Mô Hình Bảo Hiểm Y Tế Các Quốc Gia Phát Triển

mua thêm BHYT tự nguyện bổ sung nhằm gia tăng thêm các lợi ích trong việc chăm sóc sức khỏe cho bản thân đối với các dịch vụ y tế mà BHYT bắt buộc không chi trả hoặc tìm kiếm sự chăm sóc y tế khác nằm ngoài gói BHYT bắt buộc cơ bản (Viện nghiên cứu lập pháp, 2013).

Tại một số nước đang phát triển nói chung và Việt Nam nói riêng, do hệ thống quản lý BHYT chưa chặt chẽ, cũng như trình độ nhận thức và thu nhập của người dân chưa cao nên chưa thể bắt buộc toàn dân tham gia BHYT. Vì vậy, một số đối tượng được phép lựa chọn mua hoặc không mua BHYT. Sự khác biệt giữa việc bắt buộc phải mua BHYT và được quyền lựa chọn mua hoặc không mua hình thành nên tên gọi BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Người có BHYT bắt buộc hoặc BHYT tự nguyện đều được gọi chung là có BHYT và được hưởng mọi quyền lợi như nhau khi khám chữa bệnh (Hồ Sĩ Sà, 2000; Luật BHYT, 2008)

2.1.6 Mô hình Bảo hiểm Y tế các quốc gia phát triển‌

Tại một số quốc gia như Anh, Canada, Chính phủ chi trả toàn bộ chi phí chăm sóc y tế. Nguồn kinh phí y tế phần lớn do ngân sách chi trả thông qua việc đóng thuế của người dân và doanh nghiệp, người bệnh chỉ phải cùng chi trả ở một số dịch vụ đặc biệt. Ở tại các quốc gia này vẫn tồn tại BHYT tư nhân, dù rằng chiếm một tỷ lệ nhỏ, dành cho các dịch vụ y tế mà BHYT của chính phủ không đảm nhận.Tại Đức, Nhật, Chính phủ không trực tiếp chi trả chi phí chăm sóc y tế mà thông qua các công ty Bảo hiểm được lập ra không vì mục đích lợi nhuận mà nhằm giúp người dân thanh toán chi phí y tế. Người dân ở các nước này đều bắt buộc phải tham gia một trong các chương trình y tế với mức phí tính theo tỷ lệ quy định và cùng chi trả chi phí khi KCB. Tại Pháp, BHYT là bắt buộc được thực hiện bởi các tổ chức BHYT của Nhà nước, ngoài ra còn có BHYT tự nguyện bổ sung nhằm chi trả cho một số dịch vụ nằm ngoài phạm vi BHYT bắt buộc, người lao động và chủ doanh nghiệp đóng góp vào quỹ BHYT theo một tỷ lệ do Nhà nước quy định (Lê Mạnh Hùng, 2012; Viện nghiên cứu lập pháp, 2013).

Tuy khác nhau về cách thức tổ chức thực hiện BHYT, phương pháp đóng góp, tỷ lệ chi trả, tuy nhiên hầu hết các quốc gia phát triển đều xem BHYT là bắt buộc toàn dân và đều áp dụng mô hình BHYT với sự tồn tại của cả BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện bổ sung và BHYT tư nhân. Mọi người dân đều phải tham gia BHYT bắt buộc với các dịch vụ y tế cơ bản được quy định trước và được quyền lựa chọn mua hoặc không mua BHYT tự nguyện bổ sung và BHYT tư nhân với các gói lợi ích khám chữa bệnh cao hơn nằm ngoài danh mục cơ bản (OECD, 2004; Viện nghiên cứu lập pháp, 2013).

2.1.7 Quỹ Bảo hiểm Y tế‌

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 120 trang tài liệu này.

Tùy theo chính sách BHYT của mỗi quốc gia, nguồn quỹ dùng để chi trả các dịch vụ y tế cho người dân có thể được trích từ thuế, tiền lương hoặc do người dân trực tiếp mua thẻ BHYT theo một mức giá quy định. Nguồn quỹ này được chuyển giao cho một cơ quan chịu trách nhiệm quản lý, thực hiện chi trả khám chữa bệnh (OECD, 2004; Viện nghiên cứu lập pháp, 2013).

Quỹ BHYT được hạch toán độc lập và việc cân đối quỹ là vấn đề quan trọng của hệ thống BHYT quốc gia. Vỡ quỹ - không còn tiền chi trả KCB sẽ dẫn đến sự sụp đổ hệ thống chăm sóc sức khỏe, không đảm bảo được quyền lợi của người tham gia BHYT, ảnh hưởng đến chính sách an sinh xã hội quốc gia. Vì vậy, khi phát hiện những yếu tố ảnh hưởng đến an toàn quỹ, cơ quan quản lý cùng với Chính phủ phải có những chính sách điều chỉnh kịp thời (Hà Thúc Chí, 2011).

Tuy nhiên, việc kết dư quỹ cũng không phải là tốt. Nó đồng nghĩa với việc chính sách BHYT quá thắt chặt, có thể là các chính sách hạn chế việc chi trả cho người bệnh có BHYT, hạn chế danh mục thuốc, hạn chế danh sách các bệnh được chi trả…Những chính sách này ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT, không phát huy được hết tác dụng hỗ trợ tài chính cho người dân khi ốm đau, bệnh tật của BHYT.

Vì vậy, việc cân đối thu chi, đảm bảo hài hòa giữa lợi ích của người tham gia BHYT đồng thời duy trì sự ổn định và phát triển hệ thống BHYT quốc gia là mục tiêu và trách nhiệm của cơ quan quản lý (Hà Thúc Chí, 2011).

Tại Việt Nam, Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế (chiếm 90% quỹ), chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế (chiếm 10% quỹ).

Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ (Luật BHYT, 2008).

2.1.8 Mức hưởng bảo hiểm y tế Mức hưởng 100%‌

Là hình thức cơ quan BHYT chi trả toàn bộ chi phí KCB cho người sử dụng dịch vụ y tế. Hình thức này tồn tại ở một số quốc gia phát triển với hệ thống y tế phát triển, tiên tiến và mạng lưới y tế chặt chẽ, tuy nhiên việc chi trả toàn bộ này vẫn loại trừ một số dịch vụ y tế theo quy định của từng quốc gia (Hồ Sĩ Sà, 2000; Lê Mạnh Hùng, 2012).

Ở Việt Nam, mức hưởng 100% chi phí KCB chỉ được áp dụng đối với một số đối tượng chính sách như người trong quân đội, thân nhân người có công với cách mạng, người đang hưởng trợ cấp, trẻ em dưới 6 tuổi, hộ nghèo, người đang sinh sống ở vùng kinh tế đặc biệt khó khăn (Luật BHYT, 2008)

Cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT

Cùng chi trả là hình thức người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh phải tự trả một phần chi phí theo tỷ lệ quy định, tổ chức BHYT trả phần còn lại. Chế độ cùng chi trả tồn tại ở hầu hết các quốc gia đang phát triển và cả những quốc gia phát triển đối với loại hình BHYT bổ sung nâng cao nhằm giảm gánh nặng cho hệ thống

tài chính y tế cũng như gia tăng trách nhiệm của người sử dụng dịch vụ y tế. (Lê Mạnh Hùng, 2012; Viện nghiên cứu lập pháp, 2013)

Ở Việt Nam, người tham gia BHYT có trách nhiệm cùng chi trả một phần chi phí KCB theo tỷ lệ nhất định. Tỷ lệ này được quy định cụ thể theo đối tượng tham gia, thời gian tham gia, từng loại dịch vụ khác nhau và theo tuyến, hạng bệnh viện mà bệnh nhân lựa chọn, mức cùng chi trả thông thường là người khám chữa bệnh chi trả 20% và cơ quan BHYT chi trả 80% (Luật BHYT, 2008)

2.2 Cơ sở lý thuyết nền tảng‌

2.2.1 Lý thuyết Thông tin bất cân xứng‌

Sự ra đời của Lý thuyết Thông tin bất cân xứng

Nguồn gốc thông tin bất cân xứng được Akerlof (1970) đặt ra trong bài viết về thị trường “quả chanh” nói đến sự bất cân xứng trong thông tin giữa người mua và người bán về chất lượng của sản phẩm giao dịch trên thị trường. Ông đưa ra ví dụ về thị trường ô tô đã qua sử dụng, nơi tồn tại cả xe tốt và xe xấu, với những chiếc xe có chất lượng tốt được gọi là “cherry- quả đào”, xe xấu được gọi là “lemons- quả chanh”.

Giả định rằng mức giá thị trường hợp lý cho một chiếc xe tốt là 10.000$ và giá một chiếc xe xấu là 1.000$ và xác suất mua được xe tốt và xe xấu là như nhau. Tại đây, sự bất cân xứng thông tin xảy ra khi người bán là người biết rõ thông tin về chất lượng xe hơn là người mua. Khi có sự lẫn lộn giữa xe tốt và xe xấu, khách hàng, người trung lập với rủi ro sẽ chỉ sẵn lòng trả 5.500$ cho một chiếc xe đã qua sử dụng. Mức giá này thấp hơn giá trị thực của một chiếc xe tốt. Những người sở hữu xe xấu sẽ sẵn sàng bán với mức giá này, còn người sở hữu xe tốt sẽ rời khỏi thị trường do mức giá thấp hơn nhiều so với giá trị thực của xe. Cứ tiếp tục như vậy, những chiếc xe tốt được rút ra khỏi thị trường và cuối cùng thị trường chỉ còn lại những chiếc xe xấu-“quả chanh”. Akerlof kết luận, với thị trường có thông tin bất

cân xứng, có thể chỉ còn hàng hóa kém chất lượng hoặc tệ hơn, thị trường sẽ không còn tồn tại.

Lý thuyết về thông tin bất cân xứng hiện nay được áp dụng rộng rãi trong nhiều ngành và lĩnh vực khác nhau để lý giải các các vấn đề kinh tế, đặc biệt là trong thị trường bảo hiểm, tài chính, tín dụng, lao động, hàng hóa, đất đai, những thị trường mà tính minh bạch của thông tin và khả năng tiếp cận thông tin không dễ dàng, dẫn đến tình trạng bất cân xứng thông tin. Chẳng hạn, người đi vay biết rõ khả năng chi trả của mình nhiều hơn là người cho vay; người mua bảo hiểm biết rõ tình trạng rủi ro của mình nhiều hơn công ty bảo hiểm; người bán biết rõ chất lượng sản phẩm của mình hơn người mua; người lao động biết rõ khả năng làm việc của mình nhiều hơn người thuê (Pindyck and Rubinfeld, 1991)

Hệ quả của thông tin bất cân xứng

Thông tin bất cân xứng là một thất bại của thị trường, nó gây ra các hệ quả là lựa chọn ngược, rủi ro đạo đức (Pindyck and Rubinfeld, 1991)

Lựa chọn ngược (Adverse selection)

Nguyên nhân của thông tin bất cân xứng là do đặc tính ẩn của chất lượng hàng hóa gây ra. Người mua chỉ có thể thấy được hình thức bên ngoài và những thông tin về chất lượng do người bán cung cấp mà không thể thấy được chất lượng thật sự bên trong, dẫn đến việc có thể chọn phải các sản phẩm có chất lượng thấp. Lựa chọn ngược có thể xảy ra ở bất kỳ thị trường nào mà một trong hai bên gặp khó khăn trong việc xác định chất lượng sản phẩm giao dịch.( Pindyck and Rubinfeld, 1991).

Trên thị trường với nhiều hàng hóa lẫn lộn giữa xấu và tốt khi mà người mua không biết được chất lượng thật sự, nên để giảm bớt rủi ro, họ chỉ sẵn lòng chi trả ở mức giá thấp hơn giá trị thực của hàng hóa. Còn người bán, vì chỉ bán được giá thấp nên không có động lực sản xuất hàng hóa chất lượng cao,chỉ bán hàng hóa có chất lượng kém. Lựa chọn ngược sẽ dẫn đến thị trường chỉ có những hàng hóa có chất lượng kém hoặc không thể hoạt động (Akerlof, 1970; Baker and Jha, 2012).

Rủi ro đạo đức (Moral hazard)

Thông tin bất cân xứng do hành động không thể kiểm soát được sau khi giao dịch sẽ gây nên hiện tượng rủi ro đạo đức. Rủi ro đạo đức nảy sinh khi người có ưu thế về thông tin hiểu được tình thế thông tin phi đối xứng giữa các bên giao dịch và tự nhiên hình thành động cơ hành động theo hướng đạt được lợi ích cho mình bất kể việc gây thiệt hại cho đối tác.Ví dụ người đi vay có thể dùng khoản vay sai với mục đích ban đầu khi cam kết với người cho vay, đầu tư vào những dự án rủi ro cao hơn dẫn đến xác suất trả được khoản vay thấp; người mua bảo hiểm xe thường lơ là hơn trong việc bảo vệ xe vì biết đã có công ty bảo hiểm bồi thường khi xảy ra sự cố (Pindyck and Rubinfeld, 1991)

2.2.2 Lý thuyết Thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT Sự tồn tại của Thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT‌

Akerlof (1970) đã đề cập đến vấn đề thông tin bất cân xứng trong thị trường Bảo hiểm với tình huống người trên 65 tuổi thường gặp khó khăn khi mua BHYT do người già thường có xác suất bị ốm nặng cao hơn rất nhiều và cho dù các công ty bảo hiểm có yêu cầu giám định sức khỏe thì cũng chỉ có người mua mới biết rõ tình trạng sức khỏe của họ hơn bất kỳ một công ty bảo hiểm nào.

Thị trường BHYT là thị trường thực hiện việc mua bán dựa trên sức khỏe của người mua, và chỉ có người mua mới biết rõ sức khỏe của mình, nghĩa là có bất cân xứng thông tin trên thị trường BHYT (Pindyck and Rubinfeld, 1991; Baker and Jha, 2012).

Nhiều nghiên cứu ở các quốc gia khác nhau cũng thừa nhận việc có thể tồn tại thông tin bất cân xứng trên thị trường BHYT (Wang et al, 2006; Tomislav and Danijel, 2008; Dong, 2012; Minh et al., 2012).

Lựa chọn ngược trong BHYT

Lựa chọn ngược trong thị trường BHYT là tình huống chỉ người có sức khỏe kém mới mua BHYT vì họ nghĩ chắc chắn sẽ phải cần đến nó, còn người có sức

khỏe tốt sẽ không mua BHYT (Pindyck and Rubinfeld, 1991; Baker and Jha, 2012; Wolferen et al., 2013). Lựa chọn ngược có khả năng hiện diện trong tất cả các loại bảo hiểm kể cả BHYT, ở những thị trường mà người mua có quyền lựa chọn mua hoặc không mua (Akerlof, 1970).

Đối với các công ty BHYT tư nhân, do không thể phân biệt được người có mức độ rủi ro cao và người có mức độ rủi ro thấp, nhận thức rõ tổn thất kỳ vọng gia tăng trong một khối chỉ toàn người có sức khỏe kém, vì vậy họ sẽ gia tăng mức giá bảo hiểm để phù hợp với sự rủi ro. Người có sức khỏe tốt lại càng không thích mua bảo hiểm khi đối mặt với mức phí ngày cao sẽ tiếp tục rời bỏ thị trường. Mức giá tiếp tục tăng và thị trường chỉ còn các “quả chanh” - những người có sức khỏe kém, dẫn đến thất bại thị trường (Akerlof, 1970; Pindyck and Rubinfeld, 1991; Baker and Jha, 2012). Để tránh sự lựa chọn ngược, các công ty BHYT tư nhân thường từ chối bán bảo hiểm cho các cá nhân có rủi ro cao về sức khỏe, cụ thể trong bài viết của Akerlof (1970) là người lớn tuổi.

Đối với nhà nước, do mục tiêu vì an sinh xã hội mà không phải là lợi nhuận nên mọi người đều có quyền mua BHYT, kể cả người già, người có sức khỏe kém. Do đó, hệ thống BHYT nhà nước, đặc biệt là ở những loại hình BHYT được phép chọn mua hoặc không mua thường đối mặt lựa chọn ngược dẫn đến quỹ BHYT luôn có nguy cơ xảy ra tình trạng bội chi hoặc kém bền vững.

Rủi ro đạo đức trong BHYT

Có hai loại rủi ro đạo đức trong BHYT là rủi ro đạo đức trước khi xảy ra sự kiện bảo hiểm (ex ante moral hazad ) và rủi ro đạo đức xảy sau khi xảy ra sự kiện bảo hiểm (ex post moral hazard) (Baker and Jha, 2012).

Rủi ro đạo đức trước khi xảy ra sự kiện bảo hiểm là tình huống người mua BHYT trở nên chủ quan hơn trong việc bảo vệ sức khỏe của mình so với người không có BHYT bởi họ biết họ được bảo vệ (Baker and Jha, 2012; Wolferen et al., 2013). Một nghiên cứu của Dong (2012) cho thấy BHYT không làm một người

không uống rượu trở nên uống rượu nhưng có thể tác động đến việc một người thích uống rượu sẽ uống nhiều hơn sau khi mua BHYT.

Rủi ro đạo đức sau khi xảy ra sự kiện bảo hiểm là tình huống khi bị bệnh người có BHYT thường sử dụng dịch vụ y tế nhiều hơn (sử dụng quá mức cần thiết) so với người không có BHYT vì họ biết họ được công ty BHYT hỗ trợ chi trả (Baker and Jha, 2012; Dong, 2012)

Hạn chế lựa chọn ngược

Đối với BHYT tư nhân, để khắc phục lựa chọn ngược, các công ty bảo hiểm thường áp dụng giải pháp sàng lọc thông tin đối với những người muốn mua BHYT bằng cách yêu cầu người mua khám sức khỏe, trả lời các bảng câu hỏi về lối sống, tiểu sử bệnh tật để đánh giá mức độ rủi ro của khách hàng. Từ đó, công ty bảo hiểm sẽ có thêm nhiều thông tin hơn, giảm bớt tình trạng bất cân xứng thông tin.

Đối với BHYT nhà nước, do mục tiêu là an sinh xã hội, mọi người đều có quyền tham gia nên không thể áp dụng giải pháp hạn chế lựa chọn ngược như đối với BHYT tư nhân. Vì vậy, giải pháp chính là tăng độ bao phủ BHYT, khi tất cả mọi người đều tham gia BHYT nghĩa là sẽ không còn lựa chọn ngược. Ở các quốc gia phát triển, với chính sách BHYT bắt buộc, mặc dù lựa chọn ngược không xảy ra ở loại hình BHYT cơ bản - bắt buộc toàn dân thì vẫn có thể xảy ra ở các loại hình BHYT bổ sung - được quyền lựa chọn (Tomislav and Danijel, 2008)

Tuy nhiên, việc thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân không phải là một điều dễ dàng đối với các quốc gia đang phát triển do hệ thống pháp luật, chính sách chưa chặt chẽ và mức sống của người dân chưa cao (Viện nghiên cứu lập pháp, 2013). Vì vậy, cần phải tiến hành nghiên cứu các yếu tố tác động đến cầu BHYT nhằm đưa những chính sách hợp lý để khuyến khích người dân tự nguyện tham gia ngày càng nhiều hơn.

Hạn chế rủi ro đạo đức