Đặc Điểm Lâm Sàng Theo Rễ Thần Kinh Bị Tổn Thương [20].

- Nếu thoát vị đĩa đệm nặng nề chèn ép hoàn toàn bao rễ thần kinh có thể gây nên hội chứng đuôi ngựa: rối loạn cơ vòng, rối loạn dinh dưỡng, teo cơ sớm, rối loạn cảm giác, …

Bảng 1.2: Đặc điểm lâm sàng theo rễ thần kinh bị tổn thương [20].

Rễ TK

thương tổn

Rối loạn cảm giác	Rối loạn vận động	Rối loạn phản xạ
L1, L2	Vùng bẹn và mặt trong đùi.	Cơ thắt lưng chậu.	Phản xạ da đùi bìu.
L3, L4	Mặt trước đùi, trước trong cẳng chân.	Cơ tứ đầu đùi, các cơ khép.	Phản xạ gối.
L5	Mặt ngoài đùi, trước ngoài cẳng chân mu chân, ngón cái.	Các cơ trước – ngoài cẳng chân (không thể đi trên gót chân).
S1	Mặt sau ngoài đùi, sau ngoài cẳng chân, bờ ngoài bàn chân, ngón út.	Các cơ khu sau cẳng chân (không thể đi bằng ngón chân).	Phản xạ gót.
S2	Mặt sau trong đùi và cẳng chân, gan chân.	Các cơ nhỏ ở bàn chân (dạng, khép, gấp các ngón).	Phản xạ da gan chân.
S3, S4, S5	Vùng “yên ngựa” đáy chậu.	Cơ thắt hậu môn và bàng quang.	Phản xạ hậu môn.

Có thể bạn quan tâm!

• Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng - 1
• Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng - 2
• Tương Quan Giải Phẫu Giữa Đĩa Đệm Và Rễ Thần Kinh Thắt Lưng Cùng
• Sự Phân Bố Rễ Thần Kinh Bởi Nhóm Cơ Chính [39], [40].
• Hình Ảnh Cách Xác Định Vị Trí Đĩa Đệm Bị Thoát Vị [45].
• Định Nghĩa, Phân Loại Và Giá Trị Các Biến Số Trong Nghiên Cứu.

Xem toàn bộ 224 trang tài liệu này.

Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội cột sống Bắc Mỹ (2012), đây là tiêu chuẩn chẩn đoán mới do một Hiệp hội uy tín trên thế giới đưa ra [33]. Tiêu chuẩn này có những triệu chứng đơn giản dễ thực hành trên lâm sàng và yêu cầu thực hiện 2 xét nghiệm có độ tin cậy cao trong chẩn đoán hình ảnh và chẩn đoán chức năng rễ thần kinh bị tổn thương. Thực tế trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam, chẩn đoán điện chưa có vai trò tương xứng trong việc đánh giá trước can thiệp phẫu thuật cột sống thắt lưng cùng.

Bệnh nhân được chẩn đoán là thoát vị đĩa đệm khi có tiêu chuẩn:

* Về lâm sàng:

- Rối loạn cảm giác theo rễ thần kinh chi phối.

- Dấu hiệu Lasègue dương tính.

- Dấu hiệu chuông bấm dương tính.

- Giảm sức cơ do các rễ thần kinh bị tổn thương chi phối.

* Về cận lâm sàng:

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng cùng. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng trên phim cộng hưởng từ gồm:

- Hẹp chiều cao khoang gian đốt.

- Giảm tín hiệu đĩa đệm trên xung T2W.

- Nhân nhầy đĩa đệm di lệch khỏi vị trí bình thường: ra phía sau hoặc lệch bên,…

Bệnh nhân được làm chẩn đoán điện, gồm:

- Đo dẫn truyền thần kinh: khảo sát vận động dây thần kinh mác sâu, chày; khảo sát cảm giác dây thần kinh mác nông, thần kinh bắp chân; sóng F và phản xạ H.

- Điện cơ sử dụng điện cực kim (điện cơ đồ) các cơ: cơ cạnh sống, cơ tứ đầu đùi, cơ khép, cơ chày trước, cơ chày sau và cơ bụng chân trong,...

1.2. Những kỹ thuật chẩn đoán điện trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng.

1.2.1. Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh

Mục đích:

- Khảo sát dẫn truyền vận động và sóng F của dây thần kinh chày, dây thần kinh mác sâu.

- Khảo sát dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh bắp chân, dây thần kinh mác nông.

- Khảo sát phản xạ H.

Chỉ định đo dẫn truyền thần kinh:

- Đánh giá khả năng dẫn truyền của dây thần kinh khi nghi ngờ có khả năng bị tổn thương do thoát vị đĩa đệm, biểu hiện: tê bì, đau chân, …

- Loại trừ bệnh lý có liên quan tới dẫn truyền thần kinh nhưng không phải do chèn ép rễ thần kinh do thoát vị đĩa đệm như ảnh hưởng nơi tiếp nối thần kinh cơ, rối loạn thần kinh ngoài tủy sống,…

Chống chỉ định:

- Vị trí khảo sát dẫn truyền thần kinh bị phù nề mạnh, vết thương hở, bị nhiễm trùng da,… gây ảnh hưởng việc đặt điện cực.

- Bệnh nhân sợ bị kích thích điện.

Đây là kỹ thuật an toàn hầu như không có tai biến và biến chứng sau làm kỹ thuật.

1.2.1.1. Đo dẫn truyền vận động dây thần kinh mác sâu và dây thần kinh chày.

Khi kích thích một dây thần kinh vận động bằng một xung điện, dây thần kinh sẽ bị khử cực tại điểm kích thích, tạo thành xung thần kinh. Xung này di chuyển dọc theo dây thần kinh vận động, vượt qua synap thần kinh cơ gây khử cực màng sau synap, quá trình khử cực từ màng sau synap lan toả dọc sợi cơ

và gây co cơ. Điện cực ghi sẽ ghi được điện thế do co cơ gây ra. Các thông số ghi nhận được khi khảo sát dẫn truyền vận động gồm: thời gian tiềm vận động ngoại vi, tốc độ dẫn truyền vận động, biên độ và thời khoảng của điện thế hoạt động cơ toàn phần [6], [29].

Phương pháp đo dẫn truyền vận động.

Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích cho bệnh nhân và vệ sinh vị trí đặt điện cực.

+ Điện cực ghi: Dùng một cặp điện cực ghi bề mặt theo kiểu hệ thống ghi bụng - gân có nghĩa là điện cực ghi (điện cực âm) được đặt ở chỗ bắp cơ to nhất; còn điện cực trung gian (điện cực dương) được đặt ở gân (vùng không có hoạt động điện).

+ Điện cực kích thích: đặt trên đường đi của dây thần kinh đó chi phối, trong khi ghi cực âm của điện cực kích thích luôn được đặt hướng về phía điện cực ghi.

+ Dây tiếp đất được đặt giữa 2 điện cực ghi và điện cực kích thích.

- Cường độ kích thích: là cường độ trên cực đại. Tìm cường độ này bằng cách cho cường độ kích thích tăng dần đến khi nào biên độ của điện thế hoạt động cơ toàn phần đạt cực đại, mà tại đó biên độ không tăng được nữa mặc dù ta vẫn tăng cường độ kích thích. Cường độ kích thích trên cực đại bằng cường độ kích thích cực đại của điện thế hoạt động cơ toàn phần cộng với 20% của chính nó.

- Các chỉ số đánh giá:

+ Thời gian tiềm vận động ngoại vi (DML) (ms): là thời gian tính từ khi kích thích điện tại điểm kích thích đầu ngoại vi đến khởi điểm của điện thế đáp ứng sóng M.

+ Biên độ đáp ứng M (mV): là độ cao của sóng M, tính theo trục thẳng đứng, từ đường đẳng điện đến đỉnh của sóng âm. Khi kích thích một dây thần kinh trên 2 điểm ta có 2 đáp ứng với hai biên độ khác nhau. Ở nghiên cứu này chúng tôi lấy biên độ đáp ứng tại điểm kích thích cổ chân bệnh nhân.

+ Tốc độ dẫn truyền vận động (MCV) (m/s) là vận tốc của xung thần kinh đi từ điểm kích thích phía trung tâm đến điểm kích thích phía ngoại vi, được tính theo công thức:

Vvd =

Khoảng cách giữa hai điểm kích thích

Thời gian tiềm trung ương - Thời gian tiềm ngoại vi

Sơ đồ mắc điện cực ghi đo dẫn truyền vận động dây thần kinh mác sâu và dây thần kinh chày (Hình 2.8, 2.9).

1.2.1.2. Đo dẫn truyền cảm giác dây thần kinh bắp chân và dây thần kinh mác nông

Có 2 phương pháp khảo sát dẫn truyền thần kinh cảm giác là phương pháp ghi thuận chiều và phương pháp ghi ngược chiều. Phương pháp ghi thuận chiều: kích thích điện vào thụ thể cảm giác ở ngoài da và ghi đáp ứng trên thân dây thần kinh, xung điện đi xuôi chiều sinh lý của dẫn truyền cảm giác. Phương pháp ghi ngược chiều: kích thích điện trên thân dây thần kinh và ghi đáp ứng ở vùng chi phối cảm giác da của nó, xung động điện đi ngược chiều sinh lý của dẫn truyền cảm giác.

Các thông số ghi nhận được khi khảo sát dẫn truyền cảm giác gồm: thời gian tiềm cảm giác, tốc độ dẫn truyền cảm giác, biên độ của điện thế hoạt động thần kinh cảm giác [6], [29].

Phương pháp đo dẫn truyền cảm giác.

Phương pháp ghi tương tự như đo dẫn truyền vận động nhưng cách đặt điện cực và kích thích có sự khác nhau. Phương pháp ghi ngược chiều: kích thích điện trên thân dây thần kinh và ghi đáp ứng ở vùng chi phối cảm giác da của nó, xung động điện đi ngược chiều sinh lý của dẫn truyền cảm giác.

Sơ đồ mắc điện cực ghi đo dẫn truyền cảm giác dây thần kinh bắp chân và dây thần kinh mác nông (Hình 2.10, 2.11):

1.2.1.3. Sóng F

Khi kích thích một dây thần kinh vận động bằng một xung điện, dây thần kinh bị khử cực tại điểm kích thích tạo thành xung thần kinh theo cả hai hướng là hướng ly tâm và hướng hướng tâm. Ở hướng hướng ly tâm chúng ta ghi được sóng M. Ở hướng hướng tâm đi ngược lại, hướng về phía rễ trước của tủy sống, ghi được sóng F. Cách mắc điện cực và vị trí kích thích tương tự như khảo sát dẫn truyền vận động ở ngọn chi. Sau khi điều chỉnh cường độ kích thích phù hợp, sử dụng chuỗi kích thích 16 lần để đánh giá tần số xuất hiện sóng F.

Các thông số ghi nhận được khi khảo sát sóng F gồm thời gian tiềm trung bình và tần số của sóng F qua các dây thần kinh tương tự như khảo sát dẫn truyền vận động.

Ứng dụng lâm sàng: với các thông số của sóng F cho phép đánh giá sự toàn vẹn về chức năng dẫn truyền trên toàn bộ chiều dài của dây thần kinh, phối hợp với sóng M loại trừ bệnh lý gây nên do đoạn ngoại vi (từ nơi kích thích tới cơ quan chi phối) chúng ta có thể biết được tình trạng bệnh lý đoạn gốc (từ nơi kích thích đến tuỷ sống). Sự thay đổi các thông số của sóng F rất sớm, ngay cả khi chưa thấy biểu hiện lâm sàng. Đây là chỉ số khách quan, góp phần chẩn đoán bệnh sớm, nó còn để chẩn đoán định khu, chẩn đoán phân biệt ở rễ và đám rối thần kinh [6], [14], [29], [35], [36], [37].

Sơ đồ mắc điện cực ghi sóng F của dây thần kinh chày (Hình 2.12).

1.2.1.4. Phản xạ H

Phản xạ H do P. Hoffmann phát hiện (do vậy mang tên H) vào năm 1918 và được Magladery và McDougal mô tả tỷ mỷ vào những năm 1950.

Cơ chế sinh lý của phản xạ H như sau: xung kích thích đi theo các sợi cảm giác 1a (nằm trong thân dây thần kinh hỗn hợp cảm giác và vận động), đi ngược về phía tủy sống, tới rễ sau của tủy sống, tới sừng trước. Tại đây xung kích thích vượt qua synap và kích thích neuron vận động sừng trước tủy sống. Xung thần kinh do neuron vận động sừng trước tủy sống phát ra lại đi theo rễ trước, xuống dây thần kinh (theo sợi vận động α) và tới bắp cơ, gây co cơ. Như vậy phản xạ H là loại phản xạ 1 synap kinh điển của tủy sống, bao gồm cả đường cảm giác, lẫn đường vận động.

Ứng dụng lâm sàng: phản xạ H ở chân giúp ta khảo sát được khả năng tổn thương rễ S1. Người ta đã chứng minh là tổn thương rễ L5 ít có ảnh hưởng tới phản xạ H ở chân, mặc dù rễ L5 cũng có phân bố cho các cơ này. Phản xạ H còn cho ta thông tin về dẫn truyền cảm giác hướng tâm của đoạn gần gốc của dây thần kinh, mà bằng những phương pháp khác ta không thể có được. Phản xạ H, khi nghiên cứu kết hợp với sóng F, sẽ cho ta phân biệt tổn thương rễ trước hay rễ sau. Tuy nhiên, khi nghiên cứu phản xạ H, cần có tỷ số biên độ của H so với M (Tỷ lệ H/M) [6].

Sơ đồ mắc điện cực ghi phản xạ H (Hình 2.13).

1.2.2. Phương pháp ghi điện cơ kim

Chỉ định:

- Đánh giá chức năng của cơ vân khi nghi ngờ có khả năng bị tổn thương do thoát vị đĩa đệm, biểu hiện: tê bì, đau cơ vùng chân, …

- Loại trừ bệnh lý có liên quan tới bệnh lý cơ, bệnh lý ảnh hưởng tới tế bào thần kinh vận động của tủy sống nhưng không phải do chèn ép rễ thần kinh.

Chống chỉ định:

- Vị trí khảo sát điện cơ kim có vết thương hở, bị nhiễm trùng da, … gây ảnh hưởng việc đâm kim.

- Bệnh nhân sợ bị kích thích điện cực kim.

Đây là kỹ thuật an toàn hầu như không có tai biến và biến chứng sau làm kỹ thuật.

Ưu điểm: của phương pháp ghi điện cơ kim so với đo dẫn truyền thần kinh là có thể khảo sát được chất lượng của cơ vân bị tổn thương do chức năng dẫn truyền của dây thần kinh đó chi phối.

Việc khảo sát điện cơ kim vùng cơ cạnh sống còn giúp đánh giá tổn thương rễ thần kinh ở giai đoạn sớm của thoát vị đĩa đệm. Trong thực hành lâm sàng cũng như trong tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị đĩa đệm của Hiệp hội cột sống Bắc Mỹ cần sự phối hợp cả 2 phương pháp đo dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ kim giúp hỗ trợ nhau trong việc chẩn đoán chính xác vị trí rễ thần kinh bị tổn thương do thoát vị đĩa đệm [38].

1.2.2.1. Kỹ thuật làm điện cơ kim

Điện cơ kim (ghi điện cơ bằng điện cực kim hay điện cơ đồ) là phương pháp khảo sát điện thế hoạt động của cơ vân bằng điện cực kim để đánh giá chức năng của cơ vân và chức năng dẫn truyền của dây thần kinh.

Hình 1.5. Nguyên lý của điện cơ kim [34].

Các bước khảo sát điện cơ kim: đâm kim khi thư giãn, tìm bất thường ở tư thế thả lỏng, cho bệnh nhân co cơ nhẹ để phát hiện bất thường và co cơ tối đa để xem hình ảnh giao thoa của các đơn vị vận động.