Điều Trị Và Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật

nhân bị thiếu máu kéo dài do tổn thương mạch mà vẫn đảm bảo an toàn tính mạng người bệnh. Rửa mạch cần được áp dụng cho những bệnh nhân bị tổn thương mạch mà thời gian thiếu máu chi quá 6 giờ có chỉ định phục hồi lưu thông mạch hoặc có tổn thương phần mềm nặng kèm theo.Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ về phương pháp rửa mạch trong xử trí tổn thương mạch máu chi đến muộn do chấn thương cũng như do bệnh lý.

+ Đặt cầu nối (shunt) động mạch tạm thời

Đây là phương pháp được chỉ định cho những trường hợptổn thương động mạch trong đó hầu hết là tổn thương động mạch khoeo dự kiến ghép mạch tự thân. Hầu hết các bệnh nhân này đều có thời gian thiếu máu chi trên 4 giờ trong đó có 9 BN có thời gian thiếu máu trên 6 giờ. Tuy nhiên kể từ khi bắt đầu tiến hành phẫu thuật cho đến khi phục hồi lưu thông mạch phải mất nhiều thời gian (khoảng 120 phút) để xử trí tổn thương phần mềm, nắn chỉnh và cố định xương khớp, lấy tĩnh mạch hiển và khâu hai miệng nối tận – tận để ghép mạch. Nếu không được đặt cầu nối tạm thời để cấp máu ngay thì thời gian ngoại vi không được cấp máu có thể tăng thêm nhiều giờ và nguy cơ hoại tử chi do thiếu máu chi không hồi phục rất dễ xảy ra.

Vật liệu được dùng để đặt cầu nối là ống có tráng silicon cỡ 8 – 12 Fr phù hợp với kích thước của động mạch bị tổn thương. Sau khi đặt cầu nối, kiểm tra thấy hầu hết các bệnh nhân đều có cải thiện tuần hoàn ngoại vi tốt như sờ thấy mạch ngoại vi rõ, bàn chân hồng ấm hơn, độ bão hòa oxy (Sp02) máu mao mạch tăng lên so với trước khi đặt cầu nối chứng tỏ đã có sự tái tưới máu. Số còn lại mạch ngoại vi đập yếu nhưng có chảy máu vết mổ, cầu nối và động mạch vẫn thông. Không có biến chứng tắc, tuột cầu nối. Trong thời gian này, chúng tôi tiến hành xử trí vết thương phần mềm. Nhờ có tưới máu từ cầu nối nên việc đánh giá tổn thương cơ chính xác hơn và có thể cắt lọc triệt để tổ chức đã bị đụng dập có nguy cơ hoại tử vì thế hạn chế tối đa nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ và giữ lại phần cơ còn rỉ máu. Tiếp theo là nắn chỉnh, cố định

gẫy xương, sai khớp, lấy đoạn tĩnh mạch hiển chi đối diện và tiến hành ghép động mạch.Cầu nối có tác dụng rõ nhất trong trường hợp mất đoạn động mạch cần ghép mạch hoặc bắc cầu mạch bằng tĩnh mạch tự thân. Thống kê cho thấy tỉ lệ cắt cụt chi ở nhóm bệnh nhân không đặt cầu nối cao hơn (36,4%) so với nhóm có đặt cầu nối (14,3%). Tỉ lệ mở cân và các biến chứng khác sau mổ giữa hai nhóm không có sự khác biệt.

Nguyễn Trường Giang và cộng sự (2009) [7] đã thông báo có 13 bệnh nhân được đặt cầu nối động mạch tạm thời trong khi mổ tổn thương động mạch khoeo và động mạch chày trước, động mạch chày sau kết hợp với tổn thương xương khớp. Kết quả đã làm giảm thời gian thiếu máu ngoại vi trung bình 80,8 ± 31,4 phút, không có biến chứng trong và sau mổ. Trong 5 năm (2005 – 2010) Trịnh Công Bình và cộng sự (2009) [2] đã sử dụng cầu nối mạch máu tạm tự chế trong xử trí 39 trường hợp tổn thương mạch máu đến muộn và dự kiến phải mất nhiều thời gian cho phẫu thuật kết xương hoặc chuẩn bị ghép mạch tự thân. Trong đó có 82,1% đạt kết quả tốt và khá, chi thể được bảo tồn, tỷ lệ cắt cụt chi là 17,9%, không có trường hợp nào tử vong. Trong khi đó, 32 trường hợp ở nhóm không sử dụng cầu nối mạch tạm thời có 11 trường hợp (34,4%) phải cắt cụt chi.

Hossny A. (2004) [68] đã thông báo 17 BN bị đụng dập động mạch khoeo do chấn thương có 7 BN được đặt cầu nối: thời gian thiếu máu trung bình trước và trong mổ nhóm đặt cầu nối tạm thời là 244,3 và 268,6 phút, nhóm không đặt cầu nối là 273 và 329,5 phút. Kết quả có sự khác biệt rõ: mở cân có 1 BN (14.3%) nhóm được đặt cầu nối so với 7 BN (70%) nhóm không được đặt cầu nối; cắt cụt chi có 4 BN (40%) nhóm không đặt cầu nối và nhóm đặt cầu nối được bảo tồn chi 100%. Thời gian nằm viện trung bình là 14,4 ngày ở nhóm đặt cầu nối và 23 ngày nhóm không đặt cầu nối. Tác giả cho rằng khi đặt cầu nối động mạch tạm thời không những làm giảm các biến chứng do thiếu máu ngoại vi kéo dài như hội chứng chèn ép khoang, hoại tử

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 166 trang tài liệu này.

chi mà còn giảm thời gian nằm viện và phục hồi chức năng chi được sớm và đạt kết quả cao hơn.

Năm 2011, Feliciano D. V. và cộng sự [54] đã sử dụng shunt nội mạch ở bệnh nhân bị tổn thương động mạch thiếu máu ngoại vi trên 6 giờ. Kết quả đã giảm tỉ lệ cắt cụt xuống còn 17% - 19% ở nhóm bệnh nhân được đặt cầu nối động mạch tạm thời so với so với 24% - 30% ở nhóm chứng.

Rasmussen T.E.và cộng sự (2006)[89] đã tổng kết 30 bệnh nhân bị TTMM được đặt cầu nối tạm thời trên đường vận chuyển từ chiến trường về tuyến điều trị, trong đó có 26 BN bị TTĐM được phẫu thuật ghép đoạn tĩnh mạch tự thân và kết quả sớm có 24 BN (91,8%) chi sống tốt.

Glass G.E., Pearse M.F (2009) [62] cho rằng khi đặt cầu nối động mạch tạm thời sẽ làm giảm thời gian thiếu máu, cho phép nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp trước khi xử trí tổn thương mạch máu, giúp đánh giá tổn thương phần mềm một cách chính xác hơn để cắt bỏ tổ chức dập nát hoại tử, giữ lại phần tổ chức còn chảy máu.

Taller J.(2008) [98], Wahlberg E. và cộng sự (2007) [102] đã nhận xét cầu nối mạch máu tạm thời vừa có tác dụng cầm máu vừa có tác dụng cấp máu ngay cho ngoại vi, có thể đặt cho cả TTĐM và TTTM, được sử dụng cho các trường hợp TTĐM trong đa chấn thương cần phải ưu tiên mổ cấp cứu vết thương- chấn thương sọ não, vỡ gan, vỡ lách.

Tóm lại, cầu nối mạch máu tạm thời cần được đặt cho những trường hợp tổn thương động mạch cùng nhiều tổn thương khác mà phải xử trí các tổn thương này trước khi phục hồi lưu thông mạch; tổn thương động mạch phức tạp mất đoạn đến muộn có chỉ định ghép mạch tự thân; tổn thương động mạch ở bệnh nhân đa chấn thương có kèm theo những tổn thương chảy máu như máu tụ nội sọ, vỡ gan, vỡ lách cần phải mổ cấp cứu khẩn cấp trước; tổn thương động mạch xảy ra ở nơi xa trung tâm phẫu thuật mà thời gian vận chuyển bệnh nhân kéo dài có nguy cơ hoại tử chi [77], [96], [98].

+ Mở cân

Đây là kỹ thuật được tiến hành để giải phóng chèn ép trong trường hợp có hội chứng khoang giúp cải thiện quá trình cấp máu ngoại vi qua hệ thống tuần hoàn phụ, đặc biệt là khi có tổn thương động mạch.

Trong số 30 bệnh nhân được mở cân, có 50% được mở cân cấp cứu do có hội chứng khoang cấp tính kèm theo. Số còn lại được mở cân sau khi xử trí tổn thương động mạch và gãy xương, sai khớp để phòng hội chứng khoang sau mổ vì tổn thương kết hợp động mạch – tĩnh mạch, tổn thương phần mềm nặng, sốc chấn thương trước mổ và thiếu máu chi trên 6 giờ. Những bệnh nhân này, sau mổ được theo dõi và chăm sóc chặt chẽ tại chỗ. Kết quả là chi giảm sưng nề nhanh chóng, tưới máu chi tốt. Sau 2 tuần bệnh nhân được phẫu thuật khâu lại vết mổ và ghép da tự thân.

Thống kê của Woodward E.B. và cộng sự (2008) [105] cho thấy 134 BN (100%) bị tổn thương động mạch chi dưới do đạn, bom và mìn tại chiến tranh Irac đã được mở cân ngay từ đầu và dự phòng. Mullenix P.S. và cộng sự (2006) [82] tổng kết 1395 bệnh nhân được điều trị tổn thương động mạch khoeo thì 49,3% phải mở cân. Dương Đức Hùng (2005) [12], Đoàn Quốc Hưng (2005) [13] cho rằng mở cân dự phòng cần được tiến hành rộng rãi cho TTMM kèm gãy xương, sai khớp chi dưới, riêng đối với tổn thương động mạch vùng khoeo cần mở cân hệ thống.

Tóm lại mở cân dự phòng trong xử trí tổn thương động mạch chi dưới kèm theo gãy xương, sai khớp là cần thiết, đặc biệt là các trường hợp thiếu máu chi kéo dài có thể tăng tỷ lệ cứu sống chi thể. Tuy nhiên nhược điểm của mở cân là nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao, thoát dịch và huyết tương, để lại sẹo xấu có thể ảnh hưởng đến chức năng chi.

- Phương pháp xử trí tổn thương phần mềm

Tổn thương phần mềm mức độ nặng chiếm đa số (69,8%), ngoài ra có nhiều dị vật bẩn nên có nhiều nguy cơ hoại tử, nhiễm khuẩn tại chỗ gây tắc

mạch. Tất cả tổn thương phần mềm được xử lý triệt để trong mổ. Giai đoạn đầu chỉ cắt lọc tạm thời, lấy dị vật. Sau khi đặt cầu nối hoặc phục hồi lưu thông động mạch thì tiếp tục cắt lọc kỹ đến tổ chức lành, lấy bỏ hết tổ chức dập nát và sau đó tưới rửa tại chỗ bằng nước oxy già và dung dịch NaCl 9‰. Cuối cùng đánh giá lại mức độ tổn thương phần mềm để có thể thực hiện phẫu thuật tạo hình che phủ mạch máu và xương khớp bằng chuyển vạt cơ hoặc da có cuống mạch liền trong thời điểm thích hợp. Nguyễn Sinh Hiền (1999) [8] chủ trương xoay vạt da che phủ khuyết hổng và đắp gạc tẩm dung dịch sát khuẩn Betadin. Laurian C., Ogiez N. (1995) [111] cho rằng có thể phẫu thuật che phủ tổ chức trong 2 trường hợp: đối với khuyết hổng phần mềm lộ mạch máu cần được thực hiện trong lần mổ đầu tiên, còn để che phủ xương khớp nên trì hoãn lần sau. Tuy nhiên quan điểm hiện nay của nhiều tác giả [94], [100], [101] cần phẫu thuật che phủ khuyết hổng thì đầu bằng vạt cơ có cuống mạch liền có khả năng nuôi dưỡng tốt để bảo vệ miệng nối mạch và ổ gãy xương hạn chế biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ, nguyên nhân gây tắc mạch thứ phát.

- Hồi sức, phòng chống đông máu trong phẫu thuật

Hầu hết các bệnh nhân đều được truyền dịch đẳng trương và cao phân tử để duy trì huyết động. Thống kê cho thấy số bệnh nhân mất máu nặng được truyền máu trong phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao (30,2%), chứng tỏ trong giai đoạn này lượng máu mất tương đối nhiều. Truyền máu không những giúp ổn định huyết động của bệnh nhân mất máu nặng mà còn làm tăng thêm nguồn máu cấp cho chi tổn thương mạch đang bị thiếu máu. Delhumeau A. và cộng sự (1990) [50] nhấn mạnh vai trò của gây mê – hồi sức trong mổ vì các nguy cơ xảy ra do mất máu, hội chứng tái lập tuần hoàn sau thiếu máu chi và thời gian mổ kéo dài có thể ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh. Brown K. (2011) [47] cho rằng ngoài phẫu thuật, yếu tố quan trọng để giúp thành công trong xử trí tổn thương mạch máu là hồi sức, phòng chống đông và phòng chống nhiễm khuẩn.

Thuốc phòng chống đông (Heparin) được dùng bằng đường tĩnh mạch trong quá trình phẫu thuậtmạch máu có tác dụng phòng ngừa huyết khối sau mổ trừ một số trường hợp chấn thương sọ não có nguy cơ tụ máu nội sọ hoặc rối loạn chức năng đông máu. Heparin còn được sử dụng để rửa mạch chi bị tổn thương, bơm rửa đoạn tĩnh mạch để ghép.

Lê Ngọc Thành (2002) [29], cho rằng những bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc chống đông toàn thân thì có thể sử dụng Heparin có pha huyết thanh bơm trực tiếp vào lòng động mạch trong khi mổ. Theo Chevalier J.M. và cộng sự (1995) [108] thuốc chống đông được chỉ định bắt buộc cho tất cả các bệnh lý huyết khối tắc mạch, trong khi đó khi khâu nối các vết thương đơn giản trong chấn thương – vết thương động mạch thì dùng chống đông thường không cần thiết vì biến chứng tắc mạch sau mổ chủ yếu do kỹ thuật khâu nối hơn là do không dùng thuốc chống đông. Mặt khác dùng thuốc chống đông cũng có nguy cơ chảy máu tại chỗ đặc biệt ở những trường hợp đang có rối loạn đông máu do mất nhiều máu. Do đó bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ vết mổ, ống dẫn lưu, xét nghiệm kiểm tra chức năng đông máu và tế bào máu ngoại vi nhằm phát hiện những dấu hiệu bất thường để xử trí kịp thời [9].

4.2.3. Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật tổn thương động mạch trong gãy xương sai khớp chi dưới có nguy cơ xảy ra các biến chứng mất máu nặng, tắc mạch do huyết khối, suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp, thiếu máu chi không hồi phục và nhiễm khuẩn. Do đó trong 6 giờ đầu, bệnh nhân được theo dõi sát tình trạng toàn thân như mạch, huyết áp, nhiệt độ, số lượng và màu sắc nước tiểu, độ bão hòa oxy máu mao mạch (Sp02), áp lực tĩnh mạch trung tâm; vết mổ, ống dẫn lưu, màu sắc, nhiệt độ bàn ngón chân, mạch ngoại vi chi được phẫu thuật mỗi giờ/ một lần; xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, chức năng đông máu, sinh hóa máu (Creatinkinase, Ure, Creatinin) 6 giờ/ 1 lần; siêu âm Doppler mạch khi có dấu hiệu mạch ngoại vi yếu hoặc không sờ thấy.

Dựa vào các chỉ số mạch, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm, thể tích nước tiểu và xét nghiệm máu để bù dịch, điện giải, cao phân tử và truyền máu nếu cần.

Thuốc chống đông tiếp tục được dùng sau phẫu thuật từ 3 đến 5 ngày. Một số trường hợp thiếu máu chi kéo dài, tổn thương động mạch phức tạp có nguy cơ hình thành huyết khối gây tắc mạch được dùng thuốc chống đông kéo dài đến 7 ngày.

Bên cạnh đó những bệnh nhân tổn thương phần mềm nặng, thiếu máu chi không hồi phục đặc biệt là khi Creatinkinase máu tăng ≥ 1000đv/ lít, nguy cơ tắc ống thận dẫn đến suy thận cấp do tiêu cơ vân rất cao. Áp dụng phương pháp lợi niệu cưỡng bức bằng truyền dịch đẳng trương sau đó dùng thuốc lợi tiểu để duy trì lượng nước tiểu > 150 ml/ giờ nhằm đào thải nhanh sắc tố cơ (Myoglobin) cho đến khi các chỉ số CK, Ure, Creatinin trở về bình thường.

Một trong những biến chứng sau mổ ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật là nhiễm khuẩn. Các vết mổ đượcthay băng hàng ngày, những trường hợp sau mở cân được che phủ bằng gạc có tưới dung dịch NaCl 9‰ và dùng kháng sinh phổ rộng. Do được phẫu thuật sớm, cắt lọc kỹ vết thương, lấy hết dị vật và tổ chức dập nát có nguy cơ hoại tử, đặt dẫn lưu tại chỗ có hút liên tục xa vị trí khâu nối mạch, để tránh ứ đọng dịch trong vết mổ và dùng kháng sinh kết hợp giữa nhóm Cephalosporin và nhóm Quinolon đã giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn. Theo Gustilo R.B. và cộng sự (1984) [64] hầu hết nhiễm khuẩn trong gãy hở độ III là do vi khuẩn Gram âm đặc biệt là những trường hợp đến muộn. Nhiễm khuẩn tại chỗ sau phục hồi lưu thông mạch có nguy cơ tắc mạch hoặc chảy máu thứ phát, nếu nặng có thể nhiễm độc toàn thân gây suy thận cấp.

Phục hồi chức năng sau mổ là yếu tố quan trọng giúp cho bệnh nhân phòng chống được các biến chứng do nằm lâu, sớm trở lại với sinh hoạt và lao động bình thường. Khi tình trạng toàn thân ổn định, khoảng 2 đến 3 ngày sau, BN được ngồi dậy sớm, tập vận động chủ động các ngón chân, bàn chân và các khớp không cố định kết hợp theo dõi tuần hoàn chi được phẫu thuật.

Những ngày tiếp theo dựa vào kết quả chụp Xquang nếu tổn thương xương khớp được cố định vững chắc bệnh nhân có thể thay đổi tư thế, gấp duỗi các khớp chủ động kết hợp với thụ động tăng dần cường độ và biên độ mà không ảnh hưởng đến miệng nối mạch. Sau 3 tuần bệnh nhân được tập đứng, tập đi bằng nạng. Các trường hợp được kết xương đơn giản bằng đinh Kirschner, vít xương xốp, sau khi liền vết mổ được bó bột tăng cường trong 4 tuần để tập đi. Nhờ đó không có bệnh nhân nào bị các biến chứng như viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch chi dưới, loét ép, cứng khớp và rối loạn dinh dưỡng do không được tập luyện sớm.

4.3. Kết quả điều trị

4.3.1. Kết quả gần

Đánh giá kết quả chung có 47 BN (88,7%) được bảo tồn chi, trong đó hầu hết chi được tưới máu mức độ rất tốt và tốt. Không có bệnh nhân tử vong. Tuy nhiên tỷ lệ thiếu máu chi không hồi phục phải cắt cụt chi thì hai sớm vẫn ở mức cao (11,3%).

Chụp Xquang để đánh giá nắn chỉnh và cố định xương khớpcho thấy kết quả rất tốt và tốt chiếm đa số, còn lại là trung bình, không có trường hợp nào bị di lệch xương khớp thứ phát làm ảnh hưởng đến miệng nối mạch hoặc phải can thiệp lại để nắn chỉnh và cố định xương khớp. Cố định gãy xương, sai khớp vững chắc là cơ sở giúp đưa ra kế hoạch tập luyện sớm cho bệnh nhân để tạo điều kiện lưu thông máu tốt hơn, giảm phù nề chi, hạn chế di chứng teo cơ, cứng khớp.

Một số biến chứng sớm sau mổ và xử trí

+ Mất máu nặng sau mổ chiếm tỉ lệ cao (24,5%) do chảy máu trong quá trình mổ không được garo để hạn chế thiếu máu ngoại vi, thời gian mổ kéo dài nhiều giờ để xử trí các tổn thương kết hợp. Mặt khác để tạo điều kiện cho mạch máu lưu thông nên vết mổ không được băng ép chặt sau phẫu thuật. Đây là biến chứng không những ảnh hưởng đến toàn thân và còn làm giảm