Nguyên Nhân Và Hậu Quả Của Trục Lợi Bảo Hiểm

Sau khi xảy ra sự kiện được bảo hiểm thì người tham gia bảo hiểm phải thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm biết. Quy định này vừa nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho công tác giám định đồng thời đảm bảo quyền lợi của người tham gia. Giám định bảo hiểm chỉ chấp nhận yêu cầu giám định khi tai nạn, rủi ro thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. Với số lượng người tham gia đông, phân bố không tập trung nên hầu hết các vụ rủi ro, tai nạn xảy ra, các chuyên viên bảo hiểm trên địa bàn phải kết hợp với mạng lưới công tác viên tại các cơ quan, trường học để lập hồ sơ bảo hiểm và gửi về văn phòng hoặc trên công ty. Vì vậy công tác này rất phức tạp, đòi hỏi phải đi lại nhiều.. Tuy nhiên, trong hầu hết các công ty, việc giải quyết hồ sơ tai nạn cho khách hàng phải đảm bảo giải quyết nhanh, tránh tình trạng tồn đọng hồ sơ, làm khách hàng phải mệt mỏi vì chờ đợi dẫn đến kêu ca, mất sự tín nhiệm.

- Có thể khái quát quy trình giám định theo các bước sau:

+ Chuẩn bị giám định: Chuẩn bị đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết liên quan đến đối tượng bảo hiểm như: Đơn bảo hiểm, giấy ra viện, sổ khám chữa bệnh, các phim chụp X quang… với sự tham gia, cộng tác của các y- bác sỹ, nhà trường, cơ quan…

+ Tiến hành giám định: Công việc giám định phải được tiến hành khẩn trương, ý kiến chuyên viên giám định đưa ra phải chuẩn xác, hợp lý, nhất quán. Phải tập trung vào các công việc sau:

. Kiểm tra lại đối tượng giám định

. Phân trả lại tổn thất

. Xác định mức độ tổn thất

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 116 trang tài liệu này.

. Nguyên nhân gây ra tổn thất

Trên cơ sở những thông tin thu được trong quá trình giám định, giám định viên cần cố gắng tìm ra nguyên nhân gây tai nạn và xác định mức độ thiệt hại. Điều quan trọng nhất là phải tìm ra nguyên nhân trực tiếp gây tai nạn. Nguyên nhân trực tiếp là động lực chính làm cho một chuỗi tai nạn. Và công việc xác định trên hoàn toàn không phải dễ dàng, nó đòi hỏi cẩn trọng, tỉ mỉ, và kết luận phải trên những cơ sở rõ ràng, minh bạch.

+ Lập biên bản giám định: Sau khi giám định xong, giám định viên phải lập được biên bản giám định mô tả chi tiết nhất về tổn thất và phải thể hiện được mối quan hệ nhân quả giữa nguyên nhân và hậu quả thiệt hại. Nội dung chủ yếu của biên bản giám định là thời gian và địa điểm xảy ra tai nạn, tình trạng thiệt hại, thương tật của nạn nhân, thời gian địa điểm tiến hành giám định các bên tham gia giám định như giám định viên của công ty bảo hiểm người đại diện hợp pháp cuả người tham gia, điều khoản chữ ký các bên…

Biên bản giám định là tài liệu chủ yếu để xét duyệt bồi thường hoặc chi trả tiền bảo hiểm. Vì vậy nội dung văn bản này phải đảm bảo tính trung thực, chính xác, rõ ràng cụ thể. Các tài liệu phù hợp với thực trạng và không được mâu thuẫn khi đối chiếu với các giấy tờ có liên quan.

1.4 Giám định viên

Giám định viên là người thực hiện công việc giám định còn được gọi là chuyên viên giám định. ở những nước phát triển, chuyên viên giám định do doanh nghiệp bảo hiểm trực tiếp chỉ định và lựa chọn. Nhưng phần lớn các chuyên viên giám định là nhân viên của bản thân các doanh nghiệp bảo hiểm.

- Một giám định viên phải đảm bảo đáp ứng được các yêu cầu sau:

+ Am hiểu quy tắc, điều khoản bảo hiểm, có hiểu biết các vấn đề chuyên môn khác liên quan các nghiệp vụ cần giám định.

+ Có kinh nghiệm thực tiễn, giác quan nhạy bén trong xử lý tình huống.

+ Tiến hành công việc giám định một cách minh mẫn, chính xác, trung thực, kịp

thời.

+ Giám định viên phải độc lập với các quyền lợi có liên quan.

- Giám định viên có nhiệm vụ là:

+ Khi giám định cùng phối hợp với người được bảo hiểm và cơ quan chức năng (nếu có) thu thập tài liệu, bằng chứng có liên quan đến tai nạn, rủi ro để điều tra lập biên bản giám định. Biên bản này phải đảm bảo phản ánh một cách đầy đủ, trung thực, khách quan các thiệt hại xảy ra.

+ Có trách nhiệm hướng dẫn người tham gia thu thập đầy đủ những giấy tờ, chứng từ cần thiết để khiếu nại bồi thường, tiến hành khắc phục hậu quả tổn thất.

2. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm

Thực hiện tốt công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm sẽ bảo vệ lợi ích chính đáng của khách hàng, nâng cao chất lượng phục vụ và là cách quảng cáo có hiệu quả nhất làm tăng uy tín và ảnh hưởng tích cực đến kết quả kinh doanh của công ty bảo hiểm. Bởi vì “Nếu giải quyết bồi thường hoặc chi trả nhanh chóng và chính xác, khách hàng cũng sẽ nhanh chóng khắc phục được những tổn thất về mặt tài chính để từ đó ổn định cuộc sống, ổn định sản xuất kinh doanh và nâng cao niềm tin với doanh nghiệp bảo hiểm. Từ đó, doanh nghiệp bảo hiểm giữ được khách hàng truyền thống và mở ra triển vọng khai thác được những khách hàng tiềm năng trong tương lai."( Jêrôme Yeafman- Trường quốc gia Bảo hiểm Pari).

2.1 Khái niệm

Bồi thường là sự kết bù đắp của người bảo hiểm đối với những thiệt hại của người tham gia bảo hiểm khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra gây thiệt hại cho người được bảo hiểm.

2.2 Yêu cầu công tác chi trả tiền bảo hiểm

Việc giải quyết chi trả tiền bảo hiểm phải đáp ứng các yêu cầu sau:

- Nhanh chóng, kịp thời: Nhằm giúp khách hàng sớm ổn định đời sống, sức khoẻ.

- Chính xác: Công tác bồi thường phải tuân theo những điều kiện, điều khoản cuả hợp đồng bảo hiểm và thiệt hại thực tế.

- Công bằng, nhân đạo : Phải dựa trên tình huống tai nạn, quan hệ hợp tác mà giải quyết bồi thường linh hoạt, thoả mãn yêu cầu hợp lý của khách hàng.

2.3 Quy trình bồi thường và chi trả

- Mở hồ sơ khách hàng: Khi nhận được biên bản giám định tổn thất và các giấy tờ có liên quan, bộ phận giải quyết bồi thường phải mở hồ sơ khách hàng và ghi lại theo thứ tự số hồ sơ (số hợp đồng) và thời gian. Sau đó kiểm tra, đối chiếu với bản hợp đồng gốc về

các thông tin liên quan đến bản kê khai tổn thất. Tiếp theo phải thông báo cho khách hàng là đã nhận được đầy đủ các giấy tờ có liên quan. Nếu thiếu loại giấy tờ nào phải thông báo để nhanh chóng bổ sung hoàn thiện hồ sơ bồi thường. Việc kiểm tra các chứng từ trong hồ sơ khiếu nại sẽ cho công ty bảo hiểm biết: sự kiện xảy ra có thuộc phạm vi bảo hiểm hay không và theo quy tắc, giấy chứng nhận bảo hiểm thì phải trả bao nhiêu tiền cho khiếu nại, mức khấu trừ áp dụng cho mỗi loại. Trong trường hợp hồ sơ khiếu nại không thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc hết thời hạn khiếu nại, công ty bảo hiểm sẽ từ chối chi trả tiền bảo hiểm.

- Xác định số tiền chi trả

Sau khi hoàn tất hồ sơ bồi thường của khách hàng bị tổn thất hoặc cần phải chi trả, bộ phận giải quyết bồi thường phải tính toán số tiền chi trả được xác định căn cứ vào:

+ Biên bản giám định tổn thất và bản kê khai tổn thất

+ Điều khoản, điều kiện của hợp đồng bảo hiểm

+ Bảng theo dõi số phí bảo hiểm đã nộp

+ Thực tế chi trả của người thứ 3 (nếu có)

+ Số tiền vay trên hợp đồng (nếu có)

- Thông báo chi trả tiền bảo hiểm

Xác định xong số tiền chi trả, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ thông báo chấp nhận bồi thường và đề xuất các hình thức bồi thường cho khách hàng. ở loại hình bảo hiểm con người, các công ty bảo hiểm thường chi trả bảo hiểm cho khách hàng bằng tiền mặt. Nếu số tiền chi trả quá lớn, doanh nghiệp bảo hiểm có thể thoả thuận với khách hàng về kỳ hạn thanh toán, thời gian, lãi suất trả chậm…

Các vụ tổn thất phải đảm bảo được giải quyết bồi thường hoặc chi trả nhanh chóng, ngay sau khi khách hàng tập hợp được các giấy tờ chứng minh cần thiết cùng với đơn khiếu nại hoặc ngay sau khi chuyên viên giám định xác định được số tiền thiệt hại do tổn thất xảy ra và lập biên bản giám định. Tuy nhiên, có một số trường hợp, việc thanh toán bồi thường, chi trả đòi hỏi thời gian dài, khiến khách hàng mệt mỏi, phật ý. Chẳng hạn như:

+ Số tiền thiệt hại phải chi trả không thể xác định được ngay vì người bị thương cần có thời gian bình phục và số tiền bồi thường thiệt hại kinh doanh chỉ có thể biết được sau khi doanh nghiệp hoạt động trở lại.

+ Trách nhiệm, nguyên nhân gây thiệt hại không thể xác định được ngay nên các bên phải thoả thuận và gây tranh chấp buộc toà án phải can thiệp…

+ Có nhiều bên thụ hưởng tiền bồi thường, đòi hỏi phải tính tóan, phân bổ kéo

dài…

Khi những trường hợp trên xảy ra đòi hỏi doanh nghiệp bảo hiểm phải giải quyết và xử lý theo nguyên tắc mềm dẻo, hạn chế đến mức thấp nhất sự can thiệp của toà án. Có như vậy mới giữ được uy tín cho doanh nghiệp bảo hiểm, hạn chế chi phí bồi thường bởi vì một sự dàn xếp đạt được nhanh chóng sẽ có lợi hơn là quyết định xét xử sau nhiều năm tố tụng. Do đó trong phần II Lý thuyết về giải quyết khiếu nại, xin được đề cập đến một vấn đề là giải quyết đơn thư khiếu nại của doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng.

3. Giải quyết đơn, thư khiếu nại

3.1. Các loại đơn khiếu nại

Thông thường trong một doanh nghiệp bảo hiểm thường gặp phải một số loại đơn thư khiếu nại sau:

- Khiếu nại một công ty bảo hiểm từ chối trả tiền bảo hiểm với lý do tổn thất không thuộc trách nhiệm bảo hiểm.

- Khiếu nại khi khách hàng cho rằng việc giải quyết bồi thường bảo hiểm là chưa thoả đáng.

- Khiếu nại vì cho rằng doanh nghiệp bảo hiểm chậm trả tiền bồi thường bảo hiểm (thường trong những trường hợp cần có sự tham gia của các cơ quan chức năng).

- Khiếu nại, góp ý về những vấn đề liên quan tới cung cách phục vụ khách hàng của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH).

- Khiếu nại, góp ý về công tác quản lý đại lý bảo hiểm của DNBH đặc biệt trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ.

- Khiếu nại về phí bảo hiểm như đề nghị giảm phí, không thay đổi phí trong bảo hiểm phi nhân thọ.

- Khiếu nại, góp ý về nội dung, quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà doanh nghiệp đang sử dụng.

3.2 Nguyên nhân khiếu nại.

Việc tìm hiểu nguyên nhân khiếu nại đóng vai trò quan trọng để giải quyết thành công khiếu nại, bao gồm các nguyên nhân khách quan và chủ quan:

- Nguyên nhân khách quan: Một số khách hàng khi tham gia bảo hiểm đã kê khai không đúng, không đủ, thiếu trung thực vào giấy yêu cầu bảo hiểm khi xảy ra sự kiện được bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ trách nhiệm bảo hiểm. Khi đó dễ dẫn đến tranh chấp, khiếu nại.

Một số nghiệp vụ bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm con người, người được bảo hiểm có thể gặp khó khăn trong việc cung cấp bằng chứng, tài liệu có xác nhận của cơ quan chức năng về giải quyết bồi thường bảo hiểm.

“ Trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm”

( Điều 21 Luật kinh doanh Bảo hiểm)

Đó là quy định có tính ưu việt nhằm bảo vệ lợi ích của người được bảo hiểm.

Nhưng đây cũng là một nguyên nhân dễ làm phát sinh khiếu nại

Như vậy, doanh nghiệp bảo hiểm không những phải quy định rõ ràng các nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà còn cần giải thích tuyên truyền để khách hàng có thể hiểu được nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm tránh sự ngộ nhận hoặc hiểu sai.

- Nguyên nhân chủ quan: Một nguyên nhân chính làm phát sinh khiếu nại là người được bảo hiểm không hiểu đầy đủ về những quy định trong hợp đồng bảo hiểm cũng như các quyền và nghĩa vụ pháp lý của mình theo hợp đồng. Trong những trường hợp đó, người được bảo hiểm thường muốn làm sao để lợi ích của mình được bảo vệ một cách tối ưu, được bồi thường càng nhiều càng tốt. Và khi đó họ dễ tiến hành khiếu kiện.

Có một số khách hàng muốn khiếu nại để bảo vệ quan điểm cá nhân của mình. Họ muốn số tiền bồi thường, thủ tục giải quyết bồi thường phải được thực hiện theo đúng ý họ, theo niềm tin của họ. Khiếu nại được viết thường với những lời lẽ đe doạ, kiện tụng.

Khiếu nại phức tạp thường là khiếu nại có kèm theo nội dung tố cáo những hành vi, vi phạm tại đơn vị giải quyết bồi thường. Bên cạnh việc bảo vệ quyềt lợi của mình, người khiếu nại muốn những hành vi vi phạm của cán bộ giải quyết bồi thường phải bị xử lý khi tiến hành khiếu nại.

Có những khiếu nại không bắt nguồn từ ý chí khách hàng mà từ ý muốn của chủ thể bên ngoài. Thông qua khiếu nại để thực hiện những mục đích khác như cạnh tranh không lành mạnh, hạ uy tín đối thủ… Đây là loại khiếu nại phức tạp nhất bởi vì bên khiếu nại thường có những cá nhân có trình độ nghiệp vụ về hoạt động kinh doanh bảo hiểm đứng sau hỗ trợ.

3.3 Cơ sở giải quyết khiếu nại

- Cơ sở pháp lý: Bao gồm những thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, quy tắc bảo hiểm, điều khoản bảo hiểm. Bên cạnh đó là các quy định liên quan đến Luật kinh doanh bảo hiểm, Bộ luật dân sự, pháp lệnh hợp đồng kinh tế, pháp lệnh chuyên ngành.

Thủ tục và cách thức giải quyết khiếu nại từ phía khách hàng luôn được doanh nghiệp bảo hiểm và người được bảo hiểm thoả thuận trong hợp đồng. Ngoài quy định về thời hạn khiếu nại, trong hợp đồng bảo hiểm luôn quy định rõ cách thức giải quyết khiếu nại là thương lượng giữa các bên trong trường hợp không thể giải quyết bằng thương lượng được một trong các bên có quyền yêu cầu đưa tranh chấp ra giải quyết tại toà án theo thủ tục tố tụng dân sự, kinh tế. Quan hệ giữa người khiếu nại và người bị khiếu nại trong những trường hợp trên là bình đẳng. Thực hiện máy móc việc giải quyết khiếu nại theo thủ tục hành chính mệnh lệnh trong trường hợp này là không đúng với bản chất khiếu nại.

Việc đưa ra cơ sở pháp lý để giải quyết khiếu nại bảo hiểm là một công việc không khó. Vấn đề khó là làm sao để người khiếu nại chấp nhận cách giải quyết đó, không khiếu nại tiếp. Mỗi khiếu nại cần một biện pháp giải quyết riêng. Tìm ra được biện pháp giải quyết phù hợp là đã đảm bảo được phần thắng công việc giải quyết khiếu nại.

4. Một số vấn đề về trục lợi bảo hiểm

4.1 Khái niệm trục lợi bảo hiểm

Trục lợi bảo hiểm là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có thể có chủ ý ngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối tượng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm mà đáng lý ra họ không được hưởng. Đây là một sự gian lận trong bảo hiểm và là vấn đề nhức nhối đối với các doanh nghiệp bảo hiểm. Trục lợi bảo hiểm diễn ra ở hầu hết các nghiệp vụ bảo hiểm và bất cứ nước nào đã triển khai BHTM thì ở nước đó sẽ có trục lợi bảo hiểm, phổ biến đến nỗi hàng năm trên thế giới họ đã thống kê về tình hình trục lợi cũng như trao đổi thông tin, tổ chức các buổi hội thảo thường kỳ liên quan đến chống gian lận bảo hiểm.

4.2 Nguyên nhân và hậu quả của trục lợi bảo hiểm

Về nguyên nhân: Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến hiện tượng trục lợi bảo hiểm.

Tuy nhiên, có thể kể đến một số nguyên như sau:

+ Do những kẽ hở pháp luật và do thực hiện pháp luật không nghiêm, thiếu sự kiểm tra, kiểm soát và xử lý nên nhiều người nảy sinh hành vi gian lận. Ví dụ các nghiệp vụ bảo hiểm mà luật kinh doanh bảo hiểm quy định bắt buộc như bảo hiểm trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với người thứ ba, nhưng các chủ xe không tham gia bảo hiểm vì không có sự kiểm tra xử phạt.

+ Thị trường bảo hiểm luôn sôi động, phức tạp, tình hình cạnh tranh ngày càng khốc liệt nên các doanh nghiệp bảo hiểm luôn phải giữ bí mật thông tin. Việc trao đổi những thông tin cần thiết về khách hàng giữa các doanh nghiệp bảo hiểm hầu như không có. Vì vậy, một đối tượng tài sản nào đó có thể tham gia bảo hiểm ở nhiều doanh nghiệp bảo hiểm. Khi rủi ro tổn thất xảy ra họ đã được nhận tiền bồi thường ở tất cả các công ty bảo hiểm.

+ Nhận thức của người dân về pháp luật còn nhiều yếu kém, nhất là những văn bản pháp quy về bảo hiểm. Nhiều người dân nhận thức còn rất mơ hồ về bảo hiểm và họ cho rằng quỹ bảo hiểm giống như quỹ phúc lợi. Cho nên đã có rất nhiều trường hợp nói sai sự thật để giúp nạn nhân nhận quyền lợi bảo hiểm.