Thực Trạng Kế Toán Quản Trị Chi Phí Trong Bệnh Viện Giai Đoạn 2019

quyết toán NSNN năm cũng được lập theo kỳ báo cáo năm và số liệu gồm thu, chi ngân sách tính đến hết thời gian chỉnh lý quyết toán NSNN vào ngày 31/01 của năm sau. Tại thời điểm kết thúc niên độ kế toán năm, kế toán tổng hợp kiểm tra số liệu, thực hiện việc khoá sổ, kết chuyển số liệu, lập báo cáo tài chính và các báo cáo quyết toán theo quy định. Do đó, Kỳ kế toán áp dụng cho BV là kỳ kế toán năm, thường là mười hai tháng, tính từ đầu ngày 01 tháng 01 đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch.

3.3. Thực trạng kế toán quản trị chi phí trong bệnh viện giai đoạn 2019 - 2021

3.3.1. Phương pháp xác định chi phí của Bệnh viện Phụ sản Nhi Bình Dương

Chi phí cố định (giường bệnh, thủ thuật, phẫu thuật,…) được xác định trên cơ sở định mức cố định tùy theo mỗi bệnh viện. Các thông tin về tình trạng sức khỏe, vật tư y tế tiêu hao,… của bệnh nhân được cập nhật hàng ngày trên Hồ sơ bệnh án. Kết thúc đợt điều trị, tất cả các thông tin liên quan chi phí KCB của từng bệnh nhân được bộ phận kế hoạch tổng hợp chuyển cho Phòng Kế toán. Trên cơ sở đó kế toán viện phí tính toán, xác định các khoản mà bệnh nhân phải thanh toán, làm thủ tục thanh toán với bệnh nhân.

Đối với các chi phí liên quan trực tiếp đến dịch vụ được kế toán trực tiếp cho hoạt động này. Đối với những dịch vụ trực tiếp chỉ định bác sĩ, tiền công được kế toán trực tiếp cho từng dịch vụ đó theo bệnh nhân. Chi phí thuốc tiêu hao cho từng bệnh nhân là chi phí trực tiếp, được theo dõi chi tiết theo từng bệnh nhân.

Phần lớn các yếu tố chi phí còn lại tiêu hao để thực hiện dịch vụ là chi phí gián tiếp đối với từng bệnh nhân, khó có thể xác định theo từng đối tượng bệnh nhân hay căn bệnh, ca bệnh. Chính vì vậy, đối tượng tập hợp các chi phí này của dịch vụ thường là toàn bộ quá trình thực hiện dịch vụ và được chi tiết theo nội dung chi và mục đích chi. Đối với các chi phí liên quan đồng thời hoạt động KCB theo yêu cầu và hoạt động sự nghiệp, tùy từng yếu tố chi phí mà kế toán cũng có sự khác nhau, cụ thể:

Do có sự luân chuyển thường xuyên trong thực hiện nhiệm vụ của đội ngũ y, bác sĩ, nhiều trường hợp kế toán chưa thống nhất chi phí tiền lương, tiền công của y, bác sĩ là chi sự nghiệp hay chi KCB theo yêu cầu. Khoản chi phí tiền lương, tiền công của y, bác sĩ thường được kế toán chi vào sự nghiệp. Trong nhiều trường hợp kế toán như vậy làm cho khoản chi hoạt động quá lớn, không đủ nguồn kinh phí bù

đắp, kế toán sẽ phản ánh yếu tố chi phí này vào chi phí KCB theo yêu cầu. Đối với chi phí khác như tiền điện, nước, vệ sinh,… thường không tính kế toán trực tiếp hay gián tiếp cho hoạt động KCB theo yêu cầu mà được tính hết vào chi sự nghiệp.

3.3.2. Xây dựng định mức chi phí và tính giá thành dịch vụ

Theo lộ trình, đến năm 2020 viện phí sẽ được tính đúng, tính đủ trên cả 7 yếu tố cấu thành giá dịch vụ khám chữa bệnh. Kế hoạch trên sẽ xóa tình trạng bao cấp ngược, cải cách tài chính công, xã hội hóa lĩnh vực y tế. Giá dịch vụ y tế tính đúng, tính đủ phải bao gồm 7 yếu tố: Chi phí thuốc, vật tư trực tiếp; chí phí điện, nước, xử lý chất thải; chi phí duy tu, bảo dưỡng thiết bị, mua thay thế công cụ, dụng cụ trực tiếp sử dụng để thực hiện các dịch vụ; chi phí tiền lương, phụ cấp; chi phí sửa chữa lớn, khấu hao trang thiết bị; chi phí khấu hao nhà cửa; chi phí đào tạo, nghiên cứu khoa học. Tuy nhiên, giá dịch vụ y tế hiện nay mới chỉ tính một phần các chi phí trực tiếp của 3/7 yếu tố, phần còn lại đang được nhà nước bao cấp cho hệ thống y tế công. Ngày 14/2/2015 chính phủ ban hành Nghị định (số 16/2015/NĐ-CP) quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp, quy định lộ trình: đến năm 2016 sẽ tính đúng chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp nhưng chưa tính chi phí quản lý và chi phí khấu hao tài sản cố định; đến năm 2018 sẽ tính đủ chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp, chi phí quản lý, chưa tính chi phí khấu hao tài sản cố định; đến năm 2020 tính đủ chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp, chi phí quản lý và chi phí khấu hao tài sản cố định. Đây là chủ trương cải cách tài chính công, xã hội hóa trong lĩnh vực y tế, giảm dần việc cấp ngân sách trực tiếp cho các bệnh viện, chuyển sang hỗ trợ cho đối tượng thụ hưởng thông qua BHYT. Do đó, Đối với giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện đồng hạng theo thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT- BYT-BTC ngày 29-10-2015 “Quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc”. Trong đó, định mức các khoản chi phí xây dựng trong giá thành sản phẩm dịch vụ bao gồm:

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 124 trang tài liệu này.

Thứ nhất, nhóm định mức chi thanh toán cá nhân, gồm:

Định mức tiền lương và các khoản phụ cấp lương được xây dựng trên cơ sở hệ số lương (hệ số ngạch bậc và các khoản phụ cấp lương) và mức lương tối thiểu do Nhà nước quy định.

Ngoài định mức tiền lương và các khoản phụ cấp lương, BV còn xây dựng định mức thu nhập tăng thêm cho cá nhân gồm thu nhập tăng thêm có tính chất

lượng và các khoản phụ cấp trách nhiệm cho cán bộ công chức quản lý các cấp. Định mức này được tính theo đơn giá từng hệ số, việc xây dựng đơn giá căn cứ vào nguồn thu thực tế và chính sách phân phối thu nhập của từng bệnh viện. Hệ số hưởng thu nhập tăng thêm được xác định cho từng đối tượng, thông thường căn cứ vào hệ số lương ngạch bậc của từng cá nhân, hoặc xác định hệ số trên cơ sở trách nhiệm của từng cá nhân trong hoạt động của bệnh viện.

Định mức thanh toán làm ngoài giờ cũng được bệnh viện xây dựng trên cơ sở quy định thời gian quy đổi từ ngoài giờ về giờ hành chính theo quy định của luật lao động.

Nhóm 2, nhóm định mức chi quản lý hành chính, bao gồm:

Thực hiện theo chế độ hiện hành của Nhà nước (Thông tư số 97/2010/TT- BTC ngày 6/7/2010 của Bộ Tài chính).

Định mức chi tiền tàu xe và hỗ trợ đi lại đối với cán bộ được cử đi công tác, được xây dựng chi tiết về tiền chi phương tiện đi lại theo từng địa bàn, khu vực cụ thể và được xác định cho cả lượt đi và lượt về của từng chuyến công tác cho mỗi cán bộ.

Định mức chi phụ cấp lưu trú, gồm phụ cấp tiền ăn áp dụng khi đi công tác ở tất cả các địa phương, xác định mức chi cho 1 người/ngày dựa trên văn bản của Nhà nước hiện hành nhưng có tính đến điều kiện cụ thể của từng bệnh viện.

Định mức chi thuê phòng nghỉ tại nơi đến công tác được xây dựng chi tiết theo từng khu vực, địa bàn cho cả trường hợp đi công tác theo đoàn và đi công tác đơn lẻ, xác định mức chi cho 1 người/ngày đêm dựa trên văn bản của Nhà nước hiện hành nhưng có tính đến điều kiện cụ thể của từng bệnh viện.

Định mức khoán chi công tác phí thường xuyên, được áp dụng đối với cán bộ công chức thường xuyên đi công tác lưu động (văn thư, kế toán đi giao dịch với các cơ quan chức năng). Định mức chi cụ thể được xây dựng trên cơ sở tính chất công việc mà họ đảm nhiệm, xác định định mức chi cho 1 người/tháng.

Định mức chi hội nghị, hội thảo trong nước, gồm tiền thuê hội trường nếu phát sinh, tiền tài liệu, tiền bồi dưỡng giảng viên, báo cáo viên, tiền thuê ôtô nếu phát sinh, tiền nước uống, tiền hỗ trợ ăn nghỉ, tiền làm thêm giờ, tiền trang trí, … theo quy định tại Thông tư số 23/2007/TT-BTC ngày 21/3/2007 của Bộ Tài chính.

Thông tư số 36/2018/TT-BTC ngày 15/6/2018 về việc hướng dẫn quản lý và sử dụng kinh phí đào tạo, bồi dưỡng cán bộ, công chức Nhà nước. Thông tư liên tịch 49/2007/TTLT-BTC-BGD&ĐT hướng dẫn tạm thời về nội dung, mức chi, công tác quản lý thực hiện xây dựng ngân hàng câu trắc nghiệm, tổ chức các kỳ thi phổ thông, chuẩn bị tham dự các kỳ thi.

Định mức hỗ trợ cước phí điện thoại phục vụ công tác điều hành quản lý, được xây dựng chi tiết mức hỗ trợ đối với điện thoại cố định do bệnh viện trang bị và điện thoại di động do các nhân tự trang bị phù hợp với từng vị trí công tác từng phòng, từng khoa, từng ban, đơn vị trực thuộc, xác định định mức chi cho một đơn vị/cá nhân/tháng căn cứ vào nhiệm vụ được giao.

Định mức khoán văn phòng phẩm, vật tư tiêu hao cho từng phòng, khoa chuyên môn theo tháng, số tiền có thể lĩnh 6 tháng/lần vào đầu quý 1 và đầu quý 3 hàng năm hoặc theo tình hình triển khai thực tế tại từng bệnh viện.

Định mức khoán xăng dầu, được xây dựng theo định mức lượng nhiên liệu tiêu hao phù hợp mức tiêu hao nhiên liệu đối với từng loại xe, đơn giá nhiên liệu được áp dụng theo quy định hiện hành của Nhà nước.

Thứ 3, nhóm định mức chi nghiệp vụ chuyên môn, gồm:

Chi vật tư chuyên môn: Chi mua sắm vật tư chuyên môn theo dự trù các khoa phòng lập đảm bảo phục vụ bệnh nhân đầy đủ kịp thời. Trường hợp phát sinh đột xuất phải được thủ trưởng đơn vị ký duyệt đồng ý cho mua sắm. Thủ tục mua sắm, thanh toán thực hiện theo quy định hiện hành của Nhà nước.

Chi in ấn ấn chỉ chuyên môn: Các khoa phòng lập kế hoạch dự trù, Phòng HCQT duyệt maket, số lượng chủng loại. Phòng hành chính quản trị có trách nhiệm tập hợp trình Thủ trưởng đơn vị phê duyệt. Trong trường hợp in thừa, in không đúng mẫu…thì đơn vị nào làm sai đơn vị đó có trách nhiệm bồi hoàn cho bệnh viện giá trị in sai. Đối với biên lai thu viện phí thực hiện theo mẫu cho phép bệnh viện tự in của Cục thuế quy định. Thủ tục thanh toán thực hiện theo quy định hiện hành của Nhà nước.

Chi mua sắm vật tư thiết bị chuyên môn không phải là tài sản cố định: Các khoa phòng có nhu cầu phải lập dự trù về chủng loại, quy cách, tiêu chuẩn kỹ thuật gửi Phòng Vật tư thiết bị y tế tập hợp trình Thủ trưởng đơn vị phê duyệt. Thủ tục

mua sắm thanh toán thực hiện theo quy định hiện hành của Nhà nước.

Chi cho hoạt động đào tạo và nghiên cứu khoa học: Hàng năm để duy trì hoạt động công tác tuyên truyền giáo dục đào tạo, căn cứ vào thực tế hoạt động của bệnh viện trong năm bệnh viện sẽ trích từ 1- 4% tổng số kinh phí được sử dụng để chi cho các nội dung trên.

Đối với đề tài NCKH cấp Bộ, cấp Nhà nước chi đối ứng định mức theo thông tư hiện hành.

Chi tổ chức bảo vệ đề tài NCKH: Xét duyệt đề cương tính theo buổi, chi nghiệm thu đề tài được định mức chi tiết theo từng chức danh hội đồng và theo từng buổi.

Thực hiện theo quy định hiện hành của Nhà nước nhưng không không quá mức kinh phí đã được duyệt hỗ trợ.

Nhóm 4, nhóm định mức về trích lập và sử dụng các quỹ

Hàng năm sau khi trang trải các khoản chi phí, nộp thuế và các khoản nộp khác theo quy định, phần chênh lệch thu lớn hơn chi được phân phối sử dụng như sau:

Lập quỹ phát triển sự nghiệp: Mức trích lập: 25% trên tổng chênh lệch thu lớn hơn chi. Quỹ phát triển sự nghiệp dùng để đầu tư, phát triển nâng cao hoạt động sự nghiệp cụ thể: Bổ sung vốn đầu tư xây dựng cơ bản, mua sắm trang thiết bị phương tiện làm việc, áp dụng tiến bộ khoa học công nghệ kỹ thuật cao. Góp vốn liên doanh, liên kết. Trợ giúp đào tạo, huấn luyện nâng cao tay nghề, năng lực công tác cho cán bộ viên chức. trường hợp cán bộ, viên chức, nhân viên hợp đồng được lãnh đạo bệnh viện ký quyết định cử đi học sẽ được hỗ trợ học phí theo quy chế chi tiêu nội bộ như sau:

Hỗ trợ tiền học phí theo chứng từ hợp pháp.

Các chi phí khác (chỉ dành cho học tập ngoại tỉnh), giám đốc bệnh viện sẽ xem xét hỗ trợ một phần.

Cán bộ, viên chức, nhân viên hợp đồng sau khi ký hợp đồng dài hạn từ 2 năm trở lên mới được xin đi học nâng cao trình độ.

Đối với đào tạo tại nước ngoài: Tùy theo tình hình thực tế và khả năng tài chính của Bệnh viện, giám đốc bệnh viện sẽ quyết định cụ thể.

Tùy thuộc tình hình thực tế và khả năng tài chính của bệnh viện, giám đốc bệnh viện sẽ quyết định sử dụng quỹ đầu tư phát triển.

Trả thu nhập tăng thêm: Giám đốc bệnh viện sẽ quyết định tổng mức thu nhập tăng thêm nhưng không quá 02 lần quỹ tiền lương ngạch bậc, phụ cấp chức vụ, và thâm niên vượt khung (nếu có) trong năm của bệnh viện.

Theo nguyên tắc: Người nào có hiệu suất công tác cao, đóng góp nhiều cho việc tăng thu nhập, tiết kiệm chi thì được trả nhiều hơn.

Cơ sở để xác định: Mức thu nhập tăng thêm của cá nhân được tính theo các hệ số hiện có của mỗi người, gồm:

Hệ số lương ngạch bậc theo quy định hiện hành của Nhà nước:

 Hệ số phụ cấp chức vụ theo quy định hiện hành của Nhà nước

 Hệ số phụ cấp thâm niên vượt khung theo quy định hiện hành của Nhà nước

 Hệ số đánh giá trình độ đào tạo theo quy định của bệnh viện

 Hệ số đánh giá hiệu suất công tác (ABC…) theo quy định của bệnh viện

Lập quỹ khen thưởng và phúc lợi: Giám đốc bệnh viện sẽ quyết định trích lập 02 quỹ tối đa không vượt quá 03 tháng tiền lương, tiền công và thu nhập tăng thêm bình quân thực hiện trong năm. Quỹ khen thưởng dùng để thưởng định kỳ, đột xuất cho tập thể, cá nhân trong và ngoài bệnh viện theo hiệu quả công việc và thành tích đóng góp cho hoạt động của bệnh viện. Mức khen thưởng thi đua hàng năm được áp dụng theo quy định số 42/2010/NĐ-CP ngày 15/4/2010 của Chính phủ.

Quỹ khen thưởng dùng để thưởng định kỳ, đột xuất cho tập thể, cá nhân trong và ngoài bệnh viện theo hiệu quả công việc và thành tích đóng góp cho hoạt động của bệnh viện.

Thứ 5, định mức chi cho các hoạt động khác

Định mức chi hỗ trợ kinh phí cho các hoạt động của tổ chức Đảng và các tổ chức chính trị - xã hội, xác định mức chi theo năm cho mỗi tổ chức.

Định mức chi cho hoạt động tuyên truyền, được xác định cho từng buổi, từng nội dung tuyên truyền.

Định mức chi cho các hoạt động dịch vụ khác (Khám chữa bệnh theo yêu cầu, phòng/giường, xét nghiệm vận dụng theo quy định của Bộ Y tế, hợp đồng khám

chữa bệnh, xét nghiệm ngoại bệnh viện, pha chế thuốc, trông giữ xe, dịch vụ ăn uống,…), định mức chi theo quy định của Giám đốc bệnh viện.

Định mức chi tiếp khách nước ngoài, trong nước, định mức chi tiếp khách áp dụng theo thông tư 71/2018/TT-BTC ngày 10/08/2018 của Bộ Tài chính. Trường hợp đặc biệt sẽ do Giám đốc bệnh viện sẽ quyết định mức chi tiếp khách cụ thể cho những trường hợp đặc biệt để phù hợp với tính chất công việc, dựa trên nguyên tắc tiết kiệm, chống lãng phí.

3.3.3. Nội dung tổ chức lập dự toán tại đơn vị

Việc phân tích thông tin kế toán tại bệnh viện tập trung chủ yếu phân tích theo chuyên đề, phân tích số lượt người khám chữa bệnh theo từng căn bệnh, chỉ tiêu giường bệnh và phân tích tình hình quản lý, tình hình tiết kiệm chi phí, tình hình khai thác nguồn thu theo định kỳ hàng năm theo phương pháp so sánh là chủ yếu. Trên cơ sở kế hoạch hoạt động từng giai đoạn, BV rút ra kinh nghiệm cho việc lập dự toán, xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ tương lai theo chế độ quy định.

Đối với các quyết định liên quan đến việc mua sắm, đầu tư trang thiết bị dài hạn thường căn cứ vào văn bản, thông tư hướng dẫn.

Đối với các quyết định ngắn hạn như thành lập phòng, ban, quyết định thực hiện hợp đồng dịch vụ đào tạo, khoa học công nghệ,… trong các quyết định này thì thông tin chi phí phục vụ cho việc ra quyết định thường theo nguyên tắc lấy thu bù chi và đảm bảo một phần chênh lệch thu chi theo định mức để tăng thu nhập và trích lập các quỹ.

Trung tâm chi phí tại BV có thể được sắp xếp như sau:

 Trung tâm chi phí khám chữa bệnh: Bao gồm các khoa lâm sàng và các khoa cận lâm sàng, tùy theo quy mô của bệnh viện, quy mô của khoa/phòng lại được chia nhỏ thành các trung tâm chi phí con. Trong các chi phí của trung tâm này thì chi phí nghiệp vụ chuyên môn như tiền thuốc, máu, dịch truyền, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao, chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí phát sinh và thường chiếm 60 - 70% chi phí của trung tâm, còn lại là các chi phí về lương bác sĩ, hộ ý, điều dưỡng, chi phí khấu hao.

 Khi chia nhỏ thành các trung tâm chi phí con thì thường chia theo 1 kíp mổ/điều trị cho bệnh nhân từ khi vào viện cho đến khi ra viện, bao gồm bác sĩ, y

tá, tài chính kế toán, hộ lý, điều dưỡng. Bác sĩ chịu trách nhiệm kê đơn, chỉ định khám chữa bệnh, y tá và điều dưỡng sẽ tập hợp chi phí của bệnh nhân theo mã của bệnh nhân như chi phí khám, chi phí điều trị, chi phí thuốc, chi phí giường bệnh, chi phí ăn, … toàn bộ chi phí sẽ được tập hợp về khoa/phòng, khoa/phòng sẽ tập hợp số lượng và đối chiếu với khung giá của Bộ Y tế từ đó tính ra tổng chi phí cho một bệnh nhân.

 Trung tâm chi phí quản lý hành chính: chi phí phát sinh trung tâm này bao gồm chi phí về lương, chi phí khấu hao, chi phí văn phòng phẩm, chi phí bảo hiểm, chi phí tiếp khách, chi phí quảng cáo, chi phí điện thoại, internet,… các chi phí này được tập hợp và tiến hành phân bổ theo hoạt động chi sự nghiệp.

Dự toán chi ngân sách được xây dựng chi tiết hàng năm trên cơ sở nguồn thu và căn cứ vào quy chế chi tiêu nội bộ để tự cân đối giữa thu và chi. Dự toán chi ngân sách được xây dựng tổng quát và chi tiết theo từng nhiệm vụ, chẳng hạn như nhiệm vụ khám chữa bệnh được xây dựng chi tiết theo nhiệm vụ chi thanh toán cá nhân, chi nhiệm vụ chuyên môn, chi vật tư tiêu hao, chi khác,…. Các khoản chi được xây dựng trên cơ sở dự kiến từng nội dung chi và định mức chi dự kiến hoặc trên cơ sở số liệu năm trước ước đoán tỷ lệ phát triển của từng khoản chi (căn cứ vào số liệu thực tế từ các năm trước tính trên tỷ lệ phát triển trung bình). Bao gồm

(i) Dự toán chi thanh toán cho cá nhân bao gồm chi tiền lương và các khoản phụ cấp lương theo quy định, thu nhập tăng thêm của bệnh viện, tiền lương làm thêm giờ;

(ii) Dự toán hoạt động dịch vụ chủ yếu như hoạt động khám theo yêu cầu, khám ngoài giờ, nhà thuốc bệnh viện,…. toàn bộ các hoạt động này đều xây dựng dự toán từ trước khi thực hiện nhiệm vụ, đây là cơ sở để thực hiện kiểm soát chi trên cơ sở nội dung và định mức chi cho đơn vị thực hiện.

3.3.4. Phân tích các khoản thu chi của Bệnh viện Phụ sản Nhi Bình Dương giai đoạn 2019 - 2021

Cơ chế quản lý theo hướng tự chủ tại bệnh viện thể hiện qua một số nội dung như sau:

- Thứ nhất, nguồn thu dịch vụ khám, chữa bệnh: đây là nguồn thu chính và chiếm tỉ trọng lớn trong tổng số các nguồn thu trong hoạt động của BV, cụ thể là thu viện phí bệnh nhân nội trú và ngoại trú; thực hiện kỹ thuật y tế, dịch vụ trong