với hai vấn đề lớn là lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức (Baker and Jha, 2012), đặc biệt là lựa chọn ngược luôn tồn tại hoặc ít nhất là có khả năng tồn tại khi người mua được quyền lựa chọn mua hoặc không mua (Akerlof, 1970). Hậu quả

3 Mức hỗ trợ đóng BHYT cho người thuộc hộ cận nghèo là 70% từ 1/1/2012 theo Quyết định 797/QĐ-TTg

4 Mục tiêu đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân.

của thông tin bất cân xứng sẽ dẫn đến tình trạng tài chính kém bền vững, tỷ lệ tham gia ít, mức phí cao, khả năng hỗ trợ chi phí y tế cho người dân thấp. Vì vậy, việc nghiên cứu về thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT để có những chính sách hợp lý là điều cần thiết trong quá trình tiến đến BHYT toàn dân.

Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện trên thị trường BHYT ở các quốc gia khác nhau nhằm kiểm định sự tồn tại của thông tin bất cân xứng với hai vấn đề là lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức. Tùy vào từng chính sách y tế của mỗi quốc gia, các vấn đề này có thể tồn tại hoặc không và với mức độ nặng nhẹ khác nhau. Ở Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về lựa chọn ngược và rủi đạo đức trong BHYT, tuy nhiên các nghiên cứu này sử dụng dữ liệu điều tra VHLSS của các năm từ 2004- 2008 (Ha and Leung, 2010; Cuong, 2011; Minh et al., 2012; Phương, 2013) hoặc điều tra ở một số tỉnh thành riêng lẻ (Jowett, 2001; Ngãi và Hồng, 2012). Kể từ thời gian đó đến nay, BHYT Việt Nam đã có nhiều thay đổi như: Luật BHYT 2008 được áp dụng từ 1/7/2009, NĐ 62/2009 thay cho NĐ 63/2005 áp dụng từ ngày 1/10/2009 có sự thay đổi về mức đóng BHYT tự nguyện, mức chi trả (thực hiện đồng chi trả 20%); ngày 1/1/2010 tăng mức đóng lên 4,5% tiền lương, tăng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Với việc thay đổi hàng loạt chính sách cùng việc kết dư quỹ BHYT gần 13.000 tỷ đồng vào cuối năm 2012, cần có các nghiên cứu trên dữ liệu mới hơn để xem xét về sự tồn tại của lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong thời kỳ này nhằm tiếp tục có những điều chỉnh về chính sách BHYT, hướng đến hệ thống BHYT bao phủ toàn dân, công bằng, hiệu quả và bền vững.

1.2 Mục tiêu nghiên cứu‌

Mục tiêu tổng quát của nghiên cứu là kiểm định sự tồn tại của vấn đề lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong BHYT Việt Nam sau khi thực hiện Luật BHYT 2008 (từ 1/7/2009) và NĐ 62/2009 (từ 1/10/2009).

Cụ thể:

-Kiểm định sự tồn tại của lựa chọn ngược thông qua nhân tố sức khỏe trong mô hình các yếu tố tác động đến quyết định mua BHYT.

- Kiểm định sự tồn tại của rủi ro đạo đức dựa trên phân tích số lần khám chữa bệnh (KCB) nội, ngoại trú của người có hoặc không có sử dụng BHYT trong mô hình các yếu tố tác động đến hành vi KCB.

1.3 Phạm vi nghiên cứu

Nghiên cứu dựa trên bộ dữ liệu khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam VHLSS 2012 do Tổng cục Thống kê thực hiện. Cuộc điều tra VHLSS 2012 thu thập thông tin của 36.655 cá nhân thuộc 9.399 hộ gia đình Việt Nam trên phạm vi cả nước.

1.4 Phương pháp nghiên cứu‌

Nghiên cứu sử dụng phương pháp hồi quy Logit để kiểm định sự tồn tại lựa chọn ngược, hồi quy OLS và hồi quy mô hình dữ liệu số đếm (Count data model) để kiểm định sự tồn tại rủi ro đạo đức trong hệ thống BHYT Việt Nam.

1.5 Ý nghĩa thực tiễn của đề tài

Nghiên cứu này thực hiện việc kiểm định dựa trên dữ liệu VHLSS năm 2012, là năm đã có nhiều sự thay đổi trong chính sách BHYT. Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng để điều chỉnh chính sách, hướng đến các mục tiêu về bao phủ chăm sóc y tế toàn dân và cân đối quỹ BHYT.

1.6 Cấu trúc luận văn.‌

Bài viết gồm 06 chương. Chương 1 giới thiệu vấn đề nghiên cứu, mục tiêu nghiên cứu. Chương 2 đưa ra cơ sở lý luận và các nghiên cứu liên quan. Chương 3 giới thiệu tổng quan về BHYT Việt Nam. Chương 4 trình bày phương pháp nghiên cứu. Chương 5 phân tích các thống kê mô tả và đưa ra các kết luận từ kết quả hồi quy. Chương 6 tóm tắt các kết luận chính của luận văn và hàm ý chính sách.

Tóm tắt chương 1:

-BHYT Việt Nam có nhiều thay đổi về chính sách kể từ cuối năm 2009, đầu năm 2010 nhưng chưa có nghiên cứu về BHYT thực hiện trên bộ dữ liệu mới VHLSS 2012.

- Nghiên cứu nhằm kiểm định sự tồn tại của lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong BHYT sau những thay đổi về chính sách trên VHLSS 2012.

CHƯƠNG 2 CƠ SỞ LÝ LUẬN‌

Chương 2 nêu các khái niệm về BHYT, lý thuyết thông tin bất cân xứng và khả năng tồn tại thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT với hệ quả là lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức.

Chương 2 cũng nêu khái quát một số nghiên cứu về BHYT với hai vấn đề lớn đến từ phía người sử dụng là lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức, từ đó lựa chọn những nghiên cứu làm nền tảng cho chương 3.

2.1 Các khái niệm liên quan‌

2.1.1 Bảo hiểm Y tế‌

BHYT là hợp đồng giữa cơ quan Bảo hiểm và người mua nhằm hoàn trả chi phí y tế khi xảy ra các rủi ro liên quan đến y tế được xác định rõ trong hợp đồng. (Hồ Sĩ Sà, 2000; OECD, 2004). BHYT có hai hình thức chính là BHYT tư nhân và BHYT nhà nước (OECD, 2004)

Đặc điểm của BHYT là vừa mang tính chất hoàn trả vừa mang tính chất không hoàn trả. Khi mua BHYT, nếu xảy ra rủi ro y tế, người mua được hoàn trả toàn bộ hoặc một phần chi phí y tế. Nếu không xảy ra rủi ro y tế, người mua sẽ mất khoản phí đã đóng cho cơ quan BHYT. Thông thường, giá trị của BHYT là một năm.

2.1.2 Bảo hiểm Y tế tư nhân‌

BHYT tư nhân là hình thức bảo hiểm y tế tự nguyện do các công ty Bảo hiểm tư nhân thực hiện dựa trên mức phí bảo hiểm. (OECD, 2004). Người mua BHYT sẽ được hỗ trợ chi phí khi khám chữa bệnh tùy theo giá trị hợp đồng giữa người mua và công ty Bảo hiểm.Vì BHYT tư nhân là loại hình bảo hiểm hoạt động chủ yếu vì lợi nhuận, hoạt động theo quy luật số lớn và là sự chia sẻ rủi ro giữa những người cùng tham gia BHYT, vì vậy mỗi công ty Bảo hiểm sẽ có sự tính toán, linh hoạt trong thiết kế các hợp đồng khác nhau về mức đóng, mức chi trả nhằm đảm bảo

được khả năng chi trả và sự tồn tại phát triển của công ty. Theo đó, các cá nhân có rủi ro cao về sức khỏe thường sẽ bị từ chối được tham gia BHYT tư nhân hoặc sẽ phải ký kết các hợp đồng có mức đóng cao hơn các cá nhân có rủi ro thấp (Normand and Weber, 2009; Baker and Jha, 2012)

2.1.3 Bảo hiểm Y tế nhà nước

BHYT nhà nước hay còn gọi là BHYT xã hội là chính sách thuộc nội dung an sinh xã hội của mọi quốc gia trên thế giới do Chính phủ tổ chức thực hiện. BHYT nhà nước là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận với mục đích giảm gánh nặng về tài chính cho người dân khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật bằng hình thức đóng góp của cá nhân và của toàn xã hội, đề cao tính cộng đồng xã hội. (Hồ Sĩ Sà, 2000; OECD, 2004; Normand and Weber, 2009; Đào Văn Dũng, 2009). BHYT nhà nước thường có chung một mức giá được xác định dựa trên thu nhập mà không tính đến mức độ rủi ro về sức khỏe của người mua, có chung mức chi trả khi xảy ra ốm đau bệnh tật được áp dụng thống nhất cho tất cả mọi người trong cùng một đối tượng (Viện nghiên cứu lập pháp, 2013)

2.1.4 Sự khác nhau giữa BHYT nhà nước và BHYT tư nhân‌

Sự khác biệt lớn nhất giữa BHYT nhà nước và tư nhân chính là mục tiêu phi lợi nhuận của BHYT nhà nước và mục tiêu lợi nhuận của BHYT tư nhân

Bảng 2.1 So sánh BHYT nhà nước và BHYT tư nhân

Tiêu chí

BHYT nhà nước

BHYT tư nhân

Mức phí

Theo khả năng đóng góp của cá nhân ( dựa trên thu nhập)

Theo mức độ rủi ro về sức khỏe của người mua

Mức hưởng

Theo nhu cầu, chi phí KCB thực

tế. Không phụ thuộc vào mức đóng

Theo giá trị và những quy

định trong hợp đồng khi mua

Được nhà nước bảo đảm bằng ngân sách	Không có sự hỗ trợ về tài chính của nhà nước
Hình thức tham gia	Bắt buộc và tự nguyện	Tự nguyện
Mục tiêu hoạt động	Vì lợi ích xã hội, phi lợi nhuận	Vì mục tiêu lợi nhuận