Các Biện Pháp Phòng Chống Trục Lợi Bảo Hiểm .

+ Không gian địa lý cũng là nơi phát sinh gian lận bảo hiểm. Đối với những tổn thất xảy ra ở xa, hoang vắng, ít người qua lại (đối với bảo hiểm xe cơ giới, tàu thuyền), khó có thể giữ nguyên hiện trường, sự thay đổi tình tiết hiện trường có lợi cho người tham gia bảo hiểm là rất dễ xảy ra.

+ Do lỗi vô tình hay cố ý của các nhân viên bảo hiểm. Họ có thể vô tình ghi sai ngày tham gia bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc do thiếu trách nhiệm đã không đánh giá đúng mức độ trầm trọng của rủi ro cũng có thể nhân viên bảo hiểm thông đồng với khách hàng để trục lợi bảo hiểm. Họ có thể đánh giá cao mức độ tổn thất hoặc vạch đường đi nước bước cho khách hàng lợi dụng các kẽ hở về giấy tờ, về thủ tục giám định, bồi thường để trục lợi.

+ Do sự thông đồng giữa những người tham gia bảo hiểm có hành vi gian lận với những người có liên quan như y, bác sỹ, những người làm chứng trong các tai nạn, rủi ro… Ví dụ như mua chuộc bác sỹ để dựng lên bệnh án hoặc làm giả, kê những đơn thuốc đắt tiền để đòi được số tiền bảo hiểm nhiều hơn… khá phổ biến trong loại hình bảo hiểm con người

- Hậu quả của trục lợi bảo hiểm: Theo Hiệp hội các hãng bảo hiểm châu Âu, hàng năm họ bị thiệt hại vì trục lợi bảo hiểm không dưới 10 tỷ USD , chiếm gần 2,5% số phí bảo hiểm. Chỉ riêng các vụ gian lận về cháy, mất cắp xe hơi, mất trộm tại nhà, hàng năm các hãng bảo hiểm ở Pháp đã thiệt hại tới gần 10 tỷ France (theo giáo trình Quản trị kinh doanh bảo hiểm). Một vài con số như thế tuy chưa khái quát được hết tác hại nghiêm trọng của trục lợi bảo hiểm đối với kết quả hoạt động kinh doanh của doanh nghiệp bảo hiểm nhưng cũng đủ làm cho các nhà bảo hiểm phải giật mình vì lượng thất thoát đi là khá lớn. ở nước ta hiện nay, chưa có công ty bảo hiểm nào thống kê được chính xác hàng năm doanh nghiệp mình bị trục lợi mất bao nhiêu .

- Có thể kể đến một số hậu quả do trục lợi bảo hiểm gây ra như sau :

+ Đối với doanh nghiệp bảo hiểm hậu quả có thể tính toán được do hành vi trục lợi bảo hiểm là làm giảm lợi nhuận hiệu quả kinh doanh bị hạn chế. Thậm chí còn tác động xấu đến uy tín của doanh nghiệp .

+ Đối với khách hàng là những người trung thực sẽ bị thiệt thòi về quyền lợi bởi vì phí bảo hiểm mà họ phải nộp lại dùng để trả cho những khoản tiền gian lận không được phát hiện ra. Do vậy doanh nghiệp nào có nhiều vụ gian lận thì sẽ có phí bảo hiểm cao hơn những doanh nghiệp kiên quyết chống và loại trừ những kẻ trục lợi bảo hiểm .

+ Đối với xã hội gian lận bảo hiểm là một nguy cơ về đạo đức, làm tha hoá, biến chất cán bộ nhà nước, làm cho môi trường kinh doanh thiếu lành mạnh và thiếu sự công bằng. Điều đó dẫn đến tình trạng coi thường pháp luật, gây rối trật tự an ninh xã hội .

4.3. Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm .

Trên thế giới, việc phòng chống trục lợi bảo hiểm được các doanh nghiệp bảo hiểm hết sức coi trọng. Nhiều doanh nghiệp bảo hiểm đã thành lập các đội, các ban phòng chống trục lợi bảo hiểm của riêng mình và ở nhiều nước đã áp dụng một cách khá hiệu quả các biện pháp sau :

- Không ngừng hoàn thiện hệ thống pháp luật về bảo hiểm. Đối với những nghiệp vụ bảo hiểm mà pháp luật quy định bắt buộc khách hàng phải tham gia cần có sự phối hợp với các cơ quan chức năng để kiểm tra theo dõi và đưa ra những mức tiền phạt thích đáng cao hơn mức phí bảo hiểm mà họ phải nộp .

- Doanh nghiệp bảo hiểm phải tổ chức các đầu mối quản lý, theo dõi kiểm tra chặt chẽ các cán bộ, các đại lý và cộng tác viên bảo hiểm. Một mặt phải nhắc nhở họ thực hiện đúng chức năng quyền hạn nhiệm vụ. Mặt khác phải đề ra những cơ chế quản lý phù hợp: phí bảo hiểm thu được trong ngày, cuối ngày phải nộp; giấy chứng nhận bảo hiểm cấp trong ngày phải thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm vào cuối ngày; khi khách hàng tham gia bảo hiểm với số tiền lớn là bao nhiêu thì phải báo cáo về doanh nghiệp bảo hiểm kiểm tra theo dõi …

- Quá trình giám định và bồi thường, chi trả bảo hiểm phải thực hiện đúng nguyên tắc và trình tự mỗi khâu: nếu thấy nghi ngờ một loại giấy tờ nào đó hoặc không rõ thời gian, không gian trong các vụ tổn thất cần xác minh lại ngay. Nếu thấy cần thiết phải báo ngay để doanh nghiệp bảo hiểm tổ chức xác minh, điều tra cho rõ. Ngoài phương án điều tra độc lập, cần tranh thủ sự giúp đỡ của các bên có liên quan như: chính quyền địa phương, công an, y bác sỹ và những người làm chứng...

- Nếu phát hiện có sự gian lận cần phải theo dõi chặt chẽ đối tượng, tổ chức điều tra xác minh chính xác và nhờ các cơ quan chức năng can thiệp. Kinh nghiệm của nhiều nước cho thấy cần tập trung điều tra những đối tượng sau:

+ Những người tham gia bảo hiểm với nhiều loại hình khác nhau và ở nhiều doanh nghiệp bảo hiểm khác nhau

+ Tai nạn xảy ra gần với ngày kí hợp đồng hoặc tai nạn xảy ra ngay sau khi khách hàng mua bảo hiểm với số tiền bảo hiểm lớn.

+ Số vụ tai nạn tăng cùng một địa điểm.

+ Số vụ tai nạn xảy ra do cùng một nguyên nhân.

+ Giấy yêu cầu bảo hiểm không phải do chính người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng bảo hiểm đề nghị.

+ Quan tâm giáo dục ý thức, trách nhiệm, tính kỷ luật trong tất cả các khâu công việc do cán bộ nhân viên kể cả đại lý và công tác viên trong doanh nghiệp. Bên cạnh đó phải có chính sách đãi ngộ thoả đáng với họ, thưởng phạt phải hết sức nghiêm túc và có nề nếp.

Tuy vậy, việc theo dõi phòng chống gian lận bảo hiểm không được làm ảnh hưởng đến các công việc khác trong hoạt động kinh doanh. Nhất là không được chậm trễ trong quá trình thanh toán bảo hiểm cho khách hàng vì tuyệt đại đa số khách hàng là những người trung thực.

Phần II:

Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO

I. Vài nét về công ty PJICO.

1. Lịch sử ra đời và phát triển .

Từ năm 1994 về trước, trên thị trường bảo hiểm nước ta duy nhất chỉ có một doanh nghiệp nhà nước hoạt động theo kiểu"một mình một chợ", đó là Tổng Công Ty (TCT) Bảo Việt thuộc Bộ Tài Chính. Nhưng cùng với sự phát triển của nền kinh tế xã hội, đến nay trên thị trường đã có gần 20 doanh nghiệp cùng hoạt động, cạnh tranh và tăng tốc. Công ty bảo hiểm xăng dầu PJICO là một trong những doanh nghiệp thành đạt đó.

Hai năm sau khi chính phủ ban hành Nghị định số 100/NĐ-CP ngày 18/12/1993 thì PJICO ra đời, với các thành viên sáng lập có tiềm lực kinh tế mạnh như các TCT: thép, xăng dầu, đường sắt, ngân hàng ngoại thương Việt Nam, công ty tái bảo hiểm quốc gia, công ty vật tư và thiết bị toàn bộ, điện tử Hà Nội, công ty TNHH thiết bị an toàn. Công ty có tổng vốn đầu tư là 55 tỷ đồng, tiền ký quỹ là 2 tỷ đồng. Tổng vốn đầu tư được chia thành 27.500 cổ phần, mệnh giá cổ phiếu là 2.000.000 đ Việt Nam, cụ thể là:

Bảng 3:Danh sách các cổ đông chính của PJICO và tỷ lệ vốn góp (năm 1995)

Cổ đông

Tỷ lệ (%)	Vốn góp (tr.đ)	Cổ phiếu (tờ)
1. Tổng công ty xăng dầu Việt Nam	51	28.050	4.025
2. Ngân hàng ngoại thương Việt Nam	10	5.500	2.750
3. Tổng công ty thép Việt Nam	6	3.300	1.650
4. Công ty tái bảo hiểm quốc gia	8	4.400	2.200
5. Công ty vật tư và thiết bị toàn bộ	3	1.650	825
6. Công ty TNHH thiết bị an toàn	0,5	275	138
7. Công ty điện tử Hà Nội	2	1.100	550

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 116 trang tài liệu này.

19,5

10.725

5.362

8. Cá nhân khác

( Nguồn: công ty PJICO)

Với giấy chứng nhận đủ tiêu chuẩn và điều kiện kinh doanh bảo hiểm số 06- TC/GCN ngày 17/5/1995 của Bộ tài chính, giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số 060256 ngày 15/6/1995 của Sở kế hoạch Hà Nội, PJICO có thời hạn họat động là 25 năm. Hết thời hạn, nếu muốn tiếp tục hoạt động, PJICO phải xin gia hạn. Nhiệm vụ chủ yếu của PJICO trong thời gian đầu là thực hiện bảo hiểm cho các công ty thành viên.

PJICO là công ty cổ phần đầu tiên hoạt động kinh doanh trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ. Khi ra đời, trong những ngày đầu hoạt động, PJICO đã trải qua rất nhiều khó khăn khi cơ chế luật pháp chưa hoàn thiện, khách hàng chủ yếu ở dạng tiềm năng, đội ngũ cán bộ nhân viên còn ít ỏi, kinh nghiệm chưa có nhiều, thêm vào đó là nguồn vốn hoạt động chỉ có hơn 30 tỷ đồng, song dưới sự lãnh đạo đúng đắn kịp thời của hội đồng quản trị, sự ủng hộ của các cổ đông sáng lập và hơn hết là sự nỗ lực phấn đấu của toàn thể cán bộ, nhân viên PJICO đã nhanh chóng tiếp cận thị trường triển khai hơn 50 loại hình dịch vụ bảo hiểm, tập trung vào các lĩnh vực "nóng" như giao thông vận tải, xăng dầu, xây dựng và lắp đặt công trình, xuất nhập khẩu hàng hóa, vận chuyển. Từ các nghiệp vụ bảo hiểm xe cơ giới, bảo hiểm rủi ro kinh doanh, hỏa hoạn, lắp đặt, xây dựng công trình, đến bảo hiểm cho người lao động…PJICO luôn thực hiện nghiêm túc, lấy chất lượng và chữ tín làm đầu để thu hút, phát triển khách hàng. Trên thương trường cạnh tranh, PJICO luôn chủ động đến với khách hàng bằng những việc làm thiết thực, hỗ trợ khách hàng sớm vượt qua hoạn nạn, khó khăn. Mọi doanh nghiệp và người dân đều thấu hiểu mua bảo hiểm là một nhu cầu tất yếu, có lợi trước hết cho chính mình, bởi việc mua đó chính là sự phân tán rủi ro, nâng cao độ an toàn trong sản xuất và kinh doanh.

Nhờ vậy, chỉ trên dưới 10 điểm kinh doanh đặt ở các thành phố lớn của những năm đầu thành lập đến đầu năm 2004 này- nghĩa là sau gần 9 năm hoạt động, PJICO đã có gần 40 chi nhánh trong đó năm 2003 tăng tốc phát triển mới 12 chi nhánh. Từ cực Bắc- Cao Bằng, Lạng Sơn đến tận Kiên Giang đất mũi Cà Mau của đất nước. Có thể nói ở đâu cũng có "bàn tay" nhân nghĩa của PJICO. Từ chỗ khách hàng của công ty chỉ là cổ đông đến nay công ty đã có hàng nghìn khách hàng thuộc tất cả các lĩnh vực, ngành nghề, các thành phần kinh tế. Cơ cấu khách hàng tiếp tục phát triển theo hướng bền vững. Tất cả các lĩnh vực bảo hiểm chủ đạo như xây dựng, lắp đặt, hàng hóa, tàu biển, xe cơ giới, con người đều tăng đáng kể lượng khách hàng mới ngoài các khách hàng truyền thống. Ngoài các khách hàng tại các trung tâm kinh tế lớn như Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, thị trường khai thác tại các địa phương khác của PJICO đã được mở rộng. Công ty đã và đang thiết lập được quan hệ hợp tác tốt với nhiều khách hàng lớn, tiềm năng trên tất cả các lĩnh vực khác nhau của nền kinh tế (giao thông, điện lực, xi măng, sắt thép, hóa chất, khoáng sản, hàng hóa, đóng tàu, xây dựng, công nghiệp, khách sạn, XNK, xăng dầu, ngân hàng…). Tỷ trọng doanh thu ngoài cổ đông lên đến 90%. Giờ đây PJICO đã thực sự trở thành một công ty bảo hiểm quốc gia đa ngành.

Từ khi thành lập đến nay, trải qua gần 9 năm hoạt động và phát triển, PJICO đã chia theo vốn góp các cổ đông và các khoản thuế phải nộp ngân sách nhà nước. Tổng doanh thu phí sau gần 9 năm kinh doanh đạt khoảng 300 tỷ với tỷ lệ tăng trưởng phí trung bình đạt 39%/năm.

2. Cơ cấu tổ chức bộ máy.

PJICO là một doanh nghiệp bảo hiểm, có tổ chức, có tư cách pháp nhân hoạt động trong mối quan hệ chặt chẽ giữa các thành viên, giữa các bộ phận doanh nghiệp nhằm cùng thực hiện một mục đích chung dưới sự lãnh đạo và quản lý thống nhất của ban lãnh đạo.

Cơ cấu tổ chức là hình thức tồn tại của tổ chức biểu thị sự sắp xếp các bộ phận được chuyên môn hóa với trách nhiệm và quyền hạn nhất định, có mối liên hệ mật thiết với nhau... nhằm thực hiện chức năng quản lý.

Cơ cấu tổ chức doanh nghiệp phải đáp ứng yêu cầu chiến lược kinh doanh của doanh nghiệp đó, cũng có nghĩa là việc hình thành cơ cấu tổ chức phải đảm bảo tính hiệu quả và

linh hoạt, không cứng nhắc, có thể thay đổi thích hợp với các điều kiện ảnh hưởng do môi trường hoạt động của doanh nghiệp luôn luôn thay đổi.

Tổ chức một doanh nghiệp với mô hình hợp lý là nội dung của thực hiện chiến lược kinh doanh, nhưng mặt khác bộ máy tổ chức là công cụ rất quan trọng để thực hiện chiến lược kinh doanh của doanh nghiệp. Với ý nghĩa đó, tổ chức của một doanh nghiệp để thực hiện mục tiêu chiến lược đề ra.

Một mô hình tổ chức của doanh nghiệp phải đáp ứng được các yêu cầu cơ bản trên và PJICO không phải là ngoại lệ. PJICO có trụ sở chính đặt tại số 22 Láng Hạ- Đống Đa, Hà Nội, hoạt động kinh doanh trong khuôn khổ pháp luật. Đây chính là nơi xây dựng chiến lược kinh doanh của doanh nghiệp, điều hành các hoạt động đối nội, đối ngoại của PJICO.

Dưới trụ sở chính là hệ thống các phòng ban. Văn phòng chi nhánh có trách nhiệm thực hiện các hoạt động kinh doanh theo phân cấp của quản lý doanh nghiệp. PJICO có cơ cấu tổ chức tuân thủ chặt chẽ theo trật tự cơ cấu của một công ty cổ phần, điều đó được thể hiện qua mô hình sau đây:

Đại hội cổ đông

Hội đồng quản trị

Tổng giám đốc

Phó TGĐ

P. Tổng hợp

P.Bồi thường

P. Tái bảo hiểm

P.BH hàng hải

P.Kế toán P. Tổ chức

P.BH tài sản VPBH phía băc +miền

P.BH phi hàng hải

VPBH chi nhánh miền

Hình 1: Cơ cấu tổ chức bộ máy PJICO

Với mô hình cơ cấu tổ chức bộ máy như trên, PJICO tỏ ra hết sức năng động, linh hoạt trước những thay đổi của môi trường kinh doanh, nắm bắt và phục vụ kịp thời, chu đáo các nhu cầu của khách hàng. Đây chính là một trong những nhân tố chủ yếu đưa PJICO đến với thành công như hiện nay.

II. Kết quả hoạt động kinh doanh

1. Thuận lợi và khó khăn

1.1 Thuận lợi

PJICO được sự hỗ trợ lớn của các cổ đông thành viên trong những ngày đầu mới thành lập. Đây là một trong những thuận lợi lớn của PJICO, giúp công ty có thể đứng vững trên thị trường khi kinh doanh trong ngành bảo hiểm còn nhiều mới mẻ.

Là công ty cổ phần đầu tiên hoạt động kinh doanh ngay sau nghị định 100-CP của chính phủ, tuy còn gặp nhiều khó khăn nhưng PJICO đã nhanh chóng chiếm được một thị phần nhất định, tạo điều kiện cho sự phát triển ổn định và vững chắc sau này.