Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Hình Thái Tổn Thương Động Mạch Lớn

đến sự cấp máu của chi bị tổn thương. Tất cả số bệnh nhân này được phát hiện sớm từ những giờ đầu tiên sau mổ dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và được truyền máu cùng nhóm. Số lượng máu truyền phụ thuộc vào tình tạng mất máu (kết quả xét nghiệm tế bào máu ngoại vi).

+ Tắc miệng nối mạch là biến chứng tại chỗ xảy ra sớm nhất. Có 1 BN (1,9%) được ghép động mạch khoeo bằng tĩnh mạch hiển trong và dùng thuốc chống đông, đến 6 giờ sau mổ thấy mạch ngoại vi không bắt được, bàn ngón chân lạnh nhợt được chẩn đoán là tắc mạch sau mổ và được mổ lại. Kiểm tra trong mổ thấy có huyết khối đoạn tĩnh mạch ghép gây tắc do hẹp miệng nối. Tiến hành cắt bỏ mảnh ghép cũ và thay thế bằng đoạn tĩnh mạch hiển lớn. Kết quả sau mổ mạch hạ lưu đập rõ, chi hồng ấm. Theo Davenport R. và cộng sự (2009) [49] 75% số ca bị tắc mạch xảy ra trong 24 giờ đầu sau mổ, phần lớn do kỹ thuật khâu nối.

+ Hội chứng khoang có2 BN (3,8%) xuất hiện ngày thứ 3 và thứ 4 sau mổ. Những bệnh nhân này được ghép động mạch khoeo bằng tĩnh mạch tự thân của chi đối diện được thực hiện sau 3 giờ kể từ khi bị tai nạn. Biểu hiện lâm sàng là sưng nề, căng cẳng chân, mạch hạ lưu yếu, bàn ngón chân lạnh hơn chân đối diện. Siêu âm Doppler mạch còn phổ mạch ba pha, không thấy hình ảnh huyết khối lòng mạch. Bệnh nhân đã được chẩn đoán hội chứng chèn ép khoang và tiến hành mở cân cấp cứu. Kết quả sau mổ mạch hạ lưu bắt rõ, bàn ngón chân hồng ấm.

Để phòng tránh hội chứng khoang sau mổ, một số tác giả [12], [30] cho rằng cần chủ động mở cân dự phòng khi có tổn thương động mạch khoeo hoặc theo dõi sát bệnh nhân sau mổ để phát hiện và xử trí kịp thời biến chứng này. Sin Sokomoth (2001) [28] cho biết tỉ lệ hội chứng khoang sau mổ tổn thương động mạch khoeo do chấn thương là 11,9%.

+ Hoại tử chi do thiếu máu không hồi phục là biến chứng nặng phải cắt cụt chi thì hai có 6 BN (11,3%) hầu hết xảy ra trong tuần đầu sau mổ. Các dấu

hiệu thiếu máu chi không hồi phục: mạch hạ lưu không bắt được, bàn chân lạnh, có nốt phỏng nước và vết tím, toàn thân có sốt 38 – 390C. Phân tích các yếu tố liên quan đếncắt cụt chi sau mổ phục hồi lưu thông mạchcho thấy có nhóm bệnh nhântổn thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch, độ nặng của tổn thương chi (M.E.S.S) > 7, tổn thương mất đoạn động mạch phải ghép mạch tự thân, thời gian thiếu máu chi trên 6 giờ chiếm tỷ lệ cao. Như vậy yếu tố thời

gian thiếu máu chi kéo dài vàtổn thương kết hợp nặng nề có thể cân nhắc giữa bảo tồn và cắt cụt chi thì đầu. Nguyên nhân cắt cụt chi được xác định là thiếu máu chi không hồi phục, trong đó có 3 bệnh nhân có kèm theo nhiễm khuẩn nặng.

Theo Kauvar D.S. (2011) [72], Waikakul S. và cộng sự (1998) [103], Zermatten P. (2008) [106] mặc dù có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật xử trí tổn thương mạch nhưng tỷ lệ cắt cụt chi vẫn cao đặc biệt là chấn thương động mạch chi dưới kèm theo gãy xương, sai khớp vì thời gian thiếu máu chi thường kéo dài trên 6 giờ do chẩn đoán muộn; nhiều tổn thương kết hợp động mạch – tĩnh mạch – xương khớp – phần mềm cùng một lúc trong đó mạch máu bị đứt mất đoạn hoặc đụng dập do đè ép trực tiếp phải ghép mạch có nguy cơ tắc mạch thứ phát hoặc nhiễm khuẩn sau mổ.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 166 trang tài liệu này.

Schlickewei W. và cộng sự (1992) [93] thông báo 113 bệnh nhân gãy xương chi kết hợp TTĐM, tỉ lệ cắt cụt chi thì hai là 23,9 %.

+ Nhiễm khuẩn sau mổ là biến chứng tương đối hay gặp (22,6%). Hầu hết trong số này là những bệnh nhân bị gãy xương hở độ IIIC hai xương cẳng chân hoặc được mổ muộn sau 6 giờ kể từ khi bị tai nạn. Theo một số tác giả [31], [52], [62] nhiễm khuẩn là một trong những nguyên nhân gây tắc mạch sau mổ. Mặc dù được phát hiện sớm, mổ dẫn lưu dịch mủ, cắt lọc tổ chức hoại tử và dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ nhưng phần lớn số bệnh nhân này đều bị thiếu máu chi không hồi phục phải cắt cụt chi hoặc chuyển thành viêm xương - tủy xương mạn tính.

Thống kê của Gustilo R.B. và cộng sự (1984) [64], tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau gãy hở độ IIIC là42%.

+ Suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp sau phục hồi lưu thông động mạch sau mổ chiếm tỉ lệ cao (24,5%) liên quan đến Creatinkinase máu tăng cao≥ 1000 đv/lit (thấp nhất 1275 đv/ lít, cao nhất 13239 đv/ lít). Tổn thương phần mềm nặng, thiếu máu chi không hồi phục phải cắt cụt chi là những yếu tố có xu hướng ảnh hưởng đến suy thận cấp.

Tất cả những bệnh nhân này được hồi sức tích cực bằng truyền dịch, dùng thuốc lợi tiểu gây bài niệu cưỡng bức, theo dõi thể tích nước tiểu và các xét nghiệm máu đánh giá chức năng thận.

Kết quả đến ngày thứ 10 chức năng thận hồi phục hoàn toàn: thể tích nước tiểu đạt > 2000 ml/ 24 giờ, các xét nghiệm CK, Ure, Creatinin trở lại bình thường, không có bệnh nhân nào phải lọc máu cấp cứu.

Nguyễn Sinh Hiền (1999) [8] cho biết trong số 69 BN tổn thương mạch máu ngoại vi do gãy xương có 5 BN (7,2%) nhiễm độc, suy thận cấp phải cắt cụt chi.

4.3.2. Kết quả xa

Phân loại kết quả xa sau mổ tổn thương động mạch chính kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới dựa vào vết mổ, tuần hoàn chi, chức năng chi, có 47 bệnh nhân được bảo tồn chi đủ tiêu chuẩn được đánh giá, trong đó kết quả tốt và rất tốt chiếm tỉ lệ cao (74,5%) bệnh nhân có thể đi lại, lao động bình thường hoặc gần bình thường.

Số còn lại có kết quả trung bình và kém (giảm hoặc mất chức năng chi của bệnh nhân) mà nguyên nhân chính được thống kê là do nhiều tổn thương phức tạp sau một chấn thương rất nặng như gãy hở độ IIIC, tổn thương thần kinh, dập nát phần mềm và nhiễm khuẩnvết mổ. Số bệnh nhân này được phẫu thuật bổ sungkết hợp với phục hồi chức năng sớm và kéo dài để giúp họ sớm trở lại sinh hoạt và lao động bình thường.

Thống kê của Nguyễn Sinh Hiền (1999) [8] dựa theo tiêu chuẩn chức năng chi của Harrell D.J. và cộng sự (1997), Katsamouris A.N. và cộng sự (1995)[71] trong số 33 BN bị TTMM ngoại vi do gãy xương có 24 BN (72,7%) kết quả tốt và rất tốt; 9 BN (27,3%) kết quả trung bình và kém. Sin Sokomoth (2001) [32] thông báo 29 BN bị TTĐM khoeo do chấn thương được phẫu thuật có 21 BN (75,9%) chức năng chi rất tốt và tốt; số còn lại kết quả trung bình và kém. Các tác giả đều nhận xét thiếu máu chi kéo dài, tổn thương phần mềm nặng kết hợp với nhiễm khuẩn sau mổ là những nguyên nhân chính ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị.

Viêm xương – tủy xương mạn tính do nhiễm khuẩn là biến chứng không hiếm gặp (10,6%) và rất khó điều trị. Số bệnh nhân này đã được phẫu thuật lấy bỏ xương viêm hoặc cắt đoạn xương viêm, kết xương bằng cọc ép ren ngược chiều và dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Tuy nhiên thời giannằm viện kéo dài đã làm tăng chi phí điều trị và ảnh hưởng đến sinh hoạt và lao động của người bệnh. Hầu hết sau quá trình điều trị, chức năng chi đã được cải thiện đáng kể, chỉ có 1 bệnh nhân phải cắt cụt chi do khớp giả nhiễm trùng kèm theo rối loạn dinh dưỡng nặng và mất chức năng chi.

Waikakul S. và cộng sự (1998)[103], cho biết trong số 64 bệnh nhân tổn thương mạch máu kèm gãy xương cẳng chân được điều trị đã có 5 bệnh nhân (7,8%) bị viêm xương mà nguyên nhân là do gãy xương hở độ IIIC được chẩn đoán và xử trí muộn sau 6 giờ.

KẾT LUẬN

53 bệnh nhân với 67 động mạch lớn bị tổn thương trong gãy xương và sai khớp chi dưới được điều trị từ tháng 6 năm 2008 đến tháng 6 năm 2013, chúng tôi xin đưa ra kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương động mạch lớn kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới

Nam giới chiếm đa số, tuổi trung bình 33,15 ± 13,95 tuổi, nguyên nhân do tai nạn giao thông gặp 88,7%, gãy xương hở chiếm tỷ lệ cao nhất (69,8%), tiếp theo là gãy xương kín (20,8%) và sai khớp gối (9,4%).

- Triệu chứng lâm sàng có giá trị chẩn đoán tổn thương động mạch là mất mạch ngoại vi (81,1%) và hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính (66 %).

- Cận lâm sàng:

+ Siêu âm Doppler mạch cho các bệnh nhân nghi ngờ tổn thương động mạch có giảm hoặc mất tín hiệu dòng chảy, mất phổ động mạch sóng ba pha.

+ Xét nghiệm máu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị mất máu nặng, có hội chứng tiêu cơ vân cấp và suy thận cấp tăng cao sau mổ so với trước mổ.

- Hình thái tổn thương:

+ Tổn thương động mạch tương ứng với vị trí gãy xương, sai khớp (tổn thương động mạch khoeo kết hợp gãy xương quanh gối và sai khớp gối chiếm tỷ lệ cao). Tổn thương động mạch khoeo chiếm tỷ lệ cao nhất (37,3%); tổn thương động mạch chày trước, động mạch chày sau, tổn thương động mạch đùi chiếm tỷ lệ lần lượt là 35,8%, 25,4% và 1,5%. Đụng dập động mạch, đứt mạch và co thắt mạch chiếm đa số (79%), còn lại là rách thành bên.

+ Tổn thương kết hợp động mạch – tĩnh mạch là 34%.

+ Gãy xương cẳng chân chiếm phần lớn (81,1%), sai khớp gối và gãy xương đùi chiếm tỷ lệ thấp. Hầu hết gãy xương, sai khớp gối di lệch lớn và có kèm theo tổn thương phần mềm phức tạp (69,8%).

2. Kết quả xử trí tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới

Bảo tồn chi là 86,8%, không có bệnh nhân tử vong, cắt cụt chi 13,2%.

- Kết quả gần (53 bệnh nhân):

+ Phục hồi tái tưới máu thành công 88,7% nhờ chẩn đoán sớm dựa vào lâm sàng, siêu âm Doppler mạch và xử trí hợp lý (rửa mạch, đặt cầu nối động mạch tạm thời, ghép mạch tự thân và mở cân dự phòng).

+ Phục hồi giải phẫu gãy xương, sai khớp của 47 bệnh nhân được bảo tồn chi cho thấy tất cả đều đạt yêu cầu, không có trường hợp nào phải can thiệp lại.

+ Cắt cụt chi: 11,3%. Những yếu tố nguy cơ: thời gian thiếu máu chi ≥ 6 giờ, tổn thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch, độ nặng của tổn thương chi (M.E.S.S) > 7.

+ Suy thận cấp: 24,5%. Yếu tố nguy cơ: Creatinkinase máu ≥ 1000 đv/lít, CK – MB < 5%.

- Kết quả xa (47 bệnh nhân):

+ Phục hồi chức năng đi lại chiếm tỷ lệ cao (93,6%) do cố định gãy xương, sai khớp vững chắc, bệnh nhân được phục hồi chức năng sớm.

+ Mất chức năng chi: 6,4%; viêm xương tủy: 10,6%; cắt cụt chi: 2,2%.

KIẾN NGHỊ

Đề xuất quy trình chẩn đoán và xử trí tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới:

- Chẩn đoán tổn thương động mạch bằng hội chứng thiếu máu chi cấp tính và mất mạch ngoại vi trong gãy xương, sai khớp chi dưới.

- Gãy xương hoặc sai khớp gối có bất thường về mạch ngoại vi so với chân đối diện cần tiến hành siêu âm Doppler mạch hoặc chụp cắt lớp mạch máu để tìm tổn thương động mạch.

- Phục hồi lưu thông mạch bằng khâu vết thương bên, nối tận tận hoặc ghép tĩnh mạch tự thân; cố định gãy xương, sai khớp bằng các phương pháp đơn giản để giảm thời gian thiếu máu chi, thời gian mổ và giảm nhiễm khuẩn sau mổ.

- Rửa mạch chi bị thương để loại bỏ một phần sản phẩm chuyển hóa độc hại trong máu trước khi phục hồi lưu thông máu; đặt cầu nối mạch máu tạm thời để cấp máu ngay cho bệnh nhân và mở cân để đề phòng hội chứng khoang sau mổ cho các trường hợp thiếu máu chi kéo dài.

- Hồi sức tích cực bằng truyền máu, truyền dịch trước, trong và sau mổ ; lợi niệu cưỡng bức khi có hội chứng tiêu cơ vân đề phòng suy thận cấp; dùng Heparin phòng chống huyết khối tắc mạch.

± Rửa mạch chi bị thương

± Mở cân giải phóng CEK

Mổ cấp cứu, hồi sức tích cực

Không TTĐM

Xử trí gãy xương, sai khớp

SA Doppler động mạch hoặc chụp cắt lớp ĐM

Nắn chỉnh, cố định GX, SK

GÃY XƯƠNG, SAI KHỚP

Mạch ngoại vi mất, thiếu máu ngoại vi điển hình

Hồi sức tích cực

Phòng chống suy thận cấp Phòng chống đông máu Phòng chống nhiễm khuẩn Phục hồi chức năng

± Mở cân dự phòng hội chứng khoang

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH LỚN TRONG GÃY XƯƠNG, SAI KHỚP CHI DƯỚI

Mạch ngoại vi yếu, khôngthiếu máu ngoại vi điển hình

TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH

± Cầu nối động mạch tạm thời

Sửa chữa tổn thương ĐM