Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới

mạch máu ngoại vi do gãy xương lớn, Chế Chính Nghĩa (2007) [18] là 91,7% ở tổn thương động mạch chi dưới và Chevalier J.M., Beck F., Duchemin J.F., Streichen leerger J. (1995) [108] là 70% ở chấn thương động mạch khoeo.

Mất mạch ngoại vi chi bị thương là dấu hiệu đặc hiệu của tổn thương động mạch. Tuy nhiên khi tổn thương động mạch nhưng vẫn sờ thấy mạch ngoại vi, mặc dù yếu hơn so với bên đối diện. Giải thích hiện tượng này là do vết thương bên động mạch nên một phần máu vẫn được xuống dưới hoặc tuần hoàn phụ vẫn đảm bảo cấp máu cho ngoại vi mặc dù động mạch chính đã bị tổn thương [8], [37], [41],[94].

Nicandri G.T., Dunbar R. P., Wahl C. J. (2010) [85] nêu quan điểm là để chẩn đoán sớm tổn thương động mạch khoeo trong những trường hợp bị sai khớp gối thì sau khi kéo nắn đặt lại khớp, cần khám mạch ngoại vi nhiều lần trong 24 giờ đầu và so sánh kết quả sẽ tránh bỏ sót.

Bên cạnh đó, tình trạng sốc chấn thương, hội chứng khoang hoặc tại chỗ phù nề do gẫy xương, sai khớp sau chấn thương mạnh cũng gây khó khăn cho thăm khám nên khi không sờ thấy mạch ngoại vi thì cần kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng khác để tìm tổn thương động mạch.

Thiếu máu ngoại vi được biểu hiện ở giai đoạn đầu là tình trạng đầu chi nhợt, lạnh, hồi lưu mao mạch mất. Nếu không kịp thời phục hồi lưu thông mạch trong 6 giờ đầu thì nguy cơ hoại tử chi là khó tránh khỏi. Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi có hai mức độ khác nhau: 66% số bệnh nhân có dấu hiệu này xuất hiện sớm ngay sau khi bị tai nạn hoặc sau một thời gian ngắn là do tổn thương động mạch đùi, động mạch khoeo hoặc cả hai động mạch chày trước và chày sau, số còn lại (34,0%) có dấu hiệu thiếu máu không điển hình do tổn thương một trong hai động mạch chày hoặc đụng dập nội mạc động mạch, giai đoạn đầu máu vẫn lưu thông, đến khi hình thành huyết khối gây tắc thì mới có biểu hiện rõ nét. Trong trường hợp này, thời điểm tắc mạch rất khó xác định. Tỷ lệ thiếu máu ngoại vi điển hình theo Nguyễn Sinh Hiền là 68,1%

(1999) [8] ở TTMM ngoại vi do gãy xương lớn, Sriussadaporn S.(1997) [94] là 80% ở TTĐM chi dưới do chấn thương.

Zermatten P., Haller C., Chevalley F. (2008) [106] cho rằng trong trường hợp chỉ tổn thương động mạch chày trước hoặc động mạch chày sau thì việc cấp máu ngoại vi ít bị ảnh hưởng, ngược lại tổn thương động mạch dưới vòng nối nghèo nàn như đoạn động mạch đùi nông ngay trên cơ khép, động mạch khoeo hay tổn thương phần mềm làm mất tuần hoàn phụ nặng thì việc cấp máu sẽ bị giảm nhiều hoặc mất hoàn toàn.

Tóm lại, khi có dấu hiệu mất mạch ngoại vi hoặc tình trạng thiếu máu ngoại vi điển hình thì phải can thiệp cấp cứu để tìm nguyên nhân và đưa ra giải pháp khắc phục, tránh để thiếu máu kéo dài không còn khả năng hồi phục. Ngược lại nếu mạch ngoại vi vần còn nhưng yếu hơn so với bên đối diện, dấu hiệu thiếu máu ngoại vi chưa xuất hiện ở giai đoạn đầu thì cũng không nên loại trừ khả năngđộng mạch đã bị tổn thương mà cần theo dõi sát để tránh bỏ sót.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 166 trang tài liệu này.

- Hội chứng khoang

Thống kê cho thấy tổn thương động mạch có kèm theo hội chứng khoang hầu hết gặp ở cẳng chân. Triệu chứng thiếu máu chi và mất mạch ngoại vi xuất hiện sau vài giờ kể từ khi bị tai nạn rồi bệnh nhân mới bị đau nhiều bắp chân, đau tăng khi do kéo giãn cơ thụ động, chi nề căng. Có thể nói hội chứng khoang là hậu quả của tổn thương động mạch và chính nó sẽ làm nặng nề thêm tình trạng thiếu máu chi. Do đó trường hợp gãy xương, sai khớp mà có hội chứng khoang xảy ra sớm được cần được siêu âm Doppler tìm tổn thương động mạch. Theo một thống kê của Ménétrey J., Peter R. (1998) [113] trong số 100 trường hợp bị hội chứng khoang ở cẳng chân thì có đến 40% xảy ra từ 12 đến 24 giờ sau chấn thương; Suzukia T. và cộng sự (2005) [97] công bố 5 trường hợp bị tổn thương động mạch đùi có hội chứng khoang xảy ra sau chấn thương trước 5 giờ và tác giả cho rằng nếu hội chứng khoang ở đùi có

kèm theo tình trạng rối loạn huyết động và hội chứng thiếu máu chi là có tổn thương động mạch.

Steele H.L. (2012) [95] nhận thấy sau sai khớp gối do bị hội chứng khoang che lấp nên tổn thương mạch có thể bị chẩn đoán và xử trí muộn hoặc bỏ sót. Davenport R., Tai N., Walsh M. (2009) [49] và một số tác giả khác [41], [79], [112] cho rằng hội chứng khoang thường xuất hiện sau những trường hợp tổn thương mạch có sốc mất máu kéo dài, tổn thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch, độ nặng tổn thương chi (M.E.S.S) ≥ 8 điểm.

Tuy vậy để chẩn đoán xác định tổn thương mạch, đặc biệt trong chấn thương kín hay trường hợp chưa rõ ràng cần thăm dò cận lâm sàng mạch máu.

- Đặc điểm cận lâm sàng

Dựa vào chụp Xquang xương khớp không chỉ để chẩn đoán gãy xương, sai khớp mà hình ảnh gãy xương quanh khớp gối (gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy đầu dưới xương đùi, gãy mâm chày) và sai khớp gối hay gãy xương, sai khớp di lệch lớn rất có giá trị để tiên lượng nguy cơ có tổn thương động mạch hay không.

Để giúp chẩn đoán sớm tổn thương động mạch, đặc biệt trong chấn thương kín, có nhiều phương pháp xét nghiệm có độ nhậy và độ tin cậy tương đối cao. Tuy nhiên khi tiến hành các thăm dò mạch có thể kéo dài thời gian thiếu máu chi nên chỉ được chỉ định khi trên lâm sàng có các dấu hiệu gợi ý như mạch ngoại vi yếu hơn bên đối diện, chi bị tê, giảm vận động…

Siêu âm Doppler mạch máu chỉ tiến hành cho những bệnh nhân có bị gãy xương quanh gối, sai khớp gối có thay đổi mạch ngoại vi so với bên đối diện nhưng chưa có thiếu máu chi điển hình. Kết quả tất cả mất phổ 3 pha động mạch tổn thương, mất hoặc giảm tín hiệu dòng chảy ngoại vi. Đây là hình ảnh gián tiếp cho thấy có tổn thương động mạch. Đối chiếu với kết quả phẫu thuật cho thấy tất cả các bệnh nhân này đều có đụng dập tắc mạch, đứt mạch và co thắt mạch.

Những bệnh nhân gãy xương kín có dấu hiệu thiếu máu ngoại vi rõ hoặc gãy xương hở phức tạp không được siêu âm Doppler mạch máu mà chẩn đoán tổn thương động mạch dựa vào lâm sàng.

Rossi P., Tauzin L.,Frances Y. (2004) [119] nhận xét với độ chính xác cao, phương tiện đơn giản, thời gian tiến hành tương đối nhanh, nên siêu âm Doppler là lựa chọn hàng đầu để chẩn đoán cho những trường hợp nghi ngờ chấn thương mạch. Bynoe R.P. (1991) [48] cho rằng với những trường hợp tổn thương động mạch kín đáo (vỡ nội mạc), chi sưng nề thì siêu âm Doppler khó tiến hành một cách chính xác nhưng là phương pháp giúp định hướng chỉ định chụp mạch. Mai Văn Bảy (2009) [1] thống kê trong số 33 BN tổn thương mạch máu ngoại vi chỉ có 8 BN (24,2%) được siêu âm Doppler mạch.

Xét nghiệm máu đánh giá tình trạng toàn thân cũng có tác dụng tham khảo. Các chỉ số hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit, Creatinkinase, Ure, Creatinin, điện giải đồ được kiểm tra nhiều lần trong ngày sau mổ để xác định tình trạng thiếu máu, rối loạn nước điện giải và hội chứng tiêu cơ vân cấp hoặc suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp. Dựa vào các kết quả xét nghiệm kịp thời hồi sức tích cực (truyền dịch, truyền máu), đưa ra chỉ định rửa mạch và áp dụng phương pháp lợi niệu cưỡng bức khi cần.

- Chẩn đoán tổn thương động mạch

Trong nhóm nghiên cứu có 36 trường hợp (67,9%) bị gãy xương, sai khớp được chẩn đoán tổn thương động mạch trước 6 giờ kể từ khi bị tai nạn. Trong đó hầu hết dựa vào thăm khám lâm sàng với các dấu hiệu điển hình như đầu chi lạnh, tím, tê, giảm vận động, mất hồi lưu mao mạch, không sờ thấy mạch chày sau ở ống gót và mạch mu chân. Số còn lại được siêu âm Doppler mạch máu để tìm hình ảnh tổn thương động mạch. Tuy nhiên những bệnh nhân nàyđược chẩn đoán muộn do đụng dập động mạch nên giai đoạn đầu mạch vẫn lưu thông chỉ đến khi hình thành huyết khối tắc mạch mới bắt đầu có một số biểu hiện của thiếu máu chi.

Nguyễn Sinh Hiền (1999) [8], đã thông báo có 21,7% gãy xương, sai khớp bị bỏ sót chẩn đoán tổn thương mạch máu mà nguyên nhân là do nhầm lẫn giữa hội chứng chèn ép khoang và TTMM; toàn thân có sốc che lấp dấu hiệu tổn thương mạch. Trong số 44 trường hợp bị TTĐM ở trẻ em, Mommsen

P. và cộng sự (2010) [81] thống kê chỉ có 63,6% được chẩn đoán bằng lâm sàng, còn lại được chụp mạch máu hoặc siêu âm Doppler mạch. Theo thống kê Dhage S., Burke C., Willett K. (2006) [51] thì TTĐM khoeo hay gặp nhất sau gãy xương quanh gối và sai khớp gối kín và hầu hết được chẩn đoán muộn sau 6 giờ bằng siêu âm Doppler và chụp động mạch.

Mặc dù dấu hiệu của TTĐM kèm gẫy xương, sai khớp rất đa dạng, khó chẩn đoán nhưng tại các cơ sở y tế nếu khám lâm sàng cẩn thận có thể phát hiện sớm được sự thay đổi mạch ngoại vi để chuyển lên tuyến phẫu thuật. Tại các bệnh viện có điều kiện siêu âm Doppler mạch, chụp cắt lớp vi tính động mạch cũng có thể dựa vào lâm sàng để chẩn đoán được hầu hết TTĐM kết hợp gãy xương, sai khớp và chỉ tiến hành thăm dò cận lâm sàng khi nghi ngờ tổn thương mạch.

4.1.2. Hình thái tổn thương

- Tổn thương xương, khớp và phần mềm

Hình thái tổn thương xương, khớp chiếm đa số là gãy xương làm nhiều đoạn, nhiều mảnh và gãy xương, sai khớp di lệch lớn do lực chấn thương lớn là nguyên nhân gây chèn ép, giằng xé và co kéo làm TTĐM.

Tỉ lệ bệnh nhân bị gãy xương, sai khớp hở chiếm tỉ lệ cao (77,3%). Gãy xương hở có kèm theo tổn thương mạch máu, thần kinh và phần mềm nặng là loại tổn thương rất khó để đưa ra quyết định xử trí giữa bảo tồn hay cắt cụt chi thì đầu và nguy cơ nhiễm trùng sau mổ rất cao.

Gãy xương, sai khớp kín chiếm tỷ lệ thấp nhưng tổn thương phần mềm trong rất khó đánh giá trước mổ mà thường phải xác định trong khi mổ. Đối với sai khớp gối còn gây đứt các dây chằng chéo trước, chéo sau và dây chằng

bên là nguyên nhân ảnh hưởng đến chức năng chi sau mổ nếu không được phục hồi tổn thương.

Theo Laurian C., Ogiez N. (1995) [111], khi nghiên cứu tổn thương động mạch chi đã nhấn mạnh đến các nguy cơ cắt cụt chi hoặc nếu bảo tồn chi cũng có thể sẽ mất chức năng chi vĩnh viễn khi có tổn thương phần mềm nặng. Trước hết là tính chất của chấn thương và vị trí bị tổn thương ban đầu: đụng dập, nghiền nát phần mềm do vật nặng đè lên và chấn thương vùng khớp gối. Tiếp theo là thao tác kỹ thuật trong mổ không đúng, cố định gẫy xương sai khớp không vững, thời gian phẫu thuật kéo dài cũng làm tổn thương thêm phần mềm hoặc thiếu máu chi kéo dài. Cuối cùng là nhiễm khuẩn, hoại tử phần mềm thứ phát sau mổ là yếu tố làm tăng tỉ lệ cắt cụt chi thì 2. Theo Gustilo R.B. và cộng sự (1984) [64], tỷ lệ cắt cụt trong gãy hở độ IIIC là 42%.

Tác giả Nguyễn Gia Bình (2003)[3], Trần Hữu Thông (2001) [32] thì nhấn mạnh đến hội chứng tiêu cơ vân cấp sau chấn thương do đụng dập khối cơ lớn có thể gây biến chứng suy thận cấp và hội chứng khoang.

Thống kê của Nguyễn Sinh Hiền (1999) [9] trong số 47 BN bị TTMM do gãy xương chi dưới thì gãy xương quanh khớp gối chiếm tỉ lệ 27,7%, đa số gãy xương di lệch nhiều và gãy phức tạp (87,2%).

- Tổn thương động mạch

Trong số 67 động mạch bị tổn thương, động mạch khoeo chiếm tỉ lệ cao nhất (37,3%) và liên quan đến gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy đầu dưới xương đùi, gãy mâm chày và sai khớp gối. Theo Sin Sokomoth (2001) [28], Kauvar D.S. (2011), [72], Mc Namara J. (1973) [79], Muscat J.O. (1996)

[83], Chevalier J.M. (1995) [108] tỷ lệ cắt cụt chi trong TTĐM khoeo cao hơn so với tổn thương động mạch khác ở chi dưới (khoảng 12% đến 30%) do cấu trúc giải phẫu ít vòng nối và thường bị chẩn đoán muộn.

Tiếp theo là tổn thương động mạch chày trước (35,8%) và động mạch chày sau (25,4%), trong đó có tổn thương kết hợp cả hai động mạch có 14

BN, còn lại là tổn thương đơn thuần động mạch chày trước hoặc động mạch chày sau. Tất cả đều liên quan đến gẫy xương cẳng chân.

Hình thái tổn thương động mạch kết hợp gãy xương chi dưới thường phức tạp hơn tổn thương động mạch do vết thương. Loại gặp nhiều nhất là đụng dập đoạn động mạch (37,3%) và đứt mất đoạn mạch (25,4%). Đặc điểm của các loại tổn thương này là dập nát, nham nhở đặc biệt là phần nội mạc. Tổn thương nội mạc chỉ có thể được xác định chắc chắn sau khi cắt rời động mạch trong mổ và thường mất đoạn dài động mạch hơn 2 cm nên khi phục hồi lưu thông phải ghép mạch.

Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) [39] cho biết tất cả những tổn thương trong chấn thương mạch chi dưới là đụng dập đoạn động mạch, mất đoạn động mạch và co thắt mạch. Các động mạch bị tổn thương này có xu hướng co lại, hình thành huyết khối gây tắc mạch nên trên lâm sàng không thấy hiện tượng chảy máu dữ dội hoặc khối máu tụ lan tỏa mà dấu hiệu mất mạch và thiếu máu ngoại vi chỉ xuất hiện khi có huyết khối là nguyên nhân chẩn đoán muộn hoặc bỏ sót tổn thương mạch máu. Tổn thương động mạch phức tạp còn liên quan đến kỹ thuật điều trị như tỉ lệ ghép mạch cao.

Mối liên quan giữa gãy xương, sai khớp và tổn thương động mạch

Hầu hết tổn thương động mạch đều tương ứng với vị trí gãy xương, sai khớp. Trong đó tổn thương động mạch chày trước, chày sau gặp trong gãy xương cẳng chân; tổn thương động mạch khoeo kết hợp với gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy đầu dưới xương đùi, gãy mâm chày và sai khớp gối.

Atteberry L.R. và cộng sự (1996) [42] nhận thấy những động mạch nằm sát xương, khớp hoặc nằm trong một khoang hẹp khó di động (động mạch khoeo, động mạch chày trước, chày sau đoạn 1/3 dưới cẳng chân) rất dễ bị tổn thương khi gãy xương, sai khớp.

Theo Dueck A. D. Kucey D.S. (2003) [52]gẫy xương, sai khớp di lệch lớn thường gây chèn ép vào mạch máu cho nên kéo nắn sai khớp, nắn thẳng

trục chi sớm sau khi giảm đau toàn thân làm giảm mức độ tổn thương mạch do bị chèn ép kéo dài và có thể cải thiện tình hình thiếu máu chi. Đỗ Lợi, Nguyễn Hữu Ngọc (1992) [15] cũng lưu ý sự di lệch thứ phát của gãy xương, sai khớp sau chấn thương có thể gây TTMM nên cố định tạm thời chi bị thương bằng nẹp sau tai nạn có thể phòng tránh được biến chứng này.

- Tổn thương tĩnh mạch: theo thống kê các tĩnh mạch bị tổn thương gồm hầu hết là tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch chày trước và tĩnh mạch chày sau. Tất cả được phát hiện trong mổ với hai hình thái tổn thương là đứt tĩnh mạch và rách tĩnh mạch. So với động mạch, tổn thương tĩnh mạch không có khả năng co mạch để cầm máu như động mạch nên hầu hết các bệnh nhân này bị mất máu khá nhiều.

Theo Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) [39] tỷ lệ tổn thương tĩnh mạch chiếm 19,6% trong nhóm chấn thương mạch chi dưới. Hobson R.W., Rich N.M. (1995) [110] cho rằng tổn thương các tĩnh mạch chính ở chi dưới như tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch khoeo gây cản trở dòng máu về làm tăng phù nề chi và nếu kèm theo tổn thương phần mềm nặng có đứt cả các tĩnh mạch nông thì nguy cơ gặp hội chứng khoang là rất lớn.

- Tổn thương thần kinh: theo thống kê, tỷ lệ tổn thương thần kinh do chấn thương thì ít gặp và chỉ được chẩn đoán trong khi mổ. Hình thái tổn thương chủ yếu là bị đứt dập nát và mất đoạn do đụng dập và co kéo. Ngoài ra do mô thần kinh rất nhạy cảm với thiếu oxi cho nên ngoài nguyên nhân do chấn thương thì thiếu máu chi trên 6 giờ cũnggây tổn thương thần kinh không hồi phục làm giảm hoặc mất chức năng chi về sau.

Tuy nhiên trong chấn thương mạch máu chi dưới thì tổn thương thần kinh rất hiếm gặp so với chi trên [4]. Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007)

[39] thống kê cho thấy không gặp tổn thương thần kinh trong 107 BN chấn thương mạch, nhưng có 98/ 193 BN (50,8%) vết thương mạch có TTTK kèm theo trong đó hầu hết gặp ở chi trên. Sin Sokomoth (2001) [28] chỉ gặp 3