A: Đánh Dấu Vị Trí Mở Động Mạchc Hủ. B: Cắt Bỏ Van Đmc Và Lấy Vôi. C: Đo

o Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể:

 Heparin toàn thân với liều 3 mg/kg cân nặng qua đường tĩnh mạch trung tâm. Kiểm tra thời gian kích hoạt cục máu đông (ACT), nếu ACT > 450 giây có thể sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể.

 Khâu hình túi ĐMC lên vị trí dưới chân ĐM thân cánh tay đầu 1cm, đặt ống động mạch ở ĐMC lên.

 Khâu hình túi vị trí tiểu nhĩ phải, đặt một ống tĩnh mạch vào vị trí của tiểu nhĩ phải đi qua nhĩ phải xuống tĩnh mạch chủ dưới.

 Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, chạy máy tim phổi nhân tạo.

 Đặt kim gốc ĐMC vị trí dưới chỗ đặt ống ĐMC lên, đặt đường hút tim trái từ chân tĩnh mạch phổi trên trái vào nhĩ trái qua van hai lá xuống thất trái.

 Cặp ĐMC lên, truyền dung dịch bảo vệ cơ tim (Dung dịch Custodiol HTK) qua gốc ĐMC hoặc trực tiếp qua hai lỗ ĐMV trong trường hợp hở van ĐMC mức độ vừa trở lên.

o Xử lý thương tổn van ĐMC

 Mở ĐMC lên phía trên gốc ĐMV phải 1,5 cm, khi mở thì mở theo chu vi nhằm tránh làm biến dạng xoang Valsalva (Hình 2.9A). Dùng 3 mũi chỉ premilene 4/0 khâu treo thành ĐMC để bộc lộ van ĐMC.

 Đánh giá hình thái giải phẫu của van ĐMC, thương tổn van, nguyên nhân gây bệnh van ĐMC. Đối với những trường hợp bất thường van ĐMC hai cánh van, tuỳ thuộc vào khiểu hình và kích thước các cánh van để quyết định tái tạo lại 2 cánh van hay 3 cánh van:

o 2 cánh van loại 0, kích thước tương đồng thì tiến hành tái tạo lại kiểu hình hai cánh van.

o 2 cánh van loại I thì tiến hành tái tạo lại khiểu hình 3 cánh van trên 3 mép van tự nhiên.

 Cắt bỏ các cánh van ĐMC và lấy bỏ tổ chức vôi nếu có, chú ý cần tránh các mảnh vôi chui vào lỗ ĐMV hoặc di chuyển lên gây tắc mạch sau khi

thả ĐMC (Hình 2.9B).

 Đo kích thước vòng van bằng dụng cụ đo van nhân tạo, đo khoảng cách giữa hai mép van liền kề bằng bộ dụng cụ đo theo phương pháp Ozaki, khoảng cách này là kích thước tương ứng của các cánh van mới bằng MNT tự thân (Hình 2.9C), chiều cao của các cánh van sẽ tương ứng từ điểm thấp nhất của vòng van tới ngang mức chỗ nối xoang ống.

 Vẽ các cánh van mới bằng MNT tự thân theo khuôn sẵn có, đánh dấu các điểm sẽ khâu tương ứng trên các cánh van (Hình 2.10).

 Cắt các cánh van bằng MNT theo hình vẽ, chú ý không cắt vào các đường vẽ (Hình 2.10 A,B).

 Khâu lại các cánh van vào vị trí vòng van tương ứng bằng chỉ premilene 4/0 kim 17 mm. Vị trí khâu sẽ bắt đầu ở chính giữa cánh van và vòng van tương ứng đi sang hai bên. Bắt đầu từ vòng van cánh vành phải, sau đó là cánh vành trái và kết thúc ở cánh không vành. Với hai cánh van liền kề tại vị trí mép van sẽ được khâu dựng vào nhau bằng chỉ premilene 4/0 có miếng đệm. Cần chú ý khi khâu để mặt nhẵn của MNT quay về phía thất trái (Hình 2.10 A,B).

 Kiểm tra diện áp của các cánh van, bơm rửa van.

o Đóng ĐMC bằng chỉ premilene 4/0 kim 17, khâu theo kỹ thuật hai lượt, lượt đầu là khâu chữ U, lượt sau là khâu vắt hai bên mép ĐMC.

o Đầy tim, bóp bóng, đuổi khí, tư thế hạ đầu thấp, thả cặp ĐMC.

o Khi tim đã đập tốt trở lại, ngừng máy tim phổi nhân tạo. Siêu âm Doppler tim qua thực quản kiểm tra van ĐMC (Mức độ hở van, nguyên nhân gây hở van (Nếu có), diện tích mở van, chênh áp qua van, LVEF).

o Nếu các thông số trên siêu âm tim qua thực quản tốt (Van ĐMC không hở hoặc hở nhẹ, van không hẹp, chênh áp qua van trong giới hạn sinh lý), tiến hành ngừng máy tim phổi nhân tạo, trung hoà protamine theo tỷ lệ 1/1 với

Heparin rút ống động mạch, tĩnh mạch.

o Đặt dẫn lưu, kéo màng phổi hai bên che ĐMC và mặt trước thất phải. Trong trường hợp không sử dụng được màng phổi có thể dùng miếng vá nhân tạo để che ĐMC.

o Đóng xương ức bằng chỉ thép.

o Đóng ngực theo lớp giải phẫu.

Hình 2.9. A: Đánh dấu vị trí mở động mạchc hủ. B: Cắt bỏ van ĐMC và lấy vôi. C: Đo kích thước các cánh van (Khoảng cách giữa 2 mép van). (Nguồn: Trung tâm Tim mạch- Bệnh viện E)

Hình 2.10. Quy trình tạo các cánh van bằng màng ngoài tim. A: Vẽ và đánh dấu các vị trí khâu trên các cánh van. B: Cắt các cánh van. (Nguồn: Trung tâm Tim mạch- Bệnh viện E)

Hình 2.11. Khâu các cánh van bằng màng ngoài tim vào vòng van động mạch chủ.

(Nguồn: Trung tâm Tim mạch- Bệnh viện E)

2.5. Định nghĩa các biến số nghiên cứu.

2.5.1. Các biến số trước mổ.

2.5.1.1. Các biến số nền.

Bảng 2.1. Các biến nền.

Tên biến số

Phân loại	Giá trị
Giới tính	Nhị giá	(0): Nữ; (1): Nam
Tuổi	Định lượng	Tính theo năm
BMI (Chỉ số khối cơ thể)	Định lượng	Cân nặng/(Chiều cao, m)²
BSA (Diện tích da)	Định lượng	m²

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 201 trang tài liệu này.

Tuổi : Phân nhóm < 50 tuổi, 50 - 70 tuổi và > 70 tuổi. Đây là các nhóm tuổi để căn cứ lựa chọn loại van nhân tạo cơ học hay sinh học khi phẫu thuật thay van.10 2.5.1.2.Các yếu tố nguy cơ gây bệnh lý tim mạch

Bảng 2.2. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh lý tim mạch.

Yếu tố nguy cơ

Giá trị
Tăng huyết áp động mạch	(0): Không; (1): Có
Đái tháo đường	(0): Không; (1): Có
Rối loạn mỡ máu	(0): Không; (1): Có
Hút thuốc	(0): Không; (1): Có

 Tăng huyết áp động mạch (THA): Theo Hiệp hội tim mạch học Hoa Kỳ xác định THA và phân loại THA như sau.71

Bảng 2.3. Phân loại tăng huyết áp động mạch.

Đặc điểm

Huyết áp tâm thu (mmHg)		Huyết áp tâm trương (mmHg)
Chỉ số huyết áp bình thường	< 130	Và	< 85
Huyết áp bình thường-cao	130 - 139	Và/hoặc	85 - 89
THA giai đoạn 1	140 - 159	Và/hoặc	90 - 99
THA giai đoạn 2	≥ 160	Và/hoặc	≥100

 Rối loạn mỡ máu: Theo Hiệp hội tim mạch học Châu Âu chẩn đoán rối loạn lipid máu khi có một hoặc nhiều các rối loạn sau.72

o Tăng Cholesterol huyết tương: Cholesterol máu > 6,2 mmol/l (> 240 mg/dl).

o Tăng TG (Triglycerid) trong máu: Khi triglyceride máu > 4,5 mmol/l (400 mg/dl).

o Giảm HDL-C (High Density Lipoprotein Cholesterol): Khi HDL-C máu < 0,9 mmol/l (< 35 mg/dL).

o Tăng LDL-C (Low Density Lipoprotein Cholesterol): Khi LDL-C máu > 4,1 mmol/l (> 160 mg/dL).

o Rối loạn lipid máu kiểu hỗn hợp: Khi Cholesterol > 6,2 mmol/l và TG trong khoảng 2,26 - 4,5 mmol/l.

 Đái tháo đường: Tổ chức Y tế thế giới, Hội đái tháo đường Mỹ và Châu Âu đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường như sau.73,74

Bảng 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường.73,74

Thông số

Giá trị
HbA1C	 6,5% (48 mmol/mL)

Đường máu lúc đói

 7,0 mmol/L (126 mg/dL)

Đường máu sau ăn 2 giờ

 11,1 mmol/L ( 200 mg/dL)

Đường máu bất kỳ thời điểm

Triệu chứng lâm sàng và

 11,1 mmol/L ( 200 mg/dL)

 Hút thuốc lá: Bệnh nhân được xác định yếu tố nguy cơ khi đang sử dụng thuốc lá hoặc đã bỏ thuốc lá nhưng dưới 1 năm.74

2.5.1.3. Biến số về đặc điểm lâm sàng

 Khó thở: Hiệp hội tim mạch học New York (NYHA) phân loại khó thở thành 4 mức độ khác nhau.43

o NYHA I: Bệnh nhân bị bệnh tim nhưng không khó thở khi gắng sức, sinh hoạt và hoạt động thể lực bình thường.

o NYHA II: Triệu chứng khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, có thể bị giảm nhẹ các hoạt động thể lực.

o NYHA III: Khó thở xuất hiện cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.

o NYHA IV: Khó thở tồn tại thường xuyên, kể cả lúc nghỉ ngơi.

 Đau ngực: Phân loại đau ngực theo Hội tim mạch học Canada.75

Bảng 2.5. Phân loại mức độ đau ngực theo Hội tim mạch học Canada.75

Độ

Đặc diểm

Chú thích

Những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực.

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh.

Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường.

Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao hơn 1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn

2 dãy nhà.

III

Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường.

Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1 - 2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.

Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực.

Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.

 Ngất: Ngất là sự mất ý thức tạm thời do giảm tưới máu toàn não bộ với các biểu hiện khởi phát nhanh, ngắn và hồi phục hoàn toàn. Theo hội Tim mạch học Châu Âu nguyên nhân gây ngất trong bệnh lý tim mạch bao gồm.76

o Rối loạn nhịp: Nhịp chậm (Rối loạn nút xoang, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất). Nhịp nhanh (Trên thất và nhanh thất).

o Bệnh cấu trúc: Hẹp van ĐMC, nhồi máu cơ tim cấp/thiếu máu, bệnh cơ tim phì đại…

 Sốt: Chẩn đoán khi nhiệt độ cơ thể > 38,3º.77

2.5.1.4. Biến số cận lâm sàng.

 Điện tâm đồ: Xác định các rối loạn nhịp trước mổ. Rung nhĩ là một rối loạn nhịp trên thất với đặc trưng bởi tình trạng mất đồng bộ điện học và sự co bóp cơ tâm nhĩ với các đặc điểm điện tâm đồ là các khoảng R-R không đều nhau (Khi dẫn truyền nhĩ thất còn tốt), không còn dấu hiệu của sóng P, xuất hiện các sóng hoạt động bất thường của tâm nhĩ.78

 Các biến số trên siêu âm tim.

Bảng 2.6. Các biến số trên siêu âm tim.

Thông số

Phân loại	Đơn vị
Đường kính vòng van ĐMC	Định lượng	mm

Số cánh van ĐMC

Định lượng	(1) Một cánh (2) Hai cánh (3) Ba cánh (4) Bốn cánh
Sùi trên cánh van ĐMC	Định tính	(0): Không; (1): Có
Nguyên nhân gây bệnh van ĐMC	Đính tính
Đường kính thất trái cuối tâm trương	Định lượng	mm
Đường kính trái trái cuối tâm thu	Định lượng	mm
Phân suất tống máu thất trái	Định lượng	%

o Nguyên nhân gây bệnh van ĐMC

 Tổn thương van hậu thấp đặc trưng bởi dính, vôi hoá bắt đầu từ mép van, dẫn đến lỗ van ĐMC có hình tam giác ở thì tâm thu, vôi hóa bắt đầu từ bờ tự do của cánh van.44

 Tổn thương van ĐMC do vôi hoá thường bắt đầu từ trung tâm của cánh van, mép van ít bị vôi hoá nặng, do đó lỗ van ĐMC khi mở ra ở thì tâm thu sẽ có hình sao.45,46

 Van ĐMC hai cánh van trên siêu âm chỉ nhìn thấy hai mép van, do đó van ĐMC có hình elip khi mở ra. Thì tâm trương có thể nhìn thấy đường đan ở giữa và mép van thứ ba.44

 VNTMNK: Thấy rách, sùi cánh van trên siêu âm và trong khi mổ.

o Hình thái tổn thương van ĐMC

 Hẹp van ĐMC đơn thuần: Trên siêu âm tim chẩn đoán xác định hẹp van mức độ nặng nhưng không có hở van ĐMC hoặc hở van ĐMC nhẹ.

 Hở van ĐMC đơn thuần: Trên siêu âm tim chẩn đoán xác định hở van