Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới

trường hợp bị TTTK trong số 47 BN (6,4%) tổn thương động mạch khoeo do chấn thương, trong đó có 2 tổn thương mất đoạn và 1 tổn thương đụng dập.

4.2. Phương pháp điều trị

Mục đích của điều trị tổn thương mạch máu kèm theo gãy xương, sai khớp là giữ an toàn tính mạng bệnh nhân, cứu sự sống của chi, phục hồi chức năng chi và đảm bảo chất lượng cuộc sống.

Quá trình điều trị được chia thành 3 giai đoạn đó là trước phẫu thuật, trong phẫu thuật và sau phẫu thuật với nhiều phương pháp khác nhau như hồi sức tích cực; phẫu thuật sửa chữa tổn thương động mạch và gãy xương, sai khớp; phòng chống đông máu, phòng chống suy thận cấp và nhiễm khuẩn kết hợp với vật lý trị liệu để phòng chống các di chứng cứng khớp và rối loạn dinh dưỡng.

4.2.1. Điều trị trước phẫu thuật

Hồi sức tích cực phòng chống sốc và các rối loạn toàn thân khác để đảm bảo cho bệnh nhân được phẫu thuật an toàn, hạn chế các biến chứng sau mổ. Những bệnh nhân đến cấp cứu tại bệnh viện được truyền dịch, truyền cao phân tử, tiêm thuốc giảm đau, kiểm tra, băng bó vết thương lại cho những trường hợp còn chảy máu và cố định chi bị gãy xương, sai khớp bằng nẹp. Những bệnh nhân bị mất máu nặng được truyền máu.

Nhờ đó hầu hết tình trạng toàn thân của bệnh nhân dần ổn định so với khi nhập viện nên có thể di chuyển để tiến hành xét nghiệm chẩn đoán, tình trạng thiếu máu chi được cải thiện và cuối cùng là tiến hành phẫu thuật kịp thời và an toàn.

Luke P. H (2010) [77], Tony Nguyen và cộng sự (2011) [99] và một số tác giả [112], [114] cho rằng tổn thương mạch máu trong đa chấn thương có ba vấn đề cần được kiểm soát ngay để đảm bảo tính mạng người bệnh đó là thông khí, cầm máu tạm thời và bù khối lượng tuần hoàn bị mất trước khi phẫu thuật.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 166 trang tài liệu này.

4.2.2. Phẫu thuật

- Trình tự xử trí tổn thương xương khớp và động mạch

Trình tự xử trí các tổn thương phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau nhưng phải đảm bảo nguyên tắc là nhanh chóng phục hồi lưu thông mạch để cứu sống chi thể đang bị thiếu máu cấp tính.

Theo quan điểm của Frykberg E.R. (2005) [57] và nhiều tác giả khác [42], [49], [62], [87] nếu xử trí tổn thương động mạch trước thì chi được cấp máu ngay, nhưng miệng nối mạch có thể bị rách đứt khi nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp. Ngược lại nếu xử trí gãy xương, sai khớp trước sẽ làm tăng thời gian thiếu máu chi.

Do đó chúng tôi cân nhắc trình tự xử trí tổn thương tùy theo hình thái tổn thương xương khớp và động mạch; thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được phẫu thuật.

Tổn thương mất đoạn động mạch đùi, động mạch khoeo hoặc cả động mạch chày trước và động mạch chày sau có chỉ định ghép mạch tự thân với thời gian thiếu máu chi ≥ 4 giờ thì cần ưu tiên cấp máu chi ngay. Nếu xử trí vết thương, lấy mảnh ghép tĩnh mạch và khâu hai miệng nối mạch trước thì cũng phải mất nhiều giờ mới có thể phục hồi lưu thông mạch. Do đó đặt cầu nối động mạch tạm thời để cấp máu ngay cho ngoại vi là phương pháp được lựa chọn trước khi xử trí gãy xương và tổn thương động mạch.

Các trường hợp còn lại được nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp trước khi xử trí tổn thương động mạch mà ít có nguy cơ thiếu máu chi không hồi phục: bệnh nhân được chẩn đoán và xử trí sớm ngay sau khi bị tai nạn; sai khớp gối được nắn chỉnh và cố định sai khớp được thực hiện trong một thời gian rất ngắn; vết rách thành bên động mạch được khâu cầm máu đơn giản; tổn thương động mạch chày trước hoặc động mạch chày sau thì phần ngoại vi vẫn được cấp máu bởi một động mạch còn lại nên tình trạng thiếu máu chi không phải là cấp tính.

- Phương pháp xử trí gãy xương, sai khớp

Chúng tôi chủ trương nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp bằng các phương pháp đơn giản tùy theo mức độ tổn thương xương khớp mà lựa chọn phương pháp phù hợp.

Cố định ngoài được sử dụng nhiều nhất cho 22 BN (41,5%) bị gãy xương hở phức tạp. Có hai loại khung được lựa chọn là cọc ép ren ngược chiều một bên một bình diện và khung cố định kiểu F.E.S.S.A. Kết hợp xương bằng cố định ngoài có ưu điểm là không phụ thuộc vào đường mổ xử trí tổn thương động mạch và chỉ dùng 4 đinh Steinmann cố định xa ổ gãy nên hạn chế nhiễm khuẩn và thời gian tiến hành được rút ngắn. Các trường hợp gãy xương khác được đóng đinh nội tủy, xuyên đinh Kirschner, bắt vít xương xốp, buộc vòng dây thép.

Không có bệnh nhân nào được kết hợp xương bằng nẹp vít, nẹp khóa vì nguy cơ nhiễm trùng cao và mất nhiều thời gian.

Các trường hợp sai khớp gối, được nắn chỉnh và cố định khớp bằng xuyên chéo 2 đinh Stainman hoặc cố định ngoài. Sửa chữa các tổn thương dây chằng bên, bao khớp và gân được thực hiện sau khi xử trí tổn thương động mạch. Riêng dây chằng chéo bị đứt được xử trí sau mổ 6 tuần.

Nắn chỉnh và kết hợp xương, cố định khớp thường được tiến hành nhanh chóng nhưng vẫn đảm bảo vững chắc để giữ yên miệng nối mạch và giúp cho bệnh nhân được tập luyện sớm sau mổ.

Không có trường hợp nào được bó bột hoặc kéo liên tục để cố định gãy xương, sai khớp vì đây là các phương pháp cố định không vững chắc nên dễ gây di lệch thứ phát ảnh hưởng đến kết quả xử lý tổn thương mạch. Mặt khác bó bột cũng gây khó khăn cho theo dõi chăm sóc bệnh nhân, cản trở tuần hoàn ngoại vi, có thể gây teo cơ, cứng khớp do không được tập luyện sớm.

Waikakul S., Sakkarnkosol S.(1998) [103] thông báo 64 BN bị gãy xương chi dưới có tổn thương mạch máu đều được kết hợp xương trước khi

sửa chữa mạch trong đó có kết hợp xương bên trong có 19 BN (29,7 %), kết hợp xương bên ngoài có 45 BN (70,3%). Schlickewei W. và cộng sự (1992)

[93] cho rằng kết hợp xương bên trong chủ yếu dùng cho gãy xương chi trên và gãy xương đùi; kết hợp xương bên ngoài dùng cho gãy xương cẳng chân. Nghiên cứu của Gustilo R.B. và cộng sự (1984) [64] cho thấy cố định ngoài được chỉ định tuyệt đối cho gãy hở độ IIIC dù BN đến sớm trước 6 giờ hay đến muộn vì nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ gây tắc mạch thứ phát rất cao nếu kết hợp xương bên trong. Báo cáo của Nguyễn Việt Nam(2012) [16] có 103 BN bị đứt rời bàn tay, ngón tay được cố định xương, khớp bằng các phương pháp đơn giản trước khi xử trí tổn thương mạch máu, thần kinh và gân.

Tóm lại xử trí gãy xương, sai khớp có tổn thương động mạch chỉ cần nắn chỉnh di lệch tương đối, lựa chọn phương pháp kết hợp xương, cố định khớp đơn giản, nhanh chóng tùy theo vị trí, hình thái tổn thương, giảm thời gian thiếu máu chi và nhiễm khuẩn sau mổ.

- Phương pháp xử trí tổn thương động mạch

Theo thống kê hình thái tổn thương động mạch rất khác nhau và phức tạp do lực chấn thương mạnh, do sự co kéo, căng giãn hay chèn ép của gãy xương, sai khớp. Do đó kỹ thuật xử lý động mạch cũng có nhiều phương pháp tùy theo mức độ tổn thương.

Vì tỷ lệ đụng dập đoạn động mạch hoặc đứt mất đoạn động mạch tương đối cao nên số trường hợp phải cắt bỏ phần bị đụng dập trên 2 cm và được ghép bằng đoạn tĩnh mạch hiển lớn chi đối diện chiếm đến 37,3%. Chúng tôi không sử dụng tĩnh mạch hiển cùng bên vì làm tăng phù nề chi và cản trở tưới máu. So với mạch nhân tạo, mạch tự thân có ưu điểm là nguy cơ nhiễm trùng sau mổ thấp hơn nhưng phải mất thêm thời gian để lấy mạch nên làm tăng thời gian thiếu máu chi.

Loại tổn thương chỉ gặp trong chấn thương mạch là co thắt động mạch đơn thuần được bóc lớp áo ngoài động mạch để cắt bỏ thần kinh giao cảm,

phong bế Xylocain xung quanh mạch và theo dõi. Nếu không kết quả thì nong mạch bằng catheter Fogarty để làm giãn lòng mạch, lấy cục máu đông nếu có giúp cho máu lưu thông. Các tổn thương khác như rách thành bên động mạch, đứt động mạch mà tổn thương mất đoạn ≤ 2cm sau khi cắt lọc được khâu hoặc nối động mạch.

Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) [39] đã thống kê tỷ lệ ghép mạch trong chấn thương động mạch là 60,4% trong đó hầu hết sử dụng tĩnh mạch tự thân; ngược lại trong vết thương động mạch thì tỷ lệ ghép mạch thấp hơn chỉ chiếm 23,4%.

Các tác giả Chế Chính Nghĩa (2007) [18] và một số tác giả [104], [118] nhận thấy tĩnh mạch hiển trong là vật liệu ghép tốt nhất trong TTMM do chấn thương vì có nhiều ưu điểm hơn mạch nhân tạo là khả năng đề kháng với nhiễm khuẩn tốt hơn và nguy cơ tắc mạch sớm thấp hơn; chịu đựng tốt với các va chạm, không bị gấp khi cử động các khớp nếu ghép ở các vùng này; không gây tắc mạch muộn do thoái hoá sau một thời gian ghép.

Tuy nhiên nhược điểm khi sử dụng mạch tự thân là phải lấy mảnh ghép và làm hai miệng nối tận - tận nên thời gian từ khi bắt đầu mổ đến khi phục hồi lưu thông mạchcó thể mất khoảng trên 120 phút gây kéo dài thời gian thiếu máu ngoại vi, do đó Borut L.T. và cộng sự [46], Galambos B. [59] cho rằng khi có kế hoạch ghép mạch tự thân cho những bệnh nhân có nhiều tổn thương kết hợp nặng nề thì cần sử dụng cầu nối (shunt) động mạch tạm thời hoặc 2 nhóm phẫu thuật đồng thời: xử trí tổn thương xương, khớp và lấy mạch tự thân để giảm thời gian thiếu máu ngoại vi.

Schlickewei W. và cộng sự (1992) [93] thống kê cho thấy trong TTĐM kèm theo gẫy xương, tỷ lệ ghép mạch tự thân là 80,0 %, ghép mạch nhân tạo 3,3 %, nối tận tận 14,4 % và khâu vết thương 2,2 %.

Thắt động mạchchỉ có 4 BN (6,0%) bị tổn thương phức tạp cần ghép đoạn cả hai động mạch chày được phục hồi lưu thông một động mạch và thắt

một động mạch. Do tình trạng sốc chấn thương nếu kéo dài thời gian phẫu thuật sẽ nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân. Kết quả 2 trong 4 BN được thắt mạch bị cắt cụt chi thì 2. Phân tích nguyên nhân cắt cụt chi cho thấy 1 BN bị thiếu máu chi quá 6 giờ không hồi phục và 1 BN bị nhiễm khuẩn gây tắc mạch thứ phát sau phục hồi lưu thông mạch.Tỷ lệ thắt mạch của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) [39] là 14,3% (13/ 91). Theo một số tác giả [77],

[92] trong tổn thương mạch cần phục hồi lưu thông triệt để. Thắt một trong hai động mạch chày trước hoặc chày sau nếu động mạch còn lại không bị tổn thương chỉ nên tiến hành trong trường hợp bệnh nhân đang sốc nặng.

- Phương pháp xử trí tổn thương tĩnh mạch

Tất cả các tĩnh mạch chính bị tổn thương được phục hồi tĩnh mạch bằng khâu vết thương bên hoặc nối tận tận trước khi xử trí tổn thương động mạch. Mai Văn Bảy (2009) [1], thống kê 14 tĩnh mạch bị tổn thương trong tổn thương mạch kết hợp gãy xương, sai khớp, tỉ lệ phục hồi lưu thông là 64,3%.

Qua các công trình nghiên cứu của Pappas P.J. và cộng sự (1997) [85] cho thấy ưu điểm của phục hồi tổn thương tĩnh mạch chính là giúp dòng máu trở về tốt, giảm phù nề, giảm nguy cơ hội chứng khoang sau mổ và phòng biến chứng suy tĩnh mạch mạn tính đặc biệt trong trường hợp tổn thương phần mềm phức tạp đứt hết các tĩnh mạch nông. Wahlberg E. (2007) [102], Waikakul S. và cộng sự (1998) [103] đều cho rằng thắt tĩnh mạch chính khi còn tuần hoàn phụ sẽ gây phù nề chi sau mổ nhưng hiếm khi gây thiếu máu hoặc hoại tử chi phải cắt cụt. TheoDueck A.D. (2003) [52], Suzukia T. (2005)

[97] thắt tĩnh mạch chính chỉ áp dụng trong một số trường hợp để cầm máu và giảm thời gian mổ cho những bệnh nhân đang bị sốc chấn thương. Tổn thương tĩnh mạch chi trên ít gây rối loạn tại chỗ nên có thể thắt được nhưng tổn thương tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch khoeo kèm theo đứt các tĩnh mạch nông dưới da cần phục hồi lưu thông. Nếu thắt các tĩnh mạch chính ở chi dưới cần mở cân hết chiều dài của đoạn chi đề phòng hội chứng khoang.

Tóm lại khi có tổn thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch có thể phục hồi lưu thông trước khi sửa chữa tổn thương động mạch hoặc thắt tĩnh mạch nếu tình trạng huyết động không ổn định.

- Một số can thiệp tích cực theo chỉ định

+ Rửa mạch của chi bị thương (rửa mạch)

Trước khi phục hồi lưu thông mạch ở những bệnh nhân thiếu máu chi kéo dài, có đụng dập phần mềm phức tạp, rửa mạch là phương pháp có thể loại bỏ một phần các sản phẩm chuyển hóa độc hại do hội chứng tái tưới máu gây ra những biến chứng toàn thân và tại chỗ. Chúng tôi tiến hành rửa mạch cho những bệnh nhân có điểm độ nặng của tổn thương chi (M.E.S.S.)> 7, thời gian thiếu máu ngoại vi ≥ 6 giờ hoặc xét ngiệm máu Creatininkinase (CK) >1000 đv/ lít, CK – MB < 5%. Nếu phục hồi lưu thông mạch ngay cho số bệnh nhân này thì toàn bộ máu tĩnh mạch chứa nhiều sản phẩm chuyển hóa độc hại như CK, GOT, GPT, aldolase sẽ vào máu gây hậu quả nặng nề như suy thận cấp, giảm khối lượng tuần hoàn, có nguy cơ ngừng tim do tăng kali máu đột ngột, toan máu và đông máu rải rác trong lòng mạch.

Quá trình rửa mạch được tiến hành nhanh chóng do đó ít có nguy cơ ảnh hưởng đến thiếu máu chi. Sau khi rửa mạch các bệnh nhân này được truyền khối hồng cầu để bù số lượng máu mất đi, tiếp tục xét nghiệm tế bào máu ngoại vi để đánh giá tình trạng thiếu máu; xét nghiệm sinh hóa máu, theo dõi thể tích nước tiểu hàng ngày sau mổ và kết hợp với hồi sức tích cực, lợi niệu cưỡng bức phòng chống suy thận cấp. Tùy theo tình trạng bệnh nhân mà tiếp tục theo dõi đến khi CK, Ure, Creatinin trở về bình thường.

Kết quả cho thấy nhóm BN được rửa mạch có hàm lượng CK huyết thanh giảm bắt đầu từ ngày thứ 4 sau mổ và đạt chỉ số trung bình 2668,0± 2567,4đv/ lít sau 8 ngày điều trị. Đến ngày thứ 12 sau mổ các xét nghiệm để đánh giá chức năng thận cho thấy tất cả đã trở về bình thường. Qua thống kê không ghi nhận một trường hợp nào có tai biến trong khi thực hiện rửa mạch.

Tỉ lệ suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp nhóm bệnh nhân được rửa mạch thấp hơn (20,0%) so với nhóm không được rửa mạch (27,3%) và chức năng thận phục hồi nhanh chóng sau 10 ngày khi được hồi sức tích cực, không có bệnh nhân nào phải lọc máu.

Từ năm 1995, Pailler J.L. và cộng sự [114] đã tiến hành rửa mạch chi bị tổn thương động mạch đến muộn sau 6 giờ đã làm giảm biến chứng suy thận cấp sau mổ còn 5 % so với nhóm chứng là 11,2 %, không có bệnh nhân tử vong. Marty - Ane C. (2010) [112], Piriou V., (2007) [115] cho biết xử trí cấp cứu cho thiếu máu chi dưới kéo dài cóthể phải cắt cụt chi là truyền dịch, lợi tiểu, rửa mạch, mở cân. Tác giả bơm dung dịch NaCl 9‰ pha với Heparin, dung dịch Bicacbonat 14‰ vào lòng mạch với áp lực từ 50 đến 70 mmHg trong thời gian khoảng 30 phút. Phương pháp này đã làm giảm tỉ lệ cắt cụt chi và các biến chứng toàn thân khi tái lập tuần hoàn.

Thống kê của Nguyễn Thắng Toản và cộng sự (2012) [35] cho thấy trong số 102 BN bị tiêu cơ vân cấp do đa chấn thương tại BV Việt Tiệp Hải Phòng có 43 BN (42,2%) bị suy thận cấp thể nặng với chỉ số CK trung bình 38249 ± 2878 đv/ lít, CK – MB < 5%, Ure 27,77 ±13,28 mmol/ lít và Creatinin 448,6± 198 (μmol/ l), thể tích nước tiểu giảm còn dưới 500 ml/ 24 giờ trong 24 giờ đầu. Mặc dù được hồi sức tích cực kết hợp với dùng thuốc lợi tiểu nhưng sau 13 ngày khi thể tích nước tiểu đạt 2000 ml/ 24 giờ thì CK, Ure, Creatinin mới bắt đầu giảm. Từ năm 2001 Trần Hữu Thông [32] đã đưa ra phương pháp điều trị dự phòng thành công các biến chứng của tiêu hủy cơ vân nặng nề bằng cách bù đủ thể tích tuần hoàn bị mất bằng truyền dịch sau đó dùng thuốc lợi tiểu gây bài niệu cưỡng bức ngay từ đầu để nhanh chóng loại bỏ các yếu tố độc hại ra khỏi cơ thể, hạn chế lọc máu.

Có thể nói rửa mạch kết hợp phương pháp với hồi sức tích cực, bài niệu cưỡng bức có thể phòng được các biến chứng của hội chứng tái tưới máu đạt hiệu quả cao, qua đó có thể chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi cho những bệnh