ĐMC mức độ nặng nhưng không có hẹp van ĐMC đi kèm.
Hẹp hở van ĐMC phối hợp: Những trường hợp bao gồm cả hẹp van ĐMC và hở van ĐMC đi kèm với nhau mà các thông số đánh giá trên siêu âm cả hẹp và hở van ĐMC mức độ vừa trở lên.
o Phân suất tống máu thất trái chia ra các mức độ khác nhau.79
Phân suất tống máu thất trái giảm nặng: LVEF < 30%.
Phân suất tống máu thất trái giảm vừa: LVEF 30 - 40%.
Phân suất tống máu thất trái giảm nhẹ: LVEF 40 - 50%.
Phân suất tống máu thất trái bình thường: LVEF > 50%
o Các biến số chẩn đoán hẹp van ĐMC
Vận tốc tối đa (Vmax): Được định nghĩa là tín hiệu vận tốc cao nhất của dòng máu thu được từ bất kỳ mặt cắt nào.80,81
Chênh áp tối đa và chênh áp trung bình: Chênh lệch áp lực dòng máu trong tâm thất trái và trong ĐMC lên trong thời kỳ tâm thu.44,80
Diện tích hiệu dụng của van ĐMC: Diện tích tạo thành giữa các cánh van ĐMC thì tâm thu.44
Chẩn đoán mức độ hẹp van ĐMC theo Hội tim mạch học Hoa Kỳ.10
Bảng 2.7. Phân loại hẹp van động mạch chủ theo Hội tim mạch học Hoa Kỳ (AHA 2017).10
Nhẹ | Vừa | Nặng | |
Vận tốc tối đa (m/s) | < 3 | 3 - 4 | > 4 |
Chênh áp trung bình (mmHg) | < 25 | 25 - 40 | > 40 |
Diện tích lỗ van (cm²) | > 1,5 | 1,0 - 1,5 | < 1,0 |
Có thể bạn quan tâm!
-
Các Biểu Đồ Kết Quả Nghiên Cứu Của Ozaki Và Cs: A. Tỷ Lệ Sống Còn; -
Phương Tiện Dụng Cụ Sử Dụng Trong Phẫu Thuật. -
A: Đánh Dấu Vị Trí Mở Động Mạchc Hủ. B: Cắt Bỏ Van Đmc Và Lấy Vôi. C: Đo Kích Thước Các Cánh Van (Khoảng Cách Giữa 2 Mép Van). (Nguồn: Trung Tâm -
Phân Bố Bệnh Nhân Theo Chỉ Số Khối Cơ Thể (Bmi) (N = 72) -
Phân Bố Hình Thái Tổn Thương Van Động Mạch Chủ. -
Phân Bố Bệnh Nhân Theo Thời Gian Thở Máy Sau Mổ.
Xem toàn bộ 201 trang tài liệu này.
o Các biến số chẩn đoán hở van ĐMC
Thể tích dòng hở là thể tích dòng trào ngược trong tâm thất trái qua van
ĐMC thì tâm trương hoặc tính phân suất dòng hở (Thể tích dòng hở so với thể tích ĐRTT).47
Dòng chảy ngược tâm trương trong ĐMC: Là dấu hiệu đặc hiệu của hở van ĐMC.47
Thời gian giảm bán phần áp lực (PHT- Pressure haft time).47
PHT > 500 m/s: HoC nhẹ; PHT < 200 m/s: HoC nặng.
Tỷ lệ đường kính dòng hở chủ so với đường kính ĐRTT.47
Đường kính cổ dòng hở (VC: Vena contracta): Đường kính vị trí nhỏ của dòng hở chủ.47
Hội tụ dòng chảy (PISA) và diện tích dòng hở chủ trong ĐRTT.47
o Chẩn đoán mức độ hở van ĐMC theo Hội tim mạch học Hoa Kỳ.
Bảng 2.8. Phân loại hở van động mạch chủ theo Hội tim mạch học Hoa Kỳ.10
HoC nhẹ | HoC vừa | HoC nặng | |
Chụp ĐMC | 1+ | 2+ | 3+ |
ĐK dòng HoC/ĐK ĐRTT (%) | < 25 | 25 - 65 | > 65 |
Đk cổ dòng hở (mm) | < 0,3 | 0,3 - 0,6 | > 0,6 |
Thể tích dòng HoC (mL/nhát bóp) | < 30 | 30 - 59 | > 60 |
Phân suất HoC (%) | < 30 | 30 - 49 | > 50 |
Diện tích dòng HoC (cm²) | < 0,1 | 0,1 - 0,29 | > 0,3 |
o Thay đổi về huyết động trước và sau mổ theo thời gian theo dòi.
Đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE II
o Nguy cơ phẫu thuật của bệnh nhân được dự báo trước mổ bằng thang
điểm EuroSCORE II, tính toán dựa trên tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ…. Sử dụng trang web (http://www.euroscore.org) với các thông số để tính ra kết quả.
o Phân loại nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE II.82
Nguy cơ thấp: EuroSCORE II 0 - 2%.
Nguy cơ trung bình: EuroSCORE II 2 - 5%.
Nguy cơ cao: EuroSCORE II > 5%.
2.5.2. Các biến số trong mổ.
Bảng 2.9. Các biến số trong mổ.
Phân loại | Giá trị | |
Đường kính vòng van ĐMC | Định lượng (mm) | Đo bằng dụng cụ đo van nhân tạo. |
Số cánh van tái tạo | Định lượng | Số cánh van và mép van thấy trong mổ (1): Một cánh (2): Hai cánh (3): Ba cánh |
Kích thước các cánh van | Định lượng (mm) | Đo khoảng cách giữa hai mép van. |
Nguyên nhân gây bệnh van ĐMC | Định tính | |
Thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể | Định lượng (phút) | Tính từ khi bắt đầu chạy máy tim phổi đến khi ngừng (phút). |
Thời gian cặp ĐMC | Định lượng (phút) | Tính từ khi bắt đầu cặp ĐMC đến khi thả cặp ĐMC (phút). |
Thất bại kỹ thuật | Nhị giá | (0): Không; (1): Có |
Đường kính vòng van ĐMC: Sử dụng bộ dụng cụ đo van nhân tạo để
xác định trong mổ. Đường kính vòng van ĐMC được gọi là nhỏ khi kích thước đo được trong mổ ≤ 21 mm hoặc tính diện tích hiệu dụng của van nhân tạo thay được ≤ 0,85 cm²/m².83
Thất bại kỹ thuật: Tất cả những trường hợp phải chuyển sang thay van ĐMC bằng van tim nhân tạo do bất kỳ nguyên nhân nào trong cùng một thì mổ.
Các biến số trên siêu âm tim qua thực quản, siêu âm sau mổ, siêu âm 1 tháng và mỗi 6 tháng khám lại.
Bảng 2.10. Các biến số theo dòi trên siêu âm tim.
Phân loại | Giá trị | |
Mức độ hở van ĐMC | Định lượng | (0): Không hở (I): Hở nhẹ (II): Hở vừa (III-IV): Hở nhiều |
Chênh áp tối đa và trung bình | Định lượng | mmHg |
Diện tích van ĐMC | Định lượng | cm² |
Vmax | Định lượng | m/s |
Phân suất tống máu tâm thất trái | Định lượng | % |
2.5.3. Các biến số sau mổ
2.5.3.1.Các biến số tại phòng hồi sức sau mổ
Thời gian thở máy: Thời gian tính từ khi bệnh nhân về phòng hồi sức sau mổ tới khi được rút ống nội khí quản. Định nghĩa thời gian thở máy kéo dài khi bệnh nhân được rút ống nội khí quản sau 24 giờ.84 Đánh giá rút ống nội khí quản được tiến hành theo sơ đồ dưới đây:
Phác đồ đánh giá rút nội khí quản trên bệnh nhân sau mổ tim hở.85
Số ngày nằm hồi sức: Thời gian từ khi bệnh nhân mổ xong về phòng hồi sức sau mổ tới khi chuyển ra phòng bệnh.
Tổng lượng máu mất qua dẫn lưu: Số lượng máu mất qua dẫn lưu trung thất, màng phổi (nếu có) từ khi về hồi sức tới khi rút ống dẫn lưu. Chỉ định phẫu thuật lại do chảy máu khi lượng máu mất qua dẫn lưu > 500 ml/giờ đầu tiên, > 800 ml/hai giờ đầu, > 900 ml/3 giờ, > 1000 ml/4 giờ hoặc > 1200 ml/5 giờ; hoặc chảy máu dữ dội hoặc chảy máu gây chèn ép tim.86
Biến chứng chu phẫu định nghĩa như sau (Định nghĩa các biến số về biến chứng theo Hiệp Hội Phẫu thuật Lồng ngực Mỹ (STS).87):
o Tỷ lệ tử vong sớm sau mổ: Số bệnh nhân tử vong trong tổng số bệnh nhân được phẫu thuật, trong vòng 30 ngày đầu tiên sau mổ.87
o Tai biến mạch máu não không hồi phục: Tất cả các khiếm khuyết thần kinh bao gồm yếu liệt chi và các dấu hiệu thần kinh khu trú gây ra do thiếu tưới máu não hoặc xuất huyết não không hồi phục sau 24 giờ, có thương tổn xác định trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não.87
o Suy thận sau mổ: Giảm chức năng thận cấp tính sau mổ, chẩn đoán dựa vào.87
Creatinin tăng 0,5 mg/dl hoặc tăng gấp 3 lần Creatinin gần nhất trước mổ.
Lọc máu hỗ trợ sau mổ.
o Phẫu thuật lại vì bất kỳ lý do gì.87
o Viêm phổi sau mổ: Chẩn đoán khi sau mổ bệnh nhân xuất hiện Sốt > 38,5 độ C, cấy đờm (+), tổn thương nhu mô trên phim X quang ngực.87
o Một số biến chứng chu phẫu khác.
Bảng 2.11. Các thông số biến chứng chu phẫu khác.
Giá trị | ||
Nhiễm trùng vết mổ, xương ức | Nhị giá | (0): Không; (1): Có |
Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất phải đặt máy tạo nhịp | Nhị giá | (0): Không; (1): Có |
Rung nhĩ mới xuất hiện sau mổ | Nhị giá | (0): Không; (1): Có |
Nhiễm trùng vết mổ, xương ức: Chẩn đoán xác định nhiễm trùng vết mổ-xương ức khi có các đặc điểm sau (1): Cấy tổ chức nhiễm trùng hoặc dịch lấy ở vị trí nhiễm trùng (+) và/hoặc (2): Bằng chứng nhiễm trùng rò ràng khi mổ lại hoặc xét nghiệm mô bệnh học và/hoặc (3): Ít nhất một trong các dấu
hiệu như sốt, đau ngực, xương ức mất vững và đi kèm với chảy mủ từ vết mổ, xương ức, siêu âm, cắt lớp vi tính phát hiện ra ổ tụ dịch.88
Rung nhĩ mới xuất hiện sau mổ: Những trường hợp trước mổ có nhịp cơ bản là nhịp xoang nhưng sau khi mổ được xác định là rung nhĩ qua điện tâm đồ.
2.5.3.2. Các thông số tại phòng bệnh
Tình trạng vết mổ, xương ức.
Khó thở theo phân loại NYHA.
Đau ngực theo phân loại CCS.
Các thông số trên siêu âm tim.
Thời gian nằm viện sau mổ: Tổng thời gian nằm viện từ khi mổ xong tới khi ra viện (Tại phòng hồi sức và phòng điều trị).
2.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật.
2.6.1. Kết quả sớm.
Kết quả sớm là kết quả được đánh giá trong vòng 30 ngày sau mổ.
Tỷ lệ tử vong sớm: Là tỷ lệ giữa số bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hoặc tử vong trước khi bệnh nhân được xuất viện trong đợt điều trị đầu tiên so với tổng số bệnh nhân được phẫu thuật trong nghiên cứu.
Mức độ hở van ĐMC sau mổ: Đánh giá mức độ hở van ĐMC nhẹ, hở vừa và hở nặng dựa vào siêu âm tim cuối cùng trong vòng 30 ngày sau mổ.
Chênh áp qua van ĐMC sau tái tạo: Chênh áp qua van ĐMC tái tạo dựa vào siêu âm tim cuối cùng trong vòng 30 ngày sau mổ.
Các biến chứng sau mổ.
o Tử vong sớm (< 30 ngày) và tử vong sau đó.
Nguyên nhân tử vong do tim mạch hoặc không do tim mạch.
o Mổ lại do chảy máu.
o Tai biến mạch máu não không hồi phục.
o Thông khí kéo dài.
o Viêm phổi.
o Nhiễm trùng vết mổ, xương ức.
o Suy thận sau mổ.
o Mổ lại do biến cố liên quan đến van ĐMC.
Tiêu chuẩn xuất viện là khi siêu âm tim sau mổ tốt, người bệnh tự sinh hoạt, đi lại được, vết mổ khô, sạch, đau sau mổ kiểm soát được bằng thuốc giảm đau uống, đối với người bệnh có rung nhĩ trước hoặc sau mổ bệnh nhân được dùng thuốc chống đông kháng vitamin K thì INR cần đạt đích từ 2 - 3.
Tiêu chí đánh giá siêu âm sau mổ trước khi ra viện
o Không hở van ĐMC hoặc hở van ĐMC nhẹ.
o Chênh áp tối đa qua van ĐMC dưới 20 mmHg, Vmax < 2 m/s.
o Không tràn dịch màng tim hoặc tràn dịch màng tim số lượng ít, chiều dày lớp dịch tối đa < 10 mm và không có dấu hiệu chèn ép tim.
Sau khi xuất viện, bệnh nhân sẽ tái khám đều đặn hàng tháng. Thời gian theo dòi tối thiểu đối với mỗi bệnh nhân là 12 tháng. Siêu âm tim kiểm tra được thực hiện thường quy trong lần tái khám đầu tiên sau 1 tháng, sau 6 tháng và mỗi 6 tháng sau đó.
2.6.2. Kết quả theo dòi trung hạn.
Kết quả theo dòi trung hạn là kết quả theo dòi và đánh giá sau mổ > 12 tháng.89
Đánh giá các triệu chứng lâm sàng bao gồm mức độ khó thở theo NYHA, đau ngực theo CCS, tình trạng vết mổ, xương ức.
Tỷ lệ tử vong khi theo dòi trung hạn được tính dựa trên số bệnh nhân tử vong vì bất kỳ lý do gì sau mổ so với tổng số bệnh nhân theo dòi trong nghiên cứu.
Tỷ lệ hở van ĐMC mức độ trung bình trở lên là tỷ lệ giữa số bệnh nhân