Định Hướng Chung Phát Triển Bhyt Khu Vực Phi Chính Thức Ở Hà Nội

Những quy định trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT còn bất cập, tạo ra rào cản trong tiếp cận dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT, chẳng hạn việc áp dụng “trần thanh toán” tại một số cơ sở y tế chưa đúng với quy định dẫn đến người bệnh phải trả thêm tiền. Tương tự như vậy, cách thức quản lý, sử dụng quỹ định suất cũng ảnh hưởng đến việc chuyển tuyến của người bệnh.

Phương thức thanh toán mới chưa được áp dụng triển khai đầy đủ, lại thiếu tính thực tiễn và khoa học khi xác định công thức gây khó khăn cho hoạt động của bệnh viện dẫn đến vi phạm quyền lợi của người bệnh (phương thức thanh toán theo định suất). Tương tự như vậy, phương thức thanh toán theo ca bệnh mới được thí điểm trong phạm vi hẹp. Quy định "trần thanh toán" đối với bệnh nhân chuyển tuyến được áp dụng nhưng không có quy định pháp lý để buộc các bệnh viện không được thu thêm phần vượt trần đó, một lần nữa làm ảnh hướng đến quyền lợi của người bệnh. Quy định cùng chi trả không có giới hạn (theo các mức 5% hoặc 20% tùy theo nhóm đối tượng và phần chi phí mà người bệnh phải thanh toán đối với các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn nếu vượt mức 40 tháng lương tối thiểu) đã có tác động đáng kể đến người bệnh, nhất là những người nghèo, người mắc các bệnh mạn tính (chạy thận nhân tạo, ung thư, sử dụng thuốc chống thải ghép, bệnh nội tiết).

Việc tăng cường tiếp cận của người lao động khu vực kinh tế phi chính thức đến bảo hiểm y tế kể cả khi có thẻ bảo hiểm y tế còn nhiều thách thức. Theo kết quả báo cáo của UNDP thì các vấn đề người lao động khu vực kinh tế phi chính thức đang phải đối mặt, bao gồm: Chủ trương xã hội hóa các dịch vụ y tế chỉ giới hạn trong huy động nguồn lực tài chính để trang trải dịch vụ y tế; người dân phải bỏ tiền túi nhiều (so với thu nhập) cho các dịch vụ y tế; chi tiêu công cho y tế còn thấp, năm 2008 chỉ chiếm 13% trong tổng chi y tế; nhiều người lao động khu vực phi chính thức không sử dụng thẻ bảo hiểm y tế

khi đi khám chữa bệnh thông thường do các dịch vụ không sẵn có hoặc khó tiếp cận; chất lượng không cao, chi phí được thanh toán còn thấp.

Có thể nói, những năm qua Đảng và Nhà nước luôn quan tâm đến việc phát triển và mở rộng hệ thống an sinh xã hội, trong đó dành phần ưu tiên đặc biệt cho khu vực phi chính thức. Tuy nhiên, trong quá trình triển khai, mạng lưới khu vực an sinh xã hội của khu vực chính thức còn yếu kém, mức độ bất bình đẳng cao thể hiện ở cơ hội tham gia và thụ hưởng chính sách của các nhóm thu nhập thấp vẫn chưa cao; chưa có tính bền vững về tài chính; hệ thống còn phân tán, thiếu liên kết và hỗ trợ lẫn nhau; trình độ tổ chức và năng lực quản lý còn hạn chế; chất lượng các dịch vụ cung cấp chưa cao.

* Hệ thống tổ chức thực hiện BHYT

Trong tổ chức thực hiện BHYT, một số vấn đề sau đây được xem như là những tồn tại có liên quan đến việc hạn chế tham gia BHYT của người lao động khu vưc kinh tế phi chính thức, đó là:

- Sự phối hợp trong chỉ đạo, hướng dẫn công tác tổ chức KCB BHYT, quản lý cung ứng dịch vụ, công tác chuyên môn trong khám chữa bệnh giữa Sở y tế và BHXH Thành phố Hà Nội còn chưa đồng bộ, thống nhất chưa cao nên các bệnh viện lúng túng, bị động trong tổ chức thực hiện, người có thẻ BHYT phàn nàn, thiếu tin tưởng vào chính sách. Mối quan hệ giữa cơ quan BHXH với cơ sở cung ứng dịch vụ chưa phản ánh đầy đủ mối quan hệ trách nhiệm trong thực hiện chính sách an sinh xã hội liên quan đến chăm sóc sức khỏe và quản lý nguồn lực tài chính cho y tế;

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 107 trang tài liệu này.

- Hạn chế về nhân lực của Sở y tế thực hiện nhiệm vụ tham mưu quản lý nhà nước về BHYT cũng như của cơ quan BHXH trong tổ chức thực hiện chính sách pháp luật về BHYT. Đối với tuyến huyện, theo quy định của Thông tư liên tịch số 03/2008/TTLT-BYT-BNV ngày 25/4 /2008 của liên Bộ Y tế - Nội vụ, Phòng y tế có chức năng tham mưu, giúp Uỷ ban nhân dân cấp

huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh thực hiện chức năng quản lý nhà nước về y tế trên địa bàn nhưng không quy định rõ nhiệm vụ liên quan đến quản lý nhà nước về BHYT

- Công tác thống kê, quản lý dữ liệu và thu thập thông tin về BHYT phục vụ cho quản lý, xây dựng chính sách, giám sát chưa kịp thời. Số lượng cán bộ làm công tác giám định BHYT còn thiếu về số lượng và chất lượng chưa cao nên việc đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi đi KCB còn hạn chế; công tác giám định chất lượng KCB chưa đáp ứng yêu cầu nên tỷ lệ hài lòng của người có thẻ BHYT còn thấp.

* Hạn chế trong tuân thủ pháp luật về tham gia BHYT và công tác phối hợp BHYT thực hiện

Thực tiễn quá trình triển khai chính sách pháp luật về BHYT trong những năm qua, kể cả sau khi luật BHYT có hiệu lực, cho thấy một số nhóm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT nhưng không thực hiện nghiêm các quy định của luật. Đồng thời, trong tổ chức thực thi luật BHYT, việc thiếu đồng bộ về phương pháp cũng như sự phối hợp dẫn đến hạn chế trong việc tham gia đối với một số nhóm đặc thù. Cụ thể là:

Các doanh nghiệp (chủ yếu là doanh nghiệp tư nhân, cơ sở sản xuất nhỏ) không đóng, trốn đóng hoặc đóng không đầy đủ BHYT cho người lao động, nguyên nhân chính là do nhận thức của chủ sử dụng lao động về chính sách BHYT chưa đầy đủ, trách nhiệm thực thi pháp luật chưa nghiêm, ý thức tuân thủ pháp luật của người sử dụng lao động chưa cao. Trong khi tỷ lệ đóng BHYT hiện nay là 4,5% so với tổng quỹ tiền lương của đơn vị sử dụng lao động, trong đó người sử dụng lao động có nghĩa vụ đóng 3%, người lao động đóng 1,5%. Tỷ lệ các bên đóng góp vào Quỹ BHYT cho thấy ý nghĩa quan trọng của việc nâng cao ý thức pháp luật của người sử dụng lao động trong việc thực hiện nghĩa vụ đóng BHYT. Việc có đảm bảo cân đối được Quỹ

BHYT hay không phụ thuộc rất nhiều vào ý thức tuân thủ pháp luật BHYT của người sử dụng lao động. Tuy nhiên, về phía người sử dụng lao động, đặc biệt ở khu vực kinh tế tư nhân, với mục đích giảm tối đa chi phí về đóng BHYT đã tìm mọi cách để có thể lẩn tránh nghĩa vụ đóng BHYT hoặc chỉ đóng cho một bộ phận người lao động. Sự trốn tránh này có thể ở những mức độ khác nhau nhưng đều ảnh hưởng đến quyền được tham gia và thụ hưởng các chế độ BHYT của người lao động.

Người lao động còn thiếu thông tin về quyền lợi BHYT hoặc hiểu biết về chính sách BHYT hạn chế nên không dám đấu tranh đòi quyền lợi hoặc không muốn tham gia BHYT vì sợ ảnh hưởng tới thu nhập; tổ chức công đoàn ở nhiều nơi chưa thực hiện tốt chức năng bảo vệ quyền lợi chính đáng cho người lao động theo quy định của Luật BHYT.

Số người lao động ở khu vực kinh tế phi chính thức tham gia BHYT còn thấp, đa số người tham gia BHYT là những người mắc bệnh mạn tính, bệnh có chi phí điều trị cao. Vấn đề này có liên quan đến việc tổ chức, tuyên truyền vận động cho người lao động hiểu rõ chính sách BHYT, tích cực tham gia BHYT. Chính quyền các cấp chưa quan tâm đúng mức trong vận động hay tổ chức phối hợp với cơ quan BHXH trong tuyên truyền vận động, người lao động thiếu thông tin để được tham gia BHYT, việc tổ chức các đại lý bán BHYT chưa thuận lợi, điều kiện để người lao động tiếp cận, tìm hiểu chính sách và những qui định tham gia BHYT tại các địa phương còn hạn chế, chất lượng dịch vụ, thái độ phục vụ của nhiều cơ sở KCB BHYT chưa thật tốt, đã làm giảm lòng tin của người tham gia BHYT.

Một yếu tố nữa phải xem xét đến đó là mức cùng chi trả cao tới 20% như quy định hiện nay và không có trần giới hạn mức cùng chi trả trong 1 năm cũng được xem là một rào cản hạn chế sự tiếp cận của người lao động khu

vực phi chính thức đối với các dịch vụ y tế, đặc biệt là các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

* Điều kiện kinh tế-xã hội

Điều kiện kinh tế của những người lao động khu vực phi chính thức vẫn gặp nhiều khó khăn. Thu nhập của họ rất bấp bênh, điều kiện làm việc không bảo đảm. Trong khi đó thời gian gần đây, mức đóng BHYT tăng lên theo mức lương tối thiểu, do vậy khả năng tham gia BHYT của các đối tượng này cũng hạn chế. Mặt khác, một bộ phận trong số họ còn chưa có ý thức tham gia BHYT, cho rằng chưa ốm đau thì chưa cần tham gia BHYT.

Ngoài ra, hệ thống pháp luật Việt Nam không hạn chế sự di dân, dịch chuyển lao động. Lao động di cư tự do từ nông thôn ra đô thị thường không có nhà ở, không nơi cho con học hành, ốm đau không dám đi chữa bệnh vì không được hưởng bất cứ khoản trợ cấp nào… Gánh nặng chi phí trên đôi vai của nhóm lao động phi chính thức, di cư từ nông thôn lên thành phố. Đa phần đối tượng lao động này không được tiếp cận và hưởng các chính sách ưu đãi của Nhà nước. Dù Hiến pháp năm 1992 quy định: tất cả mọi người dân đều có quyền được làm việc, được lựa chọn việc làm và lựa chọn học nghề. Nhưng, vấn đề hiện nay là nền kinh tế của chúng ta chưa thể phát triển đến mức độ thu hút được hết lao động. Đây chính là các nguyên nhân dẫn tới thực trạng lao động tự do không tìm kiếm được việc làm, hết mùa thu hoặc đi tha phương tìm kiếm việc làm.

*Vai trò của hệ thống chính trị chưa được phát huy đầy đủ

Đây là một khâu đặc biệt quan trọng, theo đó hệ thống chính trị vừa đóng vai trò định hướng, vừa đóng vai trò tổ chức thực hiện các chính sách phát triển kinh tế - xã hội, trong đó có chính sách BHYT. Cho đến nay, ngoài Chỉ thị số 38/CT-TW của Ban Bí thư Trung ương Đảng về đẩy mạnh thực hiện BHYT trong tình hình mới, Thành phố Hà Nội đã cụ thể hóa bằng các

Chỉ thị, Nghị quyết, kế hoạch thực hiện Luật bảo hiểm y tế thì chúng ta vẫn còn thiếu những chỉ đạo cụ thể và mạnh mẽ của các cấp chính quyền, các Hội, Đoàn thể, Công đoàn trong các cấp cơ sở về công tác BHYT. Việc triển khai các quy định của pháp luật về BHYT cần sự quyết tâm chính trị, sự thống nhất về quan điểm và đồng bộ về cách thức trong lãnh đạo, chỉ đạo và tổ chức thực hiện của các bên liên quan. Điều này thực sự còn có tác động đến việc xử lý những phát sinh, vướng mắc trong thực hiện luật BHYT.

Mặc dù Thành phố Hà Nội đã có Nghị quyết của thành ủy, Hội đồng nhân dân về thực hiện BHYT. Cấp ủy, chính quyền ở một số quận huyện, đơn vị chưa có nhận thức đầy đủ về vai trò, trách nhiệm trong việc chỉ đạo thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT tại địa quận huyện, đơn vị. Chưa coi đây là một nhiệm vụ chính trị quan trọng cần phải tập trung chỉ đạo, vì vậy ở nhiều nơi còn có biểu hiện “ khoán trắng” việc tổ chức thực hiện chính sách pháp luật về BHYT cho ngành y tế và cơ quan BHXH địa phương, chưa xác định tỷ lệ bao phủ BHYT như là một chỉ tiêu về phát triển kinh tế - xã hội.

Chương 3‌

MỘT SỐ GIẢI PHÁP CƠ BẢN THÚC ĐẨY PHÁT TRIỂN

BẢO HIỂM Y TẾ KHU VỰC KINH TẾ PHI CHÍNH THỨC Ở HÀ NỘI THỜI GIAN TỚI

3.1 Định hướng chung phát triển BHYT khu vực phi chính thức ở Hà Nội

3.1.1 Định hướng của cả nước

Luật bảo hiểm y tế đã được Quốc Hội nước Việt Nam thông qua tháng 11 năm 2008, hiệu lực từ 01/07/2009 là luật đầu tiên trong lĩnh vực này hướng đến mục tiêu phổ cập chế độ bảo hiểm y tế và mục tiêu công bằng xã hội; luật này đã định ra mục tiêu thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2014.

Ngày 27/7/2009, Chính phủ ban hành Nghị định số 62/2009/NĐ-CP, quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, trong đó xác định cụ thể việc tham gia BHYT của từng nhóm đối tượng, trách nhiệm của các cơ quan, tổ chức trong thực hiện lộ trình BHYT toàn dân trong việc đảm bảo quyền lợi người tham gia, phương thức quản lý và sử dụng quỹ BHYT, truyền thông về BHYT, tổ chức khám chữa bệnh và thanh toán chi phí.

Các văn kiện Đại hội Đảng lần thứ X, XI đã xác định “Phát triển và nâng cao chất lượng BHYT, thực hiện BHYT đối với toàn dân”. Ngay sau khi Luật BHYT có hiệu lực, ngày 07/9/2009 Ban Bí thư Trung ương đã ban hành Chỉ thị số 38-CT/TW về “Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế trong tình hình mới”. Nội dung Chỉ thị ghi rõ trách nhiệm của các cấp ủy Đảng, chính quyền trong mở rộng bao phủ BHYT, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT tiến tới BHYT toàn dân.

Khi xã hội càng phát triển cuộc sống xã hội của con người càng đa dạng và phong phú, kèm theo đó rủi ro xã hội có chiều hướng gia tăng, do đó nhu cầu về bảo hiểm an toàn cho các cá nhân vì thế cũng tăng lên, đặc biệt là những người lao động làm việc trong khu vực kinh tế phi chính thức. Lao động trong khu vực này thường trình độ tổ chức sản xuất kinh doanh của họ còn lạc hậu, lao động thủ công là chính, năng suất lao động xã hội chưa cao. Do đó thu nhập của những người này thường thấp và chịu nhiều rủi ro như thiên tai, địch hoạ, tai nạn lao động. Chính vì vậy, tiếp cận tới mạng lưới an sinh xã hội thông qua việc tham gia vào các hình thức của BHYT là nhu cầu cấp bách đối với khu vực phi chính thức.

Tăng cường các biện pháp để phát triển nhanh đối tượng tham gia, tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân. Là chính sách lớn, là trụ cột của hệ thống an sinh xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội giúp cho người dân giảm gánh nặng tuổi già, khi ốm đau, thai sản, thất nghiệp, đảm bảo sức khỏe và đời sống nhân dân, giữ vững ổn định chính trị, thúc đẩy an toàn xã hội. Do vậy, Đảng và Nhà nước luôn quan tâm chỉ đạo sát sao công tác này.

Cần chú trọng củng cố, kiện toàn tổ chức bộ máy, nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ, công chức và hiệu quả, hiệu lực trong công tác chỉ đạo điều hành; tham gia thực hiện Luật bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế phù hợp với thực tiễn cuộc sống.

Giải quyết đầy đủ quyền lợi cho người thụ hưởng; thực hiện thu đủ, thu đúng, hạn chế tình trạng nợ đọng, thực hiện đúng pháp luật về bảo hiểm; đồng thời đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin vào hoạt động, nâng cao hiệu quả công tác tiếp nhận hồ sơ để giải quyết chế độ, quyền lợi cho người thụ hưởng được tốt hơn.

Năm 2012, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tăng cường công tác tuyên truyền để người lao động, chủ sử dụng lao động và nhân dân hiểu rõ chế độ,