Thuốc Tác Dụng Lên Quá Trình Đông Máu 1.1.cơ Chế Đông Máu

– Vitamin B12 đóng vai trò quan trọng là các coenzym đồng vận chuyển và tham gia vào nhiều quá trình chuyển hóa quan trọng, trong đó đáng chú ý là quá trình chuyển hóa của acid folic để tổng hợp acid nhân giúp tế bào nhân lên.

– Vitamin B12 còn tham gia vào quá trình chuyển hóa lipid và hoạt động bình thường của hệ thần kinh ( duy trì nồng độ myelin bình thường trong các neuron của hệ thống thần kinh.)

3.2.3. Thiếu vitamin B12

Nhu cầu hàng ngày của vitamin B12 khoảng 0,3 – 2,6 g/ngày (phụ thuộc vào tuổi, giới, tình trạng bệnh lý).

Nguyên nhân thiếu

+ Do cung cấp không đủ (ăn chay).

+ Giảm yếu tố nội tại ở dạ dày sau cắt dạ dày hay bệnh viêm teo niêm mạc dạ dày.

+ Giảm hấp thu ở ruột: do viêm ruột, cắt hỗng tràng, bệnh tuỵ tạng gây thiếu protease, rối loạn chu kỳ gan ruột.

+ Giảm số lượng, chất lượng transcobalamin do di truyền.

Dấu hiệu thiếu vitamin B12

Có thể bạn quan tâm!

• Thuốc Cường Phó Giao Cảm Đường Tiêu Hoá “ Cisaprid ”
• Alcaloid Của Thuốc Phiện Và Các Dẫn Xuất
• Cafein Và Các Alcaloid Dẫn Xuất Của Xanthin
• Chỉ Định Của Urokinase Và Streptokinase
• Tác Dụng Và Cơ Chế ( Xem Bài Hormom)
• Tăng Lipoprotein Máu Và Phân Loại Sự Tăng Lipid Máu

Xem toàn bộ 405 trang tài liệu này.

+ Thiếu máu ưu sắc hồng cầu to (thiếu máu ác tính biermer).

+ Viêm nhiều dây thần kinh, đau dây thần kinh do phù nề hoặc mất myelin ở sợi thần kinh hoặc có thể làm chết tế bào thần kinh (tuỷ sống và vỏ não) gây rối loạn cảm giác và vận động (tay và chân).

+ Rối loạn trí nhớ, rối loạn tâm thần.

3.2.4. Chỉ định

 Thiếu máu ưu sắc hồng cầu to Biermer

 Viêm đau dây thần kinh, rối loạn tâm thần

 Suy nhược cơ thể, chậm phát triển, già yếu

 Nhiễm độc, nhiễm khuẩn

3.2.5. Chống chỉ định

 Dị ứng thuốc

 Ung thư các thể khác nhau (vì làm khối u phát triển)

3.2.6. Chế phẩm và liều lượng

Thuốc có thể dùng ở dạng đơn chất hoặc hợp chất theo đường uống hay tiêm bắp (thiếu yếu tố nội phải tiêm, các chỉ định khác có thể uống hay tiêm).

 Chế phẩm tiêm:

+ Cyanocobalamin (residol, rubramin) ống 100, 500, 1000, 5000g

+ Hydroxocobalamin (codroxomin) ống 100, 200, 250, 500, 5000 g

 Chế phẩm phối hợp:

+ Arphos ống 10ml chứa 0,2mg cyanocobalamin, 0,176g acid phosphoric và

calci gluconat 1,07g (uống)

+ Nevramin: Viên chứa 250 g vitamin B12, 50mg vitamin B1 và 250mg vitamin B6

Ống tiêm 2ml chứa 1mg vitamin B12, 20mg vitamin B1, 20mg vitamin B6 và mepivacain 20mg

+ Vitamin 3B chứa 250mg vitamin B1, 250mg vitamin B6 và 1mg vitamin B12

 Liều dùng tùy chỉ định và chế phẩm:

+ Điều trị thiếu máu, suy nhược cơ thể : liều trung bình 100 μ/ngày.

+ Điều trị viêm dây thần kinh, rối loạn trí nhớ, rối loạn tâm thần : dùng dạng tiêm 500 - 5000 μ/ngày

3.3. Acid folic (vitamin L1, vitamin B9)

Có nhiều trong thức ăn động vật (thịt, cá, trứng, gan…), ngoài ra còn có trong rau xanh, hoa quả. Khi nấu chín, 90% acid folic bị phân huỷ.

Nhu cầu hàng ngày: người lớn 25 - 50g. Phụ nữ có thai, cho con bú và trẻ em cần 100 - 200g

3.3.1. Dược động học

 Acid folic trong thức ăn dưới dạng folat polyglutamat, vào đường tiêu hoá bị thuỷ phân (carboxypeptidase) và bị khử (DHF reductase) để tạo thành methyltetrahydrofolat (MTHF), chất này được hấp thu và đi vào máu.

– Methyltetrahydrofolat (MTHF) phân phối vào các cơ quan, qua được sữa, rau thai và vào được não. Tích lũy nhiều ở gan, tập trung nhiều ở não.

– Thải chủ yếu qua nước tiểu

3.3.2. Tác dụng

– Trong tế bào của mô MTHF chuyển thành tetrahydrofolat là coenzym của nhiều quá trình chuyển hóa, đặc biệt tham gia tổng hợp các nucleotid nhân purin và pyrimidin. Do đó ảnh hưởng tới tổng hợp nucleotid và tạo hồng cầu bình thường. Khi thiếu acid folic sẽ gây thiếu máu hồng cầu to.

 Chuyển serin thành glycin với sự tham gia của vitamin B9

 Chuyển deoxyuridylat thành thymidylat để tạo AND - thymin

3.3.3. Sự thiếu acid folic

 Thiếu acid folic có thể do:

+ Cung cấp không đủ

+ Giảm hấp thu do viêm ruột cấp hay mạn tính

+ Người nghiện rượu, tan máu

+ Dùng một số thuốc: methotrexat, trimethoprim, thuốc tránh thai.

+ Phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ đang lớn (cung và cầu không cân bằng)

 Triệu chứng:

+ Thiếu máu hồng cầu to không kèm tổn thương thần kinh

+ Nồng độ folat máu < 4ng/ml (bình thường là 4 – 20ng/ml)

3.3.4. Chỉ định

 Thiếu máu hồng cầu to không có dấu hiệu tổn thương thần kinh

 Thiếu máu tan máu

 Giảm bạch cầu hạt, mất bạch cầu hạt

 Dự phòng thiếu hụt acid folic khi dùng một số thuốc, phụ nữ có thai, cho con bú

3.3.5. Chế phẩm và liều lượng

 Liều lượng : người lớn và trẻ > 3 tuổi : liều tấn công uống 5 – 10mg/ngày x 4 tháng, liều duy trì 5mg/tuần

Trẻ < 1 tuổi uống 500mcg/ngày

Trẻ > 1 tuổi uống liều như người lớn.

 Chế phẩm đơn chất

+ Viên nén: 1mg, 5mg

+ Dạng bột đông khô pha tiêm tĩnh mạch: 5mg, 25mg, 100mg, 200mg, 250mg.

 Chế phẩm dạng kết hợp:

+ Biofol viên nén chứa sắt sulfat 300mg, acid folic 0,5mg

+ Probofex viên nang chứa vitamin B6 3mg, vitamin B12 15g, acid folic 1,5mg và sắt aminoat 600mg.

3.4. Erythropoietin

– Tác dụng

Erythropoietin là một hormon thiết yếu để tạo hồng cầu từ tế bào dòng hồng cầu trong tủy xương. Phần lớn do thận sản xuất để đáp ứng với thiếu oxygen mô, một phần nhỏ (10% - 14%) do gan tổng hợp (gan là cơ quan chính sản xuất ra erythropoietin ở bào thai).

Tác dụng kích thích hoạt tính gián phân các tế bào gốc dòng hồng cầu và các tế bào tiền thân sớm hồng cầu (tiền nguyên hồng cầu). Hormon này còn có tác dụng gây biệt hóa, kích thích biến đổi đơn vị tạo quần thể hồng cầu (CFU) thành tiền nguyên hồng cầu.

Epoietin alpha và epoietin beta là những erythropoietin người tái tổ hợp.

Epoietin có tác dụng sinh học như erythropoietin nội sinh.

– Dược động học

Erythropoietin không tác dụng khi uống. Dược động học của erythropoietin tiêm dưới da và tiêm tĩnh mạch không giống nhau. Sau tiêm dưới da 12 - 18 giờ, nồng độ trong huyết thanh đạt mức cao nhất. t/2 sau khi tiêm tĩnh mạch là khoảng 5 giờ; còn sau khi tiêm dưới da là trên 20 giờ và nồng độ thuốc trong huyết thanh vẫn giữ ở mức cao cho đến giờ thứ 48. Do đó, cách dùng thuốc kinh điển hiện nay cho phần lớn các

chỉ định là một tuần tiêm 3 lần.

– Chỉ định

+ Thiếu máu ở người suy thận, kể cả ở người bệnh chạy thận nhân tạo hay không.

+ Thiếu máu do các nguyên nhân khác như bị AIDS, viêm khớp dạng thấp.

+ Trẻ đẻ non thiếu máu và thiếu máu do hóa trị liệu ung thư gây ra.

+ Ðể giảm bớt truyền máu ở người bệnh bị phẫu thuật.

– Chống chỉ định

+ Tăng huyết áp không kiểm soát được.

+ Quá mẫn với albumin hoặc sản phẩm từ tế bào động vật có vú.

– Thận trọng

+ Người bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim.

+ Người bệnh tăng trương lực cơ mà không kiểm soát được chuột rút, có tiền sử động kinh

+ Người bệnh tăng tiểu cầu. Có bệnh về máu kể cả thiếu máu hồng cầu liềm, các hội chứng loạn sản tủy, tình trạng máu dễ đông.

– Tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn thường phụ thuộc vào liều. Tiêm tĩnh mạch hay gây ra tác dụng phụ hơn tiêm dưới da.

+ Toàn thân: nhức đầu, phù, ớn lạnh và đau xương (triệu chứng giống cảm cúm) chủ yếu ở vào mũi tiêm tĩnh mạch đầu tiên.

+ Tuần hoàn: tăng huyết áp, huyết khối nơi tiêm tĩnh mạch, cục đông máu trong máy thẩm tích, tiểu cầu tăng nhất thời.

+ Máu: thay đổi quá nhanh về hematocrit, tăng kali huyết.

+ Chuột rút, cơn động kinh toàn thể.

+ Kích ứng tại chỗ, trứng cá, đau ở chỗ tiêm dưới da.

– Chế phẩm và liều lượng

+ Epoitin alpha (epogen, eprex): ống chứa 2000, 3000, 4000, 5000, 6000, 8000,

10.000 và 40.000UI., là erythropoietin người tái tổ hợp. Tiêm tĩnh mạch hay dưới da 50 - 100UI/kg/lần, tuần 3 lần. t/2 ở người suy thận mạn tính là 4 - 12 giờ

+ Epoietin beta (neorecormon): ống tiêm chứa 500, 1000, 2000, 4000, 6000,

10.000 UI và lọ chứa 5000, 10.000 UI. Tiêm dưới da hay tiêm tĩnh mạch liều ban đầu 40 - 60 UI/ kg trong tuần đầu, sau chỉnh liều theo bệnh nhân

Khi dùng thuốc, nên cung cấp thêm sắt giúp tủy xương sinh sản nhanh hồng cầu.

3.5. Các thuốc chữa thiếu máu khác

Vitamin B2: thiếu vitamin B2 làm giảm tổng hợp acid folic

Vitamin B6: B6 tham gia vào quá trình chuyển tetrahydrofolat thành 5,10

methyltetrehydrofolat.

Đồng: Làm tăng hấp thu sắt, tăng giải phóng sắt từ hệ liên võng nội mô, tăng tổng hợp các enzym chứa sắt và hemoglobin. Uống đồng sulfat 0,1mg/kg hoặc 1 – 2mg pha trong dung dịch nuôi dưỡng truyền tĩnh mạch.

Cobalt: Có tác dụng kích thích giải phóng erythropoietin làm tăng sinh hồng cầu. Uống cobalt clorid 200 – 300mg/ngày.

LƯỢNG GIÁ

1. Trình bày sự phân loại và nguyên tắc điều trị thiếu máu ?

2. Trình bày vai trò sinh lý, dược động học và chỉ định của sắt trong cơ thể ?

3. Trình bày vai trò và chỉ định của vitamin b12 ?

4. Trình bày vai trò và chỉ định của erythropoietin ?

THUỐC TÁC DỤNG TRÊN QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU VÀ TIÊU FIBRIN

Mục tiêu:

1. Trình bày vai trò sinh lý, tác dụng không mong muốn và áp dụng điều trị của các thuốc làm đông máu.

2. Trình bày cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn và áp dụng điều trị của thuốc chống đông dùng ở lâm sàng.

3. Trình bày tác dụng và áp dụng điều trị của các thuốc làm tiêu fibrin và chống tiêu fibrin.

1. Thuốc tác dụng lên quá trình đông máu 1.1.Cơ chế đông máu

 Đông máu là quá trình máu chuyển từ thể lỏng thành thể đặc do chuyển fibrinogen thành fibrin không hoà tan và các sợi fibrin này bị trùng hợp tạo thành mạng lưới giam giữ các thành phần của máu làm cho máu đông lại.

 Bình thường, trong máu và trong các mô có các chất làm đông và chất chống đông, nhưng các chất làm đông ở dạng tiền chất, không có hoạt tính. Khi mạch máu bị tổn

thương sẽ hoạt hoá các yếu tố đông máu theo kiểu dây chuyền làm cho máu đông lại .

Quá trình đông máu trải qua 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn tạo thành phức hợp prothrombinase (1).

+ Giai đoạn tạo thành thrombin (2).

+ Giai đoạn tạo thành fibrin (3).

Prothrombinase (1)

Prothrombin Thrombin (2)

Fibrinogen Fibrin (3)

và cục máu đông

1.2.Thuốc làm đông máu

1.2.1. Thuốc làm đông máu toàn thân

1.2.1.1. Vitamin K (K: koagulation - đông máu)

Nguồn gốc: có 3 nguồn gốc cung cấp vitamin K

Vitamin K1(phytonadion, phulloquinon), có nguồn gốc thực vật.

Vitamin K2 (menaquinon), do 1 số vi khuẩn gram (-) đường ruột tổng hợp. Vitamin K3 (menadion), có nguồn gốc tổng hợp.

Vai trò sinh lý: vitamin K giúp cho gan tổng hợp các yếu tố đông máu, đó là yếu tố II (prothrombin), VII, IX và X

– Cơ chế: bình thường, các yếu tố II, VII, IX, X ở dạng tiền chất. Khi có mặt vitamin K, với vai trò cofator cần thiết cho enzym ở microsom gan xúc tác chuyển các tiền chất thành các yếu tố II, VII, IX, X có hoạt tính, tham gia vào quá trình đông máu.

Dấu hiệu thiếu vitamin K:

+ Nhu cầu hàng ngày khoảng 1mcg/kg.

+ Khi thiếu sẽ xuất hiện bầm máu dưới da, chảy máu đường tiêu hoá, răng miệng, đái ra máu, chảy máu nội sọ.

+ Thiếu vitamin K trong máu sẽ xuất hiện protein bất thường (PIVKA : protein- induce- by- vitaminK- absence) mà bình thường trong máu không có yếu tố này.

Dược động học

+ Vitamin K tan trong dầu, hấp thu cần có mặt acid mật. Loại tan trong dầu vào máu qua hệ bạch huyết, còn loại tan trong nước hấp thu trực tiếp vào máu.

+ Vitamin K1 hấp thu nhờ vận chuyển tích cực, vitamin K2 và K3 hấp thu nhờ khuyếch tán thụ động.

+ Sau hấp thu vitamin K1 tập trung nhiều ở gan, bị chuyển hoá nhanh và thải ra

ngoài theo phân và nước tiểu.

Tác dụng không mong muốn

+ Mặc dù phạm vi điều trị rộng, song có thể gặp thiếu máu tan máu và chết do vàng da tan máu ở trẻ < 30 tháng tuổi khi dùng vitamin K3.

+ Vitamin K3 còn gây kích ứng da, đường hô hấp, đái albumin, gây nôn và gây

thiếu máu tan máu ở người thiếu G6PD.

Chỉ định

+ Người thiếu vitamin K do các nguyên nhân

+ Phòng chảy máu trong và sau phẫu thuật (dùng trước vài ngày)

+ Giảm prothrombin máu.

+ Ngộ độc dẫn xuất coumarin.

Cách dùng và liều lượng

+ Vitamin K1 (aquamephyton): người lớn uống 40 - 60mg/ngày hoặc tiêm bắp 20 - 40mg/ngày. Trẻ em uống 10 - 40mg/ngày hoặc tiêm bắp 20mg/ngày.

Ống tiêm 1ml: 20mg, 50mg Viên bọc đường: 10mg

+ Vitamin K3 (kavitamin): uống hoặc tiêm bắp 5 - 10mg/ngày. Viên nén: 5mg, 10mg

Ống tiêm: 1ml = 5mg

+ Vitamin K4 (kappadione): điều trị uống 2- 4 viên/ngày. Để phòng chảy máu uống 1 - 2 viên/ngày.

Viên nén: 5mg

Ống tiêm 5 ml = 10mg, 2ml = 75mg

1.2.1.2. Calciclorid

 Ca++ cần để hoạt hoá các yếu tố VIII, IX và X và chuyển prothrombin thành trombin.

 Liều trung bình uống 2 - 4g/ngày, dùng 3 - 4 ngày rồi nghỉ. Trường hợp chảy máu nặng, tiêm tĩnh mạch 20ml dung dịch 5% (không được tiêm bắp vì gây hoại tử tổ chức).

Ống tiêm calci clorid 10ml = 1g (dung dịch 10%) Viên nén calci gluconat: 0,5g

1.2.1.3. Coagulen

 Là tinh chất máu toàn phần đặc biệt có tinh chất của tiểu cầu..

 Dùng trong ngoại khoa ở người bệnh ưa chảy máu và trạng thái chảy máu (ban chảy máu, đi ngoài ra máu...).

Coagulen ống 20ml uống 1 - 5 ống/ngày.

Hemocoagulen: ống tiêm 5ml, trong những ca chảy máu nặng tiêm tĩnh mạch 4 ống một ngày

1.2.1.4. Carbazochrom (adrenoxyl)

 Làm tăng sức kháng mao mạch, giảm tính thấm thành mạch nên giảm thời gian chảy máu.

 Thường dùng để phòng chảy máu sau phẫu thuật tạo hình, tai mũi họng, cắt bỏ tuyến tiền liệt.

Cách dùng và liều lượng: người lớn uống 10 - 30mg/ngày (trước ăn 1 giờ) hoặc tiêm bắp hay tiêm dưới da 1 - 3 ống/ngày. Trẻ em uống 5 - 20mg/ ngày hoặc tiêm.

Viên nén: 10mg Ống tiêm: 1500 mcg

1.2.1.5. Các thuốc khác

 Ethamsylat và dobesilat calci: làm tăng sức cản mao mạch, giảm tính thấm thành mạch. Dùng để phòng chảy máu sau phẫu thuật tạo hình, tai mũi họng, cắt bỏ tuyến tiền liệt, rong kinh. Uống 750 - 1500mg/ngày, chia 2 - 3 lần hoặc tiêm bắp 250 - 500mg . Viên nén: 250mg; Ống tiêm: 250mg

 Vitamin P (flavonoid, rutosid rutin và dẫn xuất ): làm tăng sức bền thành mạch. Uống 250mg/lần, ngày 3 - 4 lần . Viên nang : 250mg

1.2.2. Thuốc làm đông máu tại chỗ

1.2.2.1. Enzym làm đông máu

Thrombokinase( prothrombinase)

+ Là tinh chất của phủ tạng người và động vật thường lấy ở não và phổi. Có chứa thrombokinase và những yếu tố đông máu khác.

+ Dùng khi chảy máu ít, tại chỗ, chảy máu thường xuyên (chảy máu cam, răng , miệng). Nếu chảy máu nhiều phải phối hợp băng chặt.

– Thrombin: chuyển fibrinogen thành fibrin đơn thuần rồi thành fibrin polyme không tan trong huyết tương

Cả 2 enzym này chỉ dùng tại chỗ, chống chỉ định tiêm tĩnh mạch vì máu đang chảy sẽ bị đông rất nguy hiểm. Thường dùng dạng bột rắc tại chỗ hay dung dịch rồi băng lại. Uống để chữa chảy máu dạ dày.

1.2.2.2. Những loại khác

 Các keo cao phân tử giúp máu nhanh đông (pectin, albumin...).

 Gelatin, fibrin dạng xốp để tăng diện tích tiếp xúc, qua đó huỷ tiểu cầu nhiều hơn, giúp máu đông nhanh hơn.

 Muối kim loại nặng: làm kết tủa fibrinogen và các protein khác của máu, hay dùng dung dịch Fecl3 10% bôi tại chỗ hoặc tẩm bông Fecl3 đắp lên vết thương.

1.3. Thuốc chống đông máu

1.3.1. Thuốc dùng ở phòng thí nghiệm và ngoài cơ thể

 Để giảm vỡ tiểu cầu, ống nghiệm phải tráng parafin, colodion hoặc silion.