Mối Quan Hệ Tài Chính Và Nâng Cao Chất Lượng Kcb

Thứ nhất, cơ sở vật chất ngành y tế tuy hiện đại nhưng chỉ tập trung tại các cơ sở y tế lớn. Còn các trung tâm khám chữa bệnh ban đầu dành cho người tham gia BHYT mà cụ thể là các cơ sở y tế phường, xã vẫn còn thiếu thốn về trang thiết bị phục vụ khám chữa bệnh. Do đó, chất lượng khám chữa bệnh ban đầu cho người tham gia chính sách BHYT là không đảm bảo.

Thứ hai, sự phân biệt giữa khám chữa bệnh BHYT và khám chữa bệnh dịch vụ vẫn còn tồn tại và làm ảnh hưởng trực tiếp đến chính sách BHYT cũng như gây ra tâm lý sử dụng BHYT của người dân. Lý giải cho điều này, nguyên nhân chủ yếu là do chất lượng khám chữa bệnh BHYT chưa cao, thái độ phục vụ cán bộ y tế chưa tốt khi so sánh với khám chữa bệnh dịch vụ đã dẫn đến tình trạng người dân tin tưởng vào khám chữa bệnh dịch vụ hơn; và một phần nguyên nhân là vẫn tồn tại quan niệm “tiền nào, của đó” trong người dân.

Thứ ba, TPHCM cũng gặp tình trạng quá tải trong công tác khám chữa bệnh như các khu vực khác trên toàn quốc, thậm chí do TPHCM là khu vực trọng điểm kinh tế của miền Nam, có hệ thống y tế chất lượng cao dẫn đến người dân các vùng lân cận có nhu cầu tham gia sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh. Điều này làm cho tình trạng quá tải khám chữa bệnh càng ngày càng gay gắt, nguồn lực y tế bị thiếu hụt, chất lượng khám chữa bệnh nói chung không đảm bảo, khó hoàn thành nhiệm vụ cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh BHYT có chất lượng cho người dân.

Thứ tư, danh mục các thủ thuật, vật tư y tế, thuốc men được BHYT chấp nhận chi trả còn giới hạn tạo ra các hạn chế: người khám chữa bệnh BHYT phải chi trả phí các loại thuốc ngoài doanh mục làm ảnh hưởng đến tình hình tài chính của họ, nếu là các trường hợp đối tượng nghèo, cận nghèo nhiều khả năng sẽ gây ra khủng hoảng tài chính đối với gia đình họ; do hạn chế danh mục về thủ thuật, vật tư y tế, thuốc men được BHYT chấp nhận chi trả dẫn đến các cơ sở y tế sẽ chuyển sang dùng các hình thức thay thế để đảm bảo chi phí khám chữa bệnh BHYT thấp như đã định, điều này làm cho chất lượng khám chữa bệnh BHYT không đảm bảo.

Thứ năm, quy định tên các thủ thuật, vật tư y tế, thuốc men của cơ sở khám chữa bệnh chưa thống nhất với BHYT. Do đội ngũ giám định viên tại các cơ sở ký

hợp đồng khám chữa bệnh BHYT còn thiếu, chuyên môn nghiệp vụ về chuyên ngành y hạn chế, chưa đáp ứng yêu cầu công tác giám định, dẫn đến khó thống nhất giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH về chi phí khám chữa bệnh. Vì vậy, vẫn tồn tại tình trạng BHYT từ chối chi trả chi phí khám chữa bệnh vì sai lệch thông tin. Kết quả là người dân sẽ không được BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh không có trong danh mục mà phải tự gánh chịu chi phí khám chữa bệnh mà đáng ra không có. Tình trạng thiếu sót này gây ra tác động rất nguy hại cho người dân khám chữa bệnh BHYT nói riêng và cho chính sách BHYT nói chung.

Thứ sáu, công tác quản lý điều hành trong các cơ sở y tế còn nhiều bất cập, gây lãng phí nguồn lực y tế, không đem lại hiệu quả tối ưu cho người sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh cũng. Ngoài ra, lãng phí nguồn lực y tế cũng ảnh hưởng xấu đến nguồn ngân sách đầu tư cho ngành y tế. Hiện nay, một số cơ sở y tế lớn đã nhận thức được điều này và dần dần cải tiến công tác quản lý và chống lãng phí, tuy nhiên đại bộ phận các cơ sở y tế khác vẫn chưa đáng giá đúng mức tầm quan trọng trong công tác quản lý và điều hành.

Thứ bảy, công tác nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT được xem là chủ trương của Bộ Y tế và được Sở Y tế TPHCM chấp hành nghiêm chỉnh, qua đó công tác nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở đầu ngành diễn ra khá thuận lợi do có nguồn kinh phí sẵn có, trong khi tại các tuyến cơ sở gặp phải khó khăn trong công tác triển khai. Bảng 2.3 đã trình bày mối quan hệ tài chính và công tác nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, bao gồm: công tác nâng cao chất lượng khám chữa bệnh; nguồn kinh phí; và người khám chữa bệnh. Có thể nói, công tác nâng cao chất lượng khám chữa bệnh đồng bộ tại các cơ sở y tế cần phải có một nguồn tài chính lớn để thực hiện.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 96 trang tài liệu này.

Thứ tám, giá dịch vụ y tế gia tăng hàng năm không chỉ tác động đến số lượng người tham gia khám chữa bệnh dịch vụ mà còn với người tham gia khám chữa bệnh BHYT. Chi phí dịch vụ cao ảnh hưởng trực tiếp nhu cầu khám chữa bệnh của người tham BHYT và chịu ảnh hưởng nặng nề nhất là đối tượng cận nghèo khi phải

thực hiện chi trả 5% chi phí khám chữa bệnh. Ngoài ra, giá dịch vụ y tế gia tăng cũng tăng áp lực tài chính đến quỹ BHYT làm tăng nguy cơ tiềm ẩn vỡ quỹ BHYT. Bảng 2.3 Mối quan hệ tài chính và nâng cao chất lượng KCB

Không có nguồn kinh phí

Nâng cao chất

lượng khám chữa bệnh

Thiếu hiệu quả

Tạo nguồn thu

Thu hút người dân tham gia khám chữa bệnh

Thiếu hiệu quả

Thứ chín, do được hỗ trợ một phần phí khám chữa bệnh khi tham gia BHYT nên một bộ phận không nhỏ người tham gia chính sách BHYT thường lạm dụng các dịch vụ khám chữa bệnh khi không cần thiết dẫn đến 2 tác động xấu. Đầu tiên là lãng phí nguồn lực tài chính của quỹ BHYT vì phải chi trả phí khám chữa bệnh không cần thiết cho đối tượng này. Tiếp đến là việc tận dụng quá mức nguồn lực y tế của đối tượng này gây tình trạng thiếu hụt nguồn lực y tế cho đối tượng thực sự gặp vấn đề về sức khỏe và cần được cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh; dẫn đến tình trạng chất lượng khám chữa bệnh BHYT có nguy cơ giảm sút gây ảnh hưởng đến việc thực hiện chính sách BHYT tại địa bàn TPHCM

2.4.4 Bất cập trong ứng dụng công nghệ để thực hiện chính sách BHYT

Thứ nhất, cơ quan BHXH TPHCM chưa ứng dụng sâu rộng công nghệ thông tin trong thực hiện chính sách BHYT mà chỉ dừng lại ở mức thành lập thông tin dữ liệu người tham gia BHYT, việc ứng dụng công nghệ thông tin vào liên kết với các cơ sở khám chữa bệnh cũng còn gặp nhiều bất cập.

Thứ hai, sự tương tác giữa người tham gia BHYT với cơ quan BHXH còn sơ sài chưa đa dạng, chưa áp dụng đăng ký BHYT thông qua cổng thông tin điện tử

chưa hình thành, người tham gia vẫn phải thực hiện thủ công thông qua các đại lý BHXH hoặc cơ quan BHXH.

Thứ ba, công tác ứng dụng công nghệ thông tin vào cơ sở khám chữa bệnh chưa đúng mức. Hiện tại, chỉ một số cơ sở khám chữa bệnh lớn có kinh phí dồi dào để thực hiện áp dụng công nghệ thông tin vào công tác khám chữa bệnh, quản lý, giám sát. Còn các cở sở y tế khác chỉ áp dụng một phần nhất định.

Thứ tư, các doanh nghiệp công nghệ thông tin chưa thấy lợi ích để tham gia vào thị trường ứng dụng công nghệ thông tin trong thực hiện chính sách BHYT và khám chữa bệnh BHYT.

2.5 Những nguyên nhân của bất cập trong cơ chế thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM‌

Lý giải các bật cập trong việc thực hiện chính sách BHYT tại địa bàn TPHCM, bao gồm các nguyên nhân sau:

Thứ nhất, công tác chỉ đạo điều hành còn nhiều bất cập là do sự phối hợp giữa các ban ngành chính quyền địa phương với cơ quan BHXH TPHCM thật sự chặt chẽ. Quy định về quyền hạn của cơ quan BHXH cấp tỉnh, thành còn nhiều bất cập do cơ cấu tổ chức điều hành chưa theo kịp thời đại mới.

Thứ hai, việc thực hiện chính sách BHYT còn chậm trễ vì một số văn bản hướng dẫn thực hiện có nhiều bất cập, chưa có hướng dẫn cụ thể chi tiết. Nguyên nhân là vì từ ngày Luật bảo hiểm y tế sửa đổi có hiệu lực đến nay chưa được 1 năm nên các bất cập giữa nội dung các quy định trong Luật và ứng dụng vào thực tế có nhiều khác biệt dẫn đến chưa phù hợp với tình hình thực tế tại địa bàn TPHCM. Cần có thêm thời gian nghiệm thu và tiến hành sử đổi thì mới có thể hoàn thiện chính sách BHYT.

Thứ ba, thủ tục hành chính đăng ký tham gia BHYT chưa phù hợp gây phiền hà cho người dân. Nguyên nhân chủ quan là do cơ quan có trách nhiệm xây dựng dự thảo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi chưa nghiên cứu thấu đáo đời sống nhân dân,

nguyên nhân khách quan là Nhà nước chưa quan tâm đúng mức vào công tác hoàn thiện Luật bảo hiểm y tế sửa đổi.

Thứ tư, công tác tuyên truyền chưa đạt hiệu quả cao. Nguyên nhân là sự phối hợp giữa cơ quan BHXH và Sở Thông tin và Truyền thông chưa chặt chẽ, các kế hoạch truyền thông chưa phù hợp về thời gian. Việc xây dựng thông tin tuyên truyền chưa hàm súc và gần gũi với người dân. Ngoài ra, TPHCM có do mật độ dân cư đông đúc, gây nhiều khó khăn cho công tác truyên truyền đến từng đơn vị hành chính phường, xã.

Thứ năm, các hình thức hỗ trợ phí BHYT cho đối tượng khác nhau thiếu tính thiết thực. Lý giải cho điều này là vì xây dựng chính sách BHYT cần phải cân bằng lợi ích của người dân với điều kiện kinh tế.

Thứ sáu, chất lượng khám chữa bệnh BHYT không đảm bảo. Nguyên nhân là sự quá tải trong công tác khám chữa bệnh tồn tại lâu nay trên địa bàn TPHCM làm cho nguồn lực y tế thiếu hụt. Thêm vào đó, tình trạng người dân từ vùng lân cận tham gia khám chữa bệnh tại địa bàn TPHCM ngày càng tăng cũng là nguyên nhân làm tình trạng quá tải càng trầm trọng.

Thứ bảy, cơ sở khám chữa bệnh ban đầu cho người tham gia BHYT chưa đám ứng nhu cầu. Nguyên nhân là các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ở tuyến cơ sở như trạm y tế phường, xã có cơ sở hạ tầng chưa đạt tiêu chuẩn, trang thiết bị chưa đáp đủ do thiếu kinh phí đầu tư; mức lương chi trả đội ngũ nhân viên y tế tại tuyến cơ sở chưa phù hợp dẫn đến thiếu hụt nguồn nhân lực có chuyên môn cao tại tuyến cơ sở.

Thứ tám, tình trạng cơ quan BHXH chấp nhận thực hiện chi trả phí BHYT đối với cở sở y tế còn chậm trễ và nhiều khó khăn. Vì cán bộ BHXH không có đầy đủ về kiến thức chuyên ngành y khoa nên xảy ra việc việc trao đổi thông tin giữa hai phía chưa chính xác.

Thứ chín, sử dụng các nguồn lực thiếu hiệu quả do trình độ quản lý còn nhiều hạn chế, công tác quản lý còn nhiều bất cập đã gây ra tình trạng lãng phí trong công tác thực hiện chính sách BHYT tại địa bàn TPHCM. Ngoài sự phối hợp thiếu

chặt chẽ giữa các cơ quan, ban ngành cũng là một nguyên nhân giải thích cho việc sử dụng nguồn lực chưa hiệu quả.

Thứ mười, công tác áp dụng công nghệ vào thực hiện chính sách BHYT còn sơ sài. Nguyên nhân chủ yếu là do hầu hết các cơ sở y tế có nguồn tài chính dành cho triển khai còn hạn chế. Ngoài ra, ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác thực hiện chính sách BHYT còn chưa được quan tâm đúng mức, thiếu hụt nguồn nhân lực có chuyên môn; các doanh nghiệp tư nhân trong lĩnh vực công nghệ thông chưa nhiệt tình tham gia.

Thứ mười một, tình hình tài chính của quỹ BHYT gặp khó khăn do nhiều nguyên nhân. Đầu tiên là tình trạng nợ đóng và trốn tránh đóng BHYT trên địa bàn TPHCM diễn ra thường xuyên; nguyên nhân chủ quan là công tác xử lý vi phạm cần sự liên kết các cấp chính quyền trên tiến độ thực hiện chậm trễ; nguyên nhân khách quan là tình hình kinh tế những năm gần đây đầy biến động vì bị ảnh hưởng sự bất ổn trong kinh tế thế giới. Kế đến là giá dịch vụ y tế và số lượng các trường hợp sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh chất lượng gia tăng hàng năm cũng là nguyên nhân gây ra áp lực tài chính cho quỹ BHYT.

Tóm tắt chương 2‌

Qua 40 năm xây dựng và phát triển TPHCM đạt được những thành tựu to lớn trong nhiều lĩnh vực, ngày càng khẳng định vai trò là trung tâm kinh tế, văn hóa, tài chính đặc biệt và là đầu mối giao lưu giữa các vùng kinh tế phía nam.

Nhìn chung, quá trình thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM đạt được nhiều thành quả là nhờ một phần không nhỏ các thuận lợi từ sự quan tâm chỉ đạo, ủng hộ đặc biệt của Đảng và Nhà nước cùng với sự vận dụng linh hoạt các chính sách kinh tế và chính sách phát triển xã hội. Cụ thể là: nguồn nhân lực có trình độ chuyên môn y tế cao nhờ vào hệ thống giáo dục đào tạo chặt chẽ và chất lượng cao; nguồn tài chính dồi dào từ một thành phố có nền kinh tế năng động bật nhất Việt Nam, là trung tâm tài chính hàng hóa toàn miền Nam với hàng trăm ngàn doanh nghiệp, hơn mười triệu người dân tham gia sinh sống và làm việc; về vật lực có hệ thống cơ sở hạ tầng phục vụ y tế dày đặc, trang thiết bị y tế hiện đại. Có thể nói, quá trình thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM có nhiều ưu điểm hơn các tỉnh, thành khác.

Bên cạnh đó những mặt tích cực được nêu, việc thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM cũng còn một số bất cập nhất định phải đối mặt: sự phối hợp chưa chặt chẽ giữa các ban ngành và chính quyền địa phương trong triển khai thực hiện chính sách BHYT; công tác tuyên truyền chưa tương xứng với điều kiện của TPHCM; công tác khám chữa bệnh BHYT chưa hiệu quả do nguồn lực phân bổ không đồng bộ, tình trạng tập trung vào các cơ sở y tế tuyến trên dẫn đến quá tải, một bộ phận nhân viên y tế có y đức không vững vàng; ngoài ra, thủ tục hành chính cũng gây khó khăn cho người dân có nguyện vọng tham gia BHYT, còn chậm trễ trong công tác cải tiến thụ tục hành chính. Do đó, quá trình thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM chưa đạt hiệu quả như mong muốn, tỷ lệ bao phủ chỉ đạt mức ~71,8% do Thủ tướng đề ra và nằm trong các tỉnh thành có tỷ lệ bao phủ BHYT thấp. Vì vậy, cần phải có giải pháp cụ thể giải quyết các bất cập trên để hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM.

CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TPHCM ĐẾN NĂM 2020‌‌

3.1 Các quan điểm, mục tiêu hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM đến năm 2020.

Để đẩy nhanh công tác thực hiện chính sách BHYT theo đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020, theo Nghị quyết số 68 của Quốc hội và Chỉ thị số 05/CT-TTg của Thủ tướng Chính, cơ quan BHXH TPHCM nhận thức rõ các quan điểm, mục tiêu để hoàn chiện chính sách BHYT như sau:

3.1.1 Các quan điểm hoàn thiện cơ chế thực chính sách bảo hiểm y tế đến năm 2020‌

Từ nay đến năm 2020, công tác hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn TPHCM cần tập trung vào các quan điểm trọng tâm như sau:

Thứ nhất, kiên trì thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, phấn đấu đến năm 2020 cơ bản đạt tỷ lệ bao phủ BHYT trên 80% theo chủ trương của Nhà nước.

Thứ hai, thực hiện đúng đủ theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi (2014) được Quốc hội phê duyệt, bao gồm:

Mở rộng đối tượng tham gia BHYT: Luật bảo hiểm y tế sửa dổi quy định bắt buộc tham gia BHYT đối với mọi đối tượng, làm nổi bật lên quyết tâm chính trị với mục đích thúc đẩy thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, đề cao tính pháp lý cũng như quy trách nhiệm cho mọi người dân tham gia BHYT, bảo đảm nguyên tắc chia sẻ của người tham gia BHYT

Mở rộng phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng BHYT: Thực hiện miễn, giảm chi phí khám chữa bệnh cho các đối tượng được quy định trong Luật BHYT sửa đổi (2014). Cấp phát thẻ BHYT miễn phí hay hỗ trợ phí cho các đối tượng có hoàn cảnh khó theo quy định của Luật.

Thứ ba, hoàn thiện công tác tổ chức và điều hành của các cơ quan, tổ chức liên quan.