Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi

suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi có tổn thương thực thể ở van tim, và tỷ lệ này là đồng đều ở hai nhóm ĐTNC, lần lượt là 92,6% và 91,3%. Có 62,2% tổng số bệnh nhân có rối loạn vận động vùng và 40,4% có tăng áp lực động mạch phổi qua siêu âm tim, tuy nhiên sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

4.2. Tình trạng tuân thủ điều trị về nội khoa và chế độ lối sống ở các bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi

4.2.1. Điều trị bằng thuốc ở các nhóm đối tượng nghiên cứu

- Tỷ lệ dùng các thuốc: Hầu hết bệnh nhân ở cả hai nhóm tuổi đều được kê đơn điều trị ngoại trú với các thuốc tác động lên hệ RAAS, lần lượt là 81,5% và 78,3% ở hai nhóm tuổi. Với nhóm bệnh nhân từ 65-79 tuổi ghi nhận tỷ lệ được kê đơn với β- blockers cao hơn so với nhóm còn lại, lần lượt là 70,4% và 56,5%, và xu hướng ngược lại được nhìn thấy đối với thuốc lợi tiểu kháng Aldosterone với tỷ lệ lần lượt là 37% và 52,2% ở hai nhóm đối tượng. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Scalvini (2021) [73] với trung bình 87% được kê đơn với nhóm thuốc tác động lên hệ RAAS, 64% cho nhóm β-blockers và 37% với nhóm thuốc lợi tiểu kháng Aldosterone. Cũng trong nhóm các thuốc để điều trị suy tim, trên tất cả các ĐTNC có 48% được kê đơn với nhóm thuốc lợi tiểu quai, 12% được kê với nhóm ARNI. 2% được kê đơn với SGLT2-I và 28% với các nhóm thuốc khác.

- Tỷ lệ dùng các loại thuốc khác: Trên tất cả các ĐTNC, có 24% bệnh nhân cần được điều trị với sắt do tình trạng thiếu máu, 22% với các thuốc điều trị đái tháo đường, 44% với các thuốc điều trị rối loạn mỡ máu, 82% bệnh nhân cần được điều trị chống đông và 72% được điều trị với các nhóm thuốc khác (điều trị bệnh lý khác, thuốc bổ, thực phẩm chức năng,…)

- Tổng số thuốc trung bình: Trung bình các bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi cần được điều trị với 5,14 ± 1,325 loại thuốc, và nhóm ĐTNC từ 65-79 tuổi có xu hướng cần dùng nhiều nhóm thuốc hơn với trung bình 5,41 ± 1,421 loại thuốc, trong khi nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi dùng trung bình 4,83 ± 1,154 loại thuốc. Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p = 0,347. Nghiên cứu của Catherine Y.Wong (2011) [74] cho thấy có xu hướng tăng dần số loại thuốc dùng để điều trị ở các bệnh nhân suy tim từ trung bình 4,1 loại vào những năm 1988-1994 cho tới 6,4 loại vào những năm 2003-2008. Điều này cho thấy xu thế tăng phối hợp thuốc để nâng cao hiệu quả điều trị cho tình trạng suy tim cũng như các tình trạng bệnh lý đồng mắc.

4.2.2. Tình trạng tuân thủ điều trị ở các nhóm ĐTNC

- Tỷ lệ tái khám định kỳ: Tỷ lệ bệnh nhân tái khám định kỳ trong cả nghiên cứu là 63,6%, tuy nhiên có sự khác biệt về tỷ lệ này ở hai nhóm tuổi trong đó ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi thì tỷ lệ tái khám định kỳ chỉ chiếm 41,2%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân từ 65-79 tuổi là 77,8%. Nghiên cứu của chúng tôi thu được kết quả tỷ lệ bệnh nhân tái khám định kỳ thấp hơn so với nghiên cứu của Michael L. Alosco

(94,8%) [72]. Nhóm bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm trên 80 tuổi có số lần tái khám định kỳ trong vòng 3 năm là 9,06 ± 8,378 lần và ở nhóm còn lại kết quả thu được là 8,85 ± 6,194 lần. Tỷ lệ này có thể được giải thích do thời gian nghiên cứu bị ảnh hưởng bởi dịch Covid-19 nên bệnh nhân có tâm lý e ngại không đi tái khám lại định kỳ theo hẹn của bác sĩ.

- Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ chế độ ăn giảm muối và tự theo dõi cân nặng: theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân báo cáo thực hiện chế độ ăn nhạt hơn so với trước khi được chẩn đoán bệnh là 56,8%, trong đó tỷ lệ này không có nhiều khác biệt giữa hai nhóm tuổi, lần lượt là 59,3% và 52,9%. Nghiên cứu của Michael L. Alosco cho kết quả không chênh lệch nhiều với tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ theo chế độ ăn được khuyến cáo chỉ đạt 69,8%. Bệnh nhân ở nhóm trên 65 tuổi đạt tỷ lệ kiểm soát chế độ ăn thấp có thể do thực trạng ăn cùng gia đình ở Việt Nam và không có chế độ ăn riêng cho bệnh nhân áp dụng thời gian dài. Bên cạnh đó, tỷ lệ bệnh nhân tự theo dõi tình trạng cân nặng trong quá trình điều trị ngoại trú chiếm tỷ lệ rất thấp, chỉ chiếm 11,4% tổng số trường hợp. Tỷ lệ này cao hơn ở nhóm bệnh nhân từ 65-79 tuổi (14,8%) và thấp hơn ở nhóm trên 80 tuổi (5,9%). Bệnh nhân chưa nhận thức được ý nghĩa của việc tuân thủ chế độ ăn và tự theo dõi các biểu hiện sức khỏe liên quan đến tình trạng suy tim.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 104 trang tài liệu này.

- Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ chế độ điều trị bằng thuốc: theo nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 65,9% tổng số bệnh nhân tuân thủ chính xác theo chế độ thuốc được hướng dẫn và kê đơn bởi bác sĩ. Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc uống cao hơn ở nhóm bệnh nhân từ 65-79 tuổi (74,1%) và thấp ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi với 52,9%. Nhiều trường hợp báo cáo lại do thời điểm nghiên cứu bị ảnh hưởng bởi dịch Covid-19 nên bệnh nhân không có điều kiện đi mua thuốc, hoặc do cảm thấy các triệu chứng ổn định nên tự ý ngưng thuốc. Tổng tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị chế độ thuốc uống theo nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả thấp hơn so với nghiên cứu của Michael L. Alosco (96,14%) [72]. Tình trạng này có thể do trong thời gian dịch bệnh Covid-19 bệnh nhân không có điều kiện mua thuốc hoặc e ngại không đi mua thuốc, dẫn đến hậu quả bỏ dở quá trình điều trị.

4.3. Các nguyên nhân chính gây ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị và ảnh hưởng của việc tuân thủ điều trị đối với hiệu quả điều trị ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi

Trên 132 bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi còn sống, có 45 bệnh nhân không tuân thủ chế độ điều trị bằng thuốc (34,1%) và 87 bệnh nhân có tuân thủ điều trị bằng thuốc (65,9%). Khi phân tích các nguyên nhân và yếu tố có thể gây ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm, nghiên cứu của chúng tôi thu được các kết quả sau:

4.3.1. Thông tin về ĐTNC theo các mức độ tuân thủ điều trị

- Tuổi trung bình: Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng độ tuổi trung bình của nhóm không tuân thủ điều trị cao hơn so với nhóm có tuân thủ điều trị, với các giá

trị lần lượt là 79,47 ± 7,1 và 73,03 ± 6,428. Điều này có ý nghĩa rằng với những bệnh nhân càng lớn tuổi thì tỷ lệ kém tuân thủ điều trị càng tăng. Kết quả này phù hợp với kết quả của nghiên cứu CHAMP-HF [43] khi so sánh về độ tuân thủ, nhóm bệnh nhân tuân thủ ≥ 100% liều thuốc có độ tuổi trung bình là 62, trong khi ở các mức độ tuân thủ ≥ 50-100% liều, < 50% liều và không uống thuốc lần lượt là 63, 65, 68 tuổi.

- EF trung bình: mức EF không có ý nghĩa khi đánh giá về tình trạng tuân thủ điều trị. Không có nhiều sự khác biệt mức EF ở hai nhóm không tuân thủ và nhóm tuân thủ điều trị, lần lượt là 32,52 ± 6,12 % và 31,45 ± 5,94 %. Kết quả này cao hơn khi so sánh với nghiên cứu CHAMP-HF [43] thì giá trị EF trung bình ở nhóm tuân thủ điều trị là 29% và các nhóm không tuân thủ điều trị ở mức từ 27-30%.

- Thời gian mắc suy tim trung bình: Nhóm không tuân thủ điều trị thường có thời gian được chẩn đoán và điều trị suy tim dài hơn nhóm không tuân thủ điều trị, lần lượt là 8,4 ± 2,823 năm và 7,93 ± 2,154 năm.

- Số lần tái khám trung bình trong 3 năm: Nhóm không tuân thủ điều trị có số lần tái khám định kỳ (3,74 ± 1,642) thấp hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân tuân thủ điều trị (11,76 ± 7,08)

- Số loại thuốc phải uống hàng ngày: Trung bình tổng số loại thuốc bệnh nhân cần uống hàng ngày không có ý nghĩa liên quan tới tình trạng tuân thủ điều trị với giá trị p > 0.05. Điều này cũng có thể được giải thích do cỡ mẫu nhỏ, không thể áp dụng mở rộng. Nghiên cứu của trên 1056 bệnh nhân cho thấy không có quá nhiều khác biệt giữa tổng số loại thuốc dùng điều trị cho các mức độ nặng khác nhau của tình trạng suy tim, giá trị trung bình là 10 loại thuốc để điều trị cho mỗi bệnh nhân [75]. Số lượng thuốc dùng điều trị lớn khiến bệnh nhân dễ mệt mỏi, chán nản với việc uống thuốc cũng như có khả năng quên uống thuốc trong ngày.

4.3.2. Các nguyên nhân và yếu tố gây ảnh hưởng đến tình trạng tuân thủ điều trị

- Về tuổi: Ở nhóm bệnh nhân không tuân thủ điều trị có tới 53,3% bệnh nhân trên 80 tuổi, trong khi tỷ lệ này ở nhóm có tuân thủ điều trị chỉ chiếm 31%. Sự khác biệt cho thấy kết quả bệnh nhân lớn tuổi thường kém tuân thủ điều trị hơn so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi hơn.

- Về giới tính: Theo kết quả nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nữ tuân thủ điều trị nằng khoảng ½ so với bệnh nhân nam. Ở nhóm bệnh nhân không tuân thủ điều trị, tỷ lệ bệnh nhân nữ bằng 2/3 bệnh nhân nam với giá trị lần lượt là 40% và 60. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05. Theo nghiên cứu CHAMP- HF [43] cho kết quả tỷ lệ bệnh nhân nữ tuân thủ ≥ 100% liều điều trị chiếm 41,3%, với các mức độ ≥ 50-100% liểu, < 50% liều và không uống thuốc thì tỷ lệ bệnh nhân nữ là 35,6%, 26,7% và 28,9%.

- Về chế độ bảo hiểm: Ở nhóm bệnh nhân không tuân thủ tất cả bệnh nhân đều có bảo hiểm y tế. Với nhóm không tuân thủ điều trị, có 10,3% trường hợp không có bảo hiểm y tế. Do cỡ mẫu nhỏ và không có giá trị thống kê ( p > 0.05) nên chưa khẳng định chắc chắn được kết quả nghiên cứu.

- Về thời gian mắc suy tim: Thời gian mắc suy tim càng dài thì tỷ lệ không tuân thủ điều trị càng lớn. Ở nhóm bệnh nhân không tuân thủ, thời gian mắc tình trạng suy tim chủ yếu khoảng 66,7%, và giá trị này là 58,2% ở nhóm bệnh nhân có tuân thủ điều trị. Do số lượng bệnh nhân mới được chẩn đoán được đưa vào nghiên cứu quá ít nên sự khác biệt chưa có giá trị thống kê.

- Về các bệnh lý trầm cảm hoặc sa sút trí tuệ hoặc có bệnh lý đồng mắc: Tỷ lệ trầm cảm / Rối loạn giấc ngủ chỉ chiếm rất nhỏ với 6,7% ở nhóm không tuân thủ điều trị và 3,4% ở nhóm có tuân thủ điều trị.Nghiên cứu của Catherine Y.Wong trên 1395 bệnh nhân suy tim [74] cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có từ 5 bệnh đồng mắc trở lên đã tăng từ 42,1% lên tới 58% từ những năm 1988-1994 tới 2003-2008. Cỡ mẫu nhỏ khiến tỷ lệ các bệnh lý trầm cảm và rối loạn giấc ngủ có sự sai lệch so với tỷ lệ thực sự trong cộng đồng. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh lý trầm cảm và rối loạn giấc ngủ là một yếu tố có giá trị tiên lượng tình trạng kém tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim, vì vậy các bệnh nhân có các bệnh lý đồng mắc này cần được có người hướng dẫn hỗ trợ và chăm sóc trong quá trình điều trị tại nhà. Cần thăm khám sớm và sàng lọc những bệnh lý có nguy cơ ở từng đối tượng để chẩn đoán và điều trị sớm các bệnh lý đồng mắc phát triển trong quá trình điều trị.

- Tái khám định kỳ: Nhóm bệnh nhân không tuân thủ điều trị có tỷ lệ tái khám định kỳ chỉ chiếm 6,7%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm tuân thủ điều trị lên tới 93,1%. Điều này có ý nghĩa rằng việc tái khám định kỳ có ý nghĩa làm tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị ở các bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi. Tại Việt Nam, việc tái khám định kỳ liên quan trực tiếp tới tình trạng tuân thủ điều trị với thuốc do bệnh nhân cần được thăm khám và kê đơn thuốc mới mỗi lần tái khám, đồng thời đánh giá tình trạng thể trạng sức khỏe, tiến triển, các biến chứng và điều chỉnh điều trị các bệnh lý đồng mắc. Thời gian theo dõi trong nghiên cứu của chúng tôi bị ảnh hưởng bởi đại dịch COVID-19 nên kết quả có sự chênh lệch với các nghiên cứu trước đây và các nghiên cứu khác trên thế giới.

4.3.3. Ảnh hưởng của việc tuân thủ điều trị đối với hiệu quả điều trị ở bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi

- NYHA, BMI trung bình: Không có sự chênh lệch đáng kể về mức NYHA và BMI trung bình ở các mức độ tuân thủ điều trị khác nhau. Điều này cho thấy việc tuân thủ điều trị chế độ thuốc không làm cải thiện mức NYHA và BMI của các bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi. Tuy nhiên do cỡ mẫu nhỏ, giá trị này không có ý nghĩa thống kê.

- Sự khác biệt về chất lượng sinh hoạt ở hai nhóm bệnh nhân có tuân thủ và không tuân thủ điều trị: bệnh nhân ở nhóm không tuân thủ điều trị có chất lượng

sinh hoạt theo thang điểm ECOG-PS chủ yếu là ở nhóm PS 1-2, kém hơn so với nhóm có tuân thủ điều trị khi ở nhóm này bệnh nhân duy trì sinh hoạt ở mức bình thường hoặc gần như bình thường (PS 0-1) ở tỷ lệ cao. Đặc biệt ở nhóm không tuân thủ điều trị có 13 bệnh nhân tử vong (21,1%), đạt mức PS 05, và tỷ lệ này ở nhóm tuân thủ điều trị là 6 bệnh nhân (6,5%). Chất lượng sống và khả năng sinh hoạt của bệnh nhân sẽ chịu ảnh hưởng nặng nề từ việc không tuân thủ điều trị, ngoài ra việc không tuân thủ còn làm tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có suy tim phân suất tống máu giảm. Sự khác biệt về chất lượng sinh hoạt ở hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.

- Sự khác biệt về số lần nhập viện trung bình của hai nhóm: số lần nhập viện không có sự chênh lệch nhiều giữa hai nhóm, và trung bình các bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi sẽ nhập viện 0,3 ± 0,946 lần trong vòng 4 năm kể từ khi đăng ký tham gia nghiên cứu. Các nghiên cứu lớn chỉ ra rằng suy tim chiếm 1-2% tổng số các trường hợp nhập viện điều trị, trong đó suy tim là nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đến nhập viện điều trị ở bệnh nhân trên 65 tuổi [76]. Tỷ lệ tái nhập viện ở Việt Nam thấp hơn so với các nghiên cứu khác trên thế giới, khi mà tỷ lệ tái nhập viện trung bình sau khi được chẩn đoán suy tim là 1 lần mỗi năm [77], [78]. Tỷ lệ tái nhập viện thấp có thể do thời gian nghiên cứu cùng thời điểm Việt Nam chịu ảnh hưởng của dịch Covid-19 dẫn tới tình trạng hạn chế nhập viện ở các bệnh nhân theo dõi điều trị bệnh mạn tính.

- Đường cong Kaplan Meier về các biến cố tử vong, tái nhập viện và biến cố gộp ở các ĐTNC theo phân loại mức độ tuân thủ điều trị: Sự tuân thủ điều trị có ý nghĩa thống kê khi so sánh giữa hai mức độ tuân thủ về các biến cổ tử vong (p = 0,01), biến cố tái nhập viện (p = 0,036) và biến cố gộp (p = 0,07).

KẾT LUẬN

Qua khảo sát về quá trình điều trị của 151 bệnh Suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi được điều trị ngoại trú tại Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi rút ra được các kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi

- Tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn 3,5 lần ở bệnh nhân nữ trong nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi, và cao gấp 1,25 lần ở nhóm bệnh nhân từ 65 – 79 tuổi. Có 19 bệnh nhân tử vong (12%) và tất cả các trường hợp tử vong đều thuộc nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi.

- Ở những bệnh nhân còn sống thì khả năng sinh hoạt vận động ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi kém hơn so với nhóm bệnh nhân từ 65-79 tuổi, khi không có bệnh nhân có mức sinh hoạt bình thường PS-0 và sinh hoạt ở mức PS-2 chiếm tới 84,6%.

- Mức lọc cầu thận ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi giảm ở mức 31,94 ± 9,13 ml/phút, trong khi ở nhóm bệnh nhân từ 65-79 tuổi giá trị này là 52,96 ± 32,56 ml/phút. Sự khác biệt về mức lọc cầu thận ở hai nhóm tuổi này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

2. Thực trạng tuân thủ điều trị và các đặc điểm liên quan tới tình trạng tuân thủ điều trị ở các bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi

- Sự khác biệt về tỷ lệ kê đơn các loại thuốc điều trị suy tim không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê ở hai nhóm ĐTNC.

- Bệnh nhân ở nhóm có độ tuổi từ 65-79 có tỷ lệ dùng thuốc điều trị đái tháo đường cao hơn so với nhóm trên 80 tuổi, đạt giá trị lần lượt là 33,3% và 8,7%.

- Nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi có tỷ lệ tái khám định kỳ thấp hơn so với nhóm còn lại, tỷ lệ tái khám định kỳ chỉ là 41,2% trong khi ở nhóm bệnh nhân từ 65-79 tuổi tỷ lệ này đạt tới 77,8%.

- Nhóm bệnh nhân không tuân thủ điều trị có tuổi trung bình là 79,47 ± 7,1, cao hơn so với nhóm không tuân thủ điều trị là 73,03 ± 7,428 tuổi. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

- Nhóm bệnh nhân không tuân thủ điều trị chỉ tái khám trung bình 3,74 ± 1,642 lần trong vòng 3 năm, trong khi giá trị này ở nhóm bệnh nhân có tuân thủ điều trị lên tới 11,76 ± 7,08 lần. Tỷ lệ tái khám định kỳ ở nhóm không tuân thủ chỉ đạt 6,7%, trong khi ở nhóm có tuân thủ thì tỷ lê này lên tới 93,1%. Điều này có nghĩa việc tái khám định kỳ đúng hẹn làm tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị với thuốc ở các bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi.

- Thống kê về ảnh hưởng của tuân thủ điều trị tới hiệu quả điều trị có kết quả có ý nghĩa thống kê.

KHUYẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu và tham khảo tài liệu chúng tôi đưa ra những đề nghị:

- Cần chú trọng việc tuân thủ chế độ điều trị thuốc, tái khám định kỳ và thay đổi lối sống theo hướng dẫn của bác sĩ để cải thiện chất lượng sống và nâng cao hiệu quả điều trị,

- Chú ý đến giá trị chức năng thận ở các bệnh nhân suy tim mạn tính.

- Cố gắng cải thiện các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi như cân nặng và chế độ ăn để giảm các biến cố trong quá trình điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Murphy S P, Ibrahim N E, Januzzi J L, Jr. (2020). "Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Review". Jama, 324 (5), 488-504.

2. Douglas L. Mann M C (2018). Harrison's Principles of Internal Medicine,

1763-1769.

3. Sen H T N, Linh T T T, Trang D T K (2020). "Factors Related to Treatment Compliance Among Patients With Heart Failure". Ramathibodi Medical Journal, 43 (2), 30-40.

4. Unverzagt S, Meyer G, Mittmann S, et al (2016). "Improving Treatment Adherence in Heart Failure". Dtsch Arztebl Int, 113 (25), 423-430.

5. Sevilla-Cazes J, Ahmad F S, Bowles K H, et al (2018). "Heart Failure Home Management Challenges and Reasons for Readmission: a Qualitative Study to Understand the Patient's Perspective". J Gen Intern Med, 33 (10), 1700-1707.

6. McIlvennan C K, Allen L A (2016). "Palliative care in patients with heart failure". BMJ, 353 i1010.

7. Diop M S, Rudolph J L, Zimmerman K M, et al (2017). "Palliative Care Interventions for Patients with Heart Failure: A Systematic Review and Meta- Analysis". J Palliat Med, 20 (1), 84-92.

8. Jankowska-Polańska B, Świątoniowska-Lonc N (2020). "Patient-Reported Compliance in older age patients with chronic heart failure". 15 (4), e0231076.

9. van der Wal M H, Jaarsma T (2008). "Adherence in heart failure in the elderly: problem and possible solutions". Int J Cardiol, 125 (2), 203-208.

10. Riles E M, Jain A V, Fendrick A M (2014). "Medication adherence and heart failure". Curr Cardiol Rep, 16 (3), 458.

11. Jaarsma T, Strömberg A, Ben Gal T, et al (2013). "Comparison of self-care behaviors of heart failure patients in 15 countries worldwide". Patient Educ Couns, 92 (1), 114-120.

12. Tanai E, Frantz S (2015). "Pathophysiology of Heart Failure". Compr Physiol, 6 (1), 187-214.

13. Patterson J H, Adams Jr K F (1993). "Pathophysiology of Heart Failure". Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, 13 (5P2), 73S-81S.

14. Châu Minh Đức. Nghiên cứu trầm cảm ở bệnh nhân suy tim mạn. Bộ Giáo dục và Đào tạo: Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, 2019.

15. McDonagh T A, Metra M, Adamo M, et al (2021). "2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC". European Heart Journal, 42 (36), 3599-3726.

16. Gardner R S, McDonagh T A, Walker N L (2014). Oxford Specialist Handbooks in Cardiology 3-302.