Phương Tiện Dụng Cụ Sử Dụng Trong Phẫu Thuật.

mạch, Bệnh viện E từ tháng 06 năm 2017 đến tháng 12 năm 2018.

 Chọn đưa vào những bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chí lựa chọn và không thuộc tiêu chí loại trừ. Thu thập số liệu vào mẫu bệnh án nghiên cứu, nhập các số liệu vào phần mềm Excel.

 Đối với những bệnh nhân không tái khám trong thời gian quá 6 tháng

o Gọi điện thoại tiếp xúc và mời tái khám, siêu âm tim lại, thu thập số liệu.

o Không liên lạc được: Mất mẫu (loại khỏi nghiên cứu).

2.3. Phương tiện dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật.

 Máy mê kết hợp máy thở.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 201 trang tài liệu này.

Hình 2.1. Máy thở Drager Primus. “Nguồn: Trung tâm tim mạch- Bệnh viện E”

 Sử dụng máy gây mê kèm máy thở Drager Primus, Đức cho phép sử dụng thuốc mê bốc hơi kèm với máy thở.

 Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể.

Hình 2.2. Hệ thống tim phổi nhân tạo Terumo. “Nguồn: Trung tâm tim mạch- Bệnh viện E”

 Máy siêu âm tim và đầu dò siêu âm tim qua thực quản.

 Bộ dụng cụ phẫu thuật tim hở.

Hình 2.3. Bộ dụng cụ phẫu thuật tim hở Aesculap. “Nguồn: Trung tâm tim mạch- Bệnh viện E”

 Các loại chỉ khâu mạch máu: Đơn sợi, không tiêu, premilene 4/0 hoặc 5/0.

Hình 2.4. Các loại chỉ khâu mạch máu. “Nguồn: Trung tâm Tim mạch- Bệnh viện E”

 Dao siêu âm lấy MNT.

Hình 2.5. Dao siêu âm Harmonic dùng lấy màng ngoài tim. “Nguồn: Trung tâm Tim mạch- Bệnh viện E”

 Bộ dụng cụ đo kích thước và tạo hình các lá van ĐMC.

Hình 2.6. Bộ dụng cụ đo kích thước và tạo hình các cánh van (Nguồn AVNeo).17

 Dung dịch glutaraldehyde 0,6%.

Hình 2.7. Dung dịch 100 ml glutaraldehyde 0,6%- tousimis® Fixatives “Nguồn: Trung tâm tim mạch- Bệnh viện E”

2.4. Các quy trình kỹ thuật tại trung tâm tim mạch Bệnh viện E.

Các quy trình chẩn đoán, chỉ định, phẫu thuật và điều trị sau mổ được áp dụng theo quy trình thống nhất từ khi bắt đầu triển khai phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki đã được hội đồng đạo đức của Bệnh viện E thông qua tháng 6 năm 2017.

2.4.1. Quy trình chuẩn bị trước mổ.

 Chẩn đoán xác định và mức độ bệnh van ĐMC nặng.

 Đối với các trường hợp siêu âm tim qua thành ngực chưa thể chẩn đoán chắc chắn bệnh lý van ĐMC hoặc chưa xác định được cơ chế tổn thương van, người bệnh sẽ được chỉ định thực hiện siêu âm tim qua thực quản.50,51

 Đánh giá chỉ định phẫu thuật van ĐMC theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kì và Hội Tim mạch Châu Âu.10,70

 Đối với hẹp van động mạch chủ:

o Hẹp khít van ĐMC có triệu chứng lâm sàng hoặc không có triệu chứng lâm sàng nhưng phân suất tống máu thất trái < 50% hoặc trong các trường hợp cần phẫu thuật các bệnh lý khác của tim (Khuyến cáo mức độ I).

o Hẹp rất khít van ĐMC không có triệu chứng, hoặc hẹp khít không có triệu chứng đi kèm với các bất thường khác trên siêu âm tim qua thành ngực, hoặc hẹp van ĐMC vừa có triệu chứng với phân suất tống máu thất trái ≤ 50% và khi làm test siêu âm với Dobutamine thì vận tốc tối đa dòng máu qua

van ≥ 4 m/s, hẹp van ĐMC vừa với phân suất tống máu thất trái ≥ 50% và hẹp chủ được coi là nguyên nhân của các triệu chứng, hẹp van ĐMC vừa không có triệu chứng nhưng phối hợp với phẫu thuật các bệnh lý tim mạch khác (khuyến cáo mức độ IIa).

o Hẹp khít van ĐMC không có triệu chứng nhưng khi theo dòi thấy Vmax tăng trên 0,3 m/s/năm (khuyến cáo mức độ IIb).

 Đối với hở van động mạch chủ.

o Hở van ĐMC nặng có triệu chứng hoặc không có triệu chứng nhưng LVEF < 50% hoặc kèm theo các phẫu thuật khác ở tim (khuyến cáo mức độ I).

o Hở van ĐMC nặng không có triệu chứng kèm theo LVEF > 50% và LVESD > 50 mm, hở chủ vừa kèm theo phẫu thuật khác ở tim (khuyến cáo mức độ IIa).

o Hở van ĐMC nặng không có triệu chứng kèm theo LVEF > 50% và LVEDD > 65 mm (khuyến cáo mức độ IIb).

o Hở van ĐMC nặng không có triệu chứng LVEF > 50%, LVESD < 50 mm và LVEDD < 65 mm hoặc hở van ĐMC vừa (khuyến cáo theo dòi định kỳ).

Khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật van ĐMC, tiến hành lựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chí phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki và tiến hành các xét nghiệm, các thăm dò chức năng trước mổ.

 Chỉ định phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki:

o Bệnh van ĐMC đơn thuần, có chỉ định phẫu thuật.

o Các kiểu hình giải phẫu khác nhau của van ĐMC.

o Các dạng thương tổn khác nhau: Hẹp van, hở van hoặc hẹp hở van phối hợp.

o Bệnh nhân có vòng van ĐMC nhỏ, bệnh nhân có chống chỉ định thuốc chống đông (Kháng vitamin k).

 Các xét nghiệm trước mổ bao gồm

o Huyết học: Công thức máu, máu lắng. Đông máu toàn bộ. Nhóm máu, Coomb’s test TT-GT.

o Sinh hóa: Glucose, Ure, Creatinin, AST, ALT, Điện giải đồ, Mg, Albumin máu, Mỡ máu (Triglycerid, Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C), CRP, procalcitonine.

o Miễn dịch: TSH, FT3, FT4. HbsAg, HBeAg, anti HCV, HIV ELISA.

o Tổng phân tích nước tiểu.

o X-quang ngực thẳng.

o Điện tâm đồ.

o Siêu âm bụng.

o Siêu âm động tĩnh mạch ngoại vi.

o Cấy máu trong trường hợp nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

o Chụp mạch vành trước mổ khi:31

 Có tiền sử bệnh mạch vành.

 Triệu chứng đau ngực.

 Bằng chứng thiếu máu cơ tim: Thay đổi đoạn ST trên điện tâm đồ, có rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim.

 Giảm chức năng tâm thu thất trái.

o Chụp cắt lớp vi tính ĐMC: Khi có giãn ĐMC chủ trên siêu âm, hoặc bất thường xuất phát của ĐMV qua chụp ĐMV chọn lọc qua da.

o Khám chuyên khoa tai mũi họng, răng hàm mặt trước mổ nhằm loại trừ các ổ nhiễm khuẩn.

o Khám gây mê trước mổ được thực hiện bởi các bác sỹ gây mê hồi sức.

o Giải thích cho gia đình bệnh nhân về bệnh, chỉ định phẫu thuật, các phương pháp phẫu thuật, ưu nhược điểm của từng phương pháp, những nguy cơ và rủi ro có thể xảy ra trong và sau quá trình phẫu thuật.

o Thực hiện vệ sinh thụt tháo trước mổ theo quy trình chung của mổ tim hở.

o Nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 6 tiếng.

2.4.2. Quy trình phẫu thuật tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E.

 Gây mê

o Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, có độn toan dưới hai bả vai và lưng, hai tay xuôi theo chiều dài áp sát vào cơ thể.

o Gây mê qua ống nội khí quản.

o Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, đường truyền tĩnh mạch trung ương từ tĩnh mạch cảnh trong phải hoặc trái (Ưu tiên bên phải), ĐM để theo dòi huyết áp ĐM xâm lấn liên tục, đặt sonde tiểu, đặt sonde nhiệt độ theo dòi nhiệt độ thực quản và nhiệt độ trực tràng.

o Đặt đầu dò siêu âm tim qua thực quản, tiến hành đánh giá thương tổn van, ghi nhận tất cả các thông số nghiên cứu trên siêu âm tim qua thực quản trước khi tiến hành phẫu thuật.

 Các bước tiến hành phẫu thuật

o Sát trùng bằng dung dịch Povidine 10%, phía trên sát trùng tới cằm, hai bên sát trùng tới đường nách trước, phía dưới sát trùng tới đầu gối hai bên. Trải toan vô trùng bộc lộ toàn bộ diện đã sát trùng.

o Rạch da đường giữa xương ức vị trí bắt đầu từ dưới hòm ức 1 cm kéo dài xuống tới vị trí ngang mức mũi kiếm xương ức, cắt từng lớp cân cơ, xác định đường cưa xương ức là đường nằm chính giữa các khoang liên sườn hai bên, mở dọc xương ức, cầm máu bề mặt xương ức bằng sáp sọ, cầm máu màng xương phía trên và dưới xương ức bằng dao điện, đặt dụng cụ mở xương ức.

o Cắt và xử lý MNT.

 Phẫu tích MNT với tổ chức mỡ phía trước và màng phổi hai bên bằng dao siêu âm, cần tránh không đi quá sát vào màng tim vì có thể gây thương tổn mô, mở MNT bắt đầu từ vị trí dưới cùng bên phải sát với cơ hoành, khâu treo MNT bằng chỉ Vicryl 3/0, cắt MNT từ phải sang trái song

song với cơ hoành, khi cắt hai bờ phía bên phải và trái cần chú ý tới thần kinh hoành hai bên, khi cắt dùng dao siêu âm hoặc kéo, không sử dụng dao điện để cắt MNT vì có thể gây bỏng tổ chức, cắt MNT với kích thước tối thiểu 8 x 8 cm. (Hình 2.8A)

 Khâu căng MNT trên tấm cố định bằng chỉ Vicryl 3/0, cần chú ý không để MNT bị trùng hoặc gấp nếp. Làm sạch các tổ chức mỡ bám trên bề mặt MNT, cần chú ý tránh làm rách MNT khi phẫu tích (Hình 2.8B).

 Ngâm MNT trong dung dịch glutaraldehyde 0,6% trong vòng 10 phút (Hình 2.8C)

 Rửa MNT bằng nước muối sinh lý 6 phút/lần x 3 lần (Hình 2.8D).

Hình 2.8. Quy trình lấy và xử lý màng ngoài tim. A: Phẫu tích màng ngoài tim bằng dao siêu âm. B: Cắt màng ngoài tim kích thước tối thiểu 8 x 8 cm. C: Ngâm màng ngoài tim trong dung dịch glutaraldehyde 0,6%. D: Rửa bằng nước muối sinh lý 0,9%.

(Nguồn: Trung tâm Tim mạch- Bệnh viện E)