So Sánh Kết Quả Xét Nghiệm Creatinkinase (Ck) Máu Trước Và Sau Phẫu Thuật (N = 53)

Trong số 47 bệnh nhân được bảo tồn chi được chụp Xquang sau mổ từ 1 đến 2 tuần để đánh giá kết quả xử trí gãy xương, sai khớp, tỉ lệ đạt kết quả rất tốt và tốt chiếm đa số (68,1%).

Không có bệnh nhân nào đạt kết quả kém (di lệch nhiều, cố định không vững) phải can thiệp lại.

- Các biến chứng sớm và xử trí

Ngoài 6 bệnh nhân (11,3%) bị thiếu máu chi không hồi phục phải cắt cụt chi thì 2 còn có các biến chứng sau:

+ Mất máu nặng:

13 BN (24,5%) được chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xét nghiệm Hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit.

Xử trí: truyền máu. Số lượng máu được truyền ít nhất cho 1 bệnh nhân là 500 ml, nhiều nhất là 3800 ml.

+ Hội chứng tiêu cơ vân cấp và suy thận cấp do tiêu cơ vân sau phục hồi lưu thông động mạch (Hội chứng tái tưới máu).

Bảng 3.27: So sánh kết quả xét nghiệm Creatinkinase (CK) máu trước và sau phẫu thuật (n = 53)

Kết quả

(đơn vị/ lít)

< 1000

≥ 1000

đến <6000

≥ 6000

Cộng

phẫu thuật

(71,7%)

(26,4%)

(1,9%)

(100%)

phẫu thuật

(30,2%)

(53,7%)

(15,1%)

(100%)

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 166 trang tài liệu này.

Tỉ lệ bệnh nhân có CK máu ≥ 1000 đơn vị/ lít, CK – MB < 5% (tiêu cơ vân cấp) sauphục hồi lưu thông động mạch cao hơn so với trước phẫu thuật (68,8% so với 28,3%) trong đó CK máu ≥ 6000 đơn vị/ lít, CK – MB < 5% (tiêu cơ vân có nguy cơ suy thận cấp) lần lượt là 15,1% và 1,9%.

Bảng 3.28: So sánh kết quả xét nghiệm Creatinine máu trước và sau phẫu thuật(n = 53)

Kết quả (μmol/l)

≤ 130

>130

Cộng

phẫu thuật

52 (98,1%)

1 (1,9%)

53(100%)

phẫu thuật

40 (75,5%)

13 (24,5%)

53(100%)

Tỷ lệ bệnh nhân có Creatinine máu >130 μmol/ lít (suy thận cấp) sau phục hồi lưu thông động mạch cao hơn so với trước phẫu thuật (24,5% so với 1,9%).

Tất cả bệnh nhân suy thận cấp do tiêu cơ vân có thể tích nước tiểu <500 ml/ 24 giờ (thiểu niệu) hoặc< 100 ml/giờ (vô niệu).

Bảng 3.29: Các yếu tố liên quan đến suy thận cấp do tiêu cơ vân sau phục hồi lưu thông mạch (n = 13)

Yếu tố

Kết quả		p
Không STC	Suy thận cấp	p
Tổn thương phần mềm	Trung bình	13 (81,2%)	3 (18,8%)	0,52
Tổn thương phần mềm	Nặng	27 (73,0%)	10 (27,0%)	0,52
Creatinkinase	< 1000 đv/lit	16 (100%)	0	0,006
Creatinkinase	≥ 1000 đv/lit	24 (64,9%)	13 (35,1%)	0,006
Phục hồi tưới máu chi	Thành công	37 (78,7%)	10 (21,3%)	0,12
Phục hồi tưới máu chi	Thất bại (cắt cụt)	3 (50,0%)	3 (50,0%)	0,12

Tỉ lệ suy thận cấp nhóm bệnh nhân tổn thương phần mềm nặng là 27,0%; tổn thương phần mềm trung bình là 18,8%.

Sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.

Tỉ lệ suy thận cấp nhóm bệnh nhân CK máu ≥ 1000 đv/lit, CK – MB < 5%là 35,1%; nhóm bệnh nhân CK máu < 1000 đv/ lit không có suy thận cấp.

Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.

Tỷ lệ suy thận cấp nhóm bệnh nhân phục hồi tuần hoàn chi thành công là 21,3%; nhóm cắt cụt chi là 50,0%.

Sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.

Xử trí suy thận cấp do tiêu cơ vân: truyền dịch đẳng trương đầy đủ (khi áp lực tĩnh mạch trung tâm đạt từ 8 – 10 cmH20, huyết áp tâm thu > 90 mmHg) sau đó dùng thuốc lợi tiểu (Furosemit) đảm bảo thể tích nước tiểu khoảng150 ml/ giờ, theo dõi Creatinkinase, Ure, Creatinin hàng ngày cho đến khi các chỉ số ổn định.

Kết quả sau 12 ngày, tất cả bệnh nhân suy thận cấp do tiêu cơ vân đã phục hồi với các chỉ số Creatinkinase, Ure, Creatinin và thể tích nước tiểu trở lại bình thường, không có bệnh nhân nào phải lọc máu.

+ Tắc mạch sau mổ giờ thứ 16 do hẹp miệng nối sau mổ kết hợp xương mâm chày và ghép đoạn động mạch khoeo bằng tĩnh mạch hiển tự thân có 1 bệnh nhân (1,9%).

Xử trí: mổ cấp cứu, cắt bỏ mảnh ghép, phục hồi lưu thông động mạch khoeo bằng ghép tĩnh mạch tự thân, dùng thuốc chống đông. Kết quả: tuần hoàn chi phục hồi tốt.

+ Hội chứng khoang cẳng chân: 2 BN (3,8%) xảy ra ngày thứ ba sau mổ kết hợp xương và ghép đoạn động mạch khoeo.

Xử trí: mở cân đường trước ngoài và sau trong cẳng chân để giải phóng chèn ép, đạt kết quả tốt.

+ Nhiễm khuẩn vết mổ: 12 bệnh nhân (22,6%). Tất cả số BN này đều bị gãy hở độ IIIC được mổ kết xương bằng cố định ngoài và sửa chữa tổn thương động mạch.

Xử trí: mổ cắt lọc tổ chức hoại tử, dẫn lưu, tưới rửa liên tục bằng dung dịch NaCl 9‰, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Kết quả chỉ có 4 BN được điều trị ổn định, 3 BN bị tắc mạch có thiếu máu chi không hồi phục phải cắt cụt chi thì 2; 5 BN bị viêm xương mạn tính.

3.3.2.Kết quả xa

Có 47 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn thời gian đánh giá (trừ 6 bệnh nhân bị cắt cụt chi thì hai sớm). Thời gian theo dõi ngắn nhất là 9 tháng (bệnh nhân gãy kín mâm chày kết hợp tổn thương động mạch khoeo), thời gian dài nhất là 36 tháng (bệnh nhân gãy hở độ IIIC xương cẳng chân kết hợp tổn thương động mạch chày trước và động mạch chày sau), thời gian trung bình là 18,57

± 6,56 tháng.

- Bảo tồn chi thành công: 46 bệnh nhân (97,9%); không có bệnh nhân tử vong;

- Cắt cụt chi thì hai muộn: có 1 BN chiếm 2,1%.

Chi tiết bệnh nhân cắt cụt: Trần Văn Đ., 23 tuổi, số BALT 324, vào viện ngày 8.8. 2011, chẩn đoán gãy hở độ IIIC 2 xương cẳng chân phải do đạn bắn, xử trí cố định ngoài xương chày bằng cọc ép ren ngược chiều, bắc cầu động mạch chày sau ngoài giải phẫu bằng tĩnh mạch hiển, thắt động mạch chày trước, cắt cụt tháng 10. 2012 do khớp giả xương chày nhiễm khuẩn, rối loạn dinh dưỡng nặng chân phải và mất chức năng vận động.

- Kết quả phục hồi chức năng chi

Dựa theo cách phân loại phục hồi giải phẫu của Larson và Bostman [21], phục hồi chức năng chi của Harrell D.J.(1997) [65], Katsamouris A.N. (1995) [70]) và kết quả thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng sau mổ trong thời gian tối thiểu 9 tháng, kết quả chức năng chi của tổn thương động mạch trong gãy xương, sai khớp được chia làm 4 mức độ

Bảng 3.30: Phân loại chức năng chi (n = 47)

Kết quả

Rất tốt

Tốt

Trung bình

Kém

Cộng

Số BN

(tỉ lệ)

(21,3%)

(53,2%)

(19,1%)

(6,4%)

(100%)

Số bệnh nhân có chức năng chi tốt chiếm tỉ lệ cao nhất (53,2%);

Trong 3 BN bị kết quả kém (rối loạn dinh dưỡng nặng, khớp giả nhiễm khuẩn kéo dài, mất chức năng chi) có 1 BN phải cắt cụt chi muộn;

Các yếu tố có xu hướng ảnh hưởng đến kết quả trung bình và kém sau mổ (giảm và mất chức năng chi): gãy hở độ IIIC, tổn thương thần kinh, nhiễm khuẩn sau mổ.

- Biến chứng, di chứng và xử trí

+ Viêm xương – tủy xương mạn tính: 5 bệnh nhân (10,6%) gãy hở độ IIIC hai xương cẳng chân được cố định ngoài xương chày, nối động mạch chày trước và động mạch chày sau.

Xử trí: tháo bỏ phương tiện kết xương, lấy bỏ xương viêm, tạo hình vạt cơ có cuống mạch nuôi che phủ ổ khuyết xương kết hợp dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Kết quả có 3 bệnh nhân được điều trị khỏi, 1 bệnh nhân bị khớp giả nhiễm khuẩnđược mổ cắt đoạn xương viêm, cố định xương và kéo dài chi bằng cọc ép ren ngược chiều sau 18 tháng đạt kết quả trung bình; 1BN phải cắt cụt chi do khớp giả nhiễm khuẩn kèm theo rối loạn dinh dưỡng nặng và mất chức năng chi.

+ Co gân gót: có 2 bệnh nhân (4,3%) gãy hở độ IIIC đầu dưới xương đùi, tổn thương động mạch khoeo được cố định xương chày bằng đinh Kirxchner, ghép động mạch khoeo.

Xử trí: mổ nối dài gân gót kết hợp phục hồi chức năng tích cực, sau 6 tháng chức năng chi đạt trung bình.

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu này tương đối cao 33,15 ± 13,95 tuổi (từ 15 đến 59 tuổi) và tập trung chủ yếu ở độ tuổi lao động chiếm đến 84,9%. Tuổi trung bình theo thống kê của Nguyễn Hữu Ước (2007) [39] là 30 tuổi và của Katsamouris A.N. (1995) [71] là 30,95 ± 12,1 tuổi. Nam giới chiếm đa số 75,5%, phù hợp với thống kê của nhiều tác giả.

Có ba nhóm nguyên nhân gây chấn thương trong đó chiếm tỉ lệ cao nhất là tai nạn giao thông (88,7%), tiếp theo là tai nạn lao động và hỏa khí. Như báo cáo của Mai Văn Bảy (2009) [1] thương tổn do TNGT chiếm 93,9%. Ở các nước công nghiệp phát triển, tỷ lệ gặp tổn thương này do TNGT là 73,6% theo Porcellini M. (1997) [87] và 69% theo Schlickewei W., Kuner E.H., Mullaji A.B., Goetze B. (1992) [93].

Với số lượng các nạn nhân có thương tổn nặng như vậy, trong một khoảng thời gian không nhiều và tập trung ở một vùng miền không quá lớn cũng cho thấy rằng tình trạng tai nạn giao thông với tỷ lệ tử vong, thương tích nặng như ở nước ta hiện nay là một vấn đề mang tính cấp bách cần tập trung giải quyết. Đặc biệt tai nạn được gây nên bởi những phương tiện giao thông có tốc độ cao gặp ở người đang độ tuổi lao động để lại hậu quả rất nặng nề.

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Tình trạng toàn thân

Tỉ lệ bệnh nhân bị sốc chấn thương khi tới viện chiếm18,9%, hầu hết do đau và mất máu do gãy xương, sai khớp, tổn thương mạch máu, tổn thương phần mềm và tổn thương kết hợp toàn thân. Sốc có thể ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân nếu không xử trí kịp thời, là nguyên nhân bỏ sót hoặc chẩn đoán muộn TTĐM hoặc mổ muộn do BN nặng không được phép di

chuyển. Ngoài ra tình trạng co mạch ngoại vi trong sốc đã làm giảm tưới máu chi và gây rối loạn chuyển hóa nặng, nhiễm độc, nhiễm toan đe dọa tính mạng bệnh nhân.Tỷ lệ sốc trong nghiên cứu của Katsamouris A.N. và cộng sự (1995) [71] là 20%, của Sriussadaporn S. và cộng sự (1997) [94] là 26,6%. Xử trí cấp cứu ngay tại chỗ tai nạn và vận chuyển nạn nhân cũng là một vấn đề rất quan trọng, góp phần giảm thiểu tình trạng sốc. Nghiên cứu về vấn đề này chúng tôi thấy như ở nước ta hiện nay là còn nhiều bất cập.

- Đặc điểm gãy xương, sai khớp

Gãy xương quanh khớp gối và sai khớp gối gồm gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy đầu dưới xương đùi, gãy mâm chày và sai khớp gối có liên quan đến tổn thương động mạch khoeo. Dấu hiệu lâm sàng trong các trường hợp chấn thương kín là hình ảnh biến dạng chi và khớp, xuất hiện vết bầm tím vùng khoeo và bệnh nhân có cảm giác đau, căng tức, tê buốt dọc từ khớp gối đến bàn ngón chân mặc dù chưa có dấu hiệu thiếu máu ngoại vi điển hình và thay đổi mạch ngoại vi so với bên đối diện. Tuy nhiên chẩn đoán tổn thương mạch trong gãy xương kín tương đối khó vì ít được chú ý nhất là khi không có các dấu hiệu đặc hiệu. Theo Nguyễn Sinh Hiền và cộng sự (2000) [9] có 14 trong số 20 bệnh nhân TTĐM khoeo do chấn thương kín được chẩn đoán muộn sau 6 giờ, dẫn đến tỉ lệ cắt cụt chi rất cao.

Di lệch của những gãy xương quanh gối và sai khớp gối gây tổn thương bó mạch khoeo nằm phía sau do chèn ép và căng giãn chiếm tỷ lệ cao. Nhiều tác giả gọi đây là “vùng nguy hiểm” khi có gãy xương, sai khớp. Boisrenoulta

P. và cộng sự (2009)[45], Gupta R. , Quinn P. (2001) [63] cho biết các gãy xương vùng này có tỷ lệ tổn thương động mạch đùi nông đoạn dưới và động mạch khoeo cao gấp 3 lần ở các vị trí khác. Perron A.D., Brady W.J., Sing

R.F. (2001) [86] thống kê số trường hợp bị tổn thương động mạch khoeo chiếm 38% trong TTMM chi dưới. Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) [39] tổng kết 58 trường hợp tổn thương mạch kèm tổn thương xương khớp chi

dưới thì có 65,5 % bị gãy xương, sai khớp quanh gối. López-Hualda A. (2012) [76], Nicandri G.T. (2010) [84] và Versier G. (2006) [120] cho biết sai khớp gối không phải là tổn thương thường gặp trong chấn thương, tuy nhiên tỷ lệ biến chứng tổn thương mạch khoeo lại chiếm từ 30% đến 32 % và nếu bỏ sót sau 8 giờ thì nguy cơ cắt cụt chi là rất cao.

Các tác giả nhận xét nếu giai đoạn đầu chưa có dấu hiệu của TTĐM cũng không nên loại trừ mà cần theo dõi sát, thăm khám nhiều lần sẽ không bỏ sót tổn thương này. Dueck A. D. Kucey D.S. (2004) [52] cho rằng thầy thuốc chấn thương chỉnh hình cần tìm tổn thương mạch máu ở bệnh nhân sai khớp khuỷu, gãy trên lồi cầu xương cánh tay và gãy đầu dưới xương đùi, sai khớp gối và gãy mâm chày. Boisrenoulta P.(2009) [45], Dhage S., Burke C., Willett K. (2006) [52] và Mullenix P.S. (2006) [82] đều nhận thấy hình thái tổn thương mạch máu vùng này thường gặp là co thắt mạch, đụng dập nội mạc do sự co kéo, giằng xé của gãy xương, sai khớp di lệch lớn, do đó trong những giờ đầu thường chưa có biểu hiện thiếu máu ngoại vi nên rất dễ bỏ sót.

- Triệu chứng lâm sàng của tổn thương động mạch

Tổn thương động mạch có thể biểu hiện lâm sàng bằng dấu hiệu đặc hiệu và không đặc hiệu. Nếu như triệu chứng nổi bật của vết thương động mạch do vật sắc nhọn là chảy máu dữ dội hoặc hình thành khối máu tụ to nhanh thì tổn thương động mạch kèm gãy xương, sai khớp chủ yếu là những dấu hiệu kín đáo như thay đổi mạch ngoại vi và hội chứng thiếu máu ngoại vi.

Thay đổi mạch ngoại vi so với bên chi đối diện là dấu hiệu dễ thăm khám chỉ cần có phản xạ sờ mạch ngoại vi của bệnh nhân gãy xương, sai khớp trừ một số trường hợp tổn thương dập nát tại chỗ hoặc đến muộn sưng nề nhiều. Trong số 53 trường hợp gãy xương có tổn thương động mạch thì tất cả đều có thay đổi bất thường mạch ngoại vi (81,1% mất mạch, 18,9% mạch yếu). Tỷ lệ có thay đổi mạch ngoại vi theo các tác giả là khác nhau phụ thuộc vào vị trí tổn thương: Nguyễn Sinh Hiền (1999) [8] là 98,5% ở tổn thương