Những Ưu Điểm Về Cơ Chế Thực Hiện Chính Sách Bảo Hiểm Y Tế Tại Tphcm

sửa đổi, bổ sung quy định và được áp dụng trên toàn quốc nhằm thu hút sự tham gia BHYT cho cả hộ gia đình.

Thực hiện đúng chỉ đạo từ Nhà nước, BHXH TPHCM liên kết với Ủy ban Nhân dân TPHCM tiến hành chỉ đạo các Ủy ban Nhân nhân cấp phường, xã lập danh từng hộ gia đình và tiến hành thực hiện BHYT hộ gia đình theo đúng cơ chế giảm, trừ phí tham gia BHYT hộ gia đình. Công tác thực hiện BHYT hộ gia đình bước đầu gặp nhiều khả quan vì một bộ phận người dân lao động tự do, nhỏ lẻ hiểu được chính sách và lợi ích của BHYT mang lại; cũng như một số bất cập do văn bản hướng dẫn thực hiện chưa phù hợp. Vì vậy, quá trình thực hiện công tác mở động tỷ lệ BHYT thông qua BHYT hộ gia đình chưa thật sự đạt hiệu quả như mong muốn.

Thực hiện tuyên truyền phổ biến lợi ích BHYT:

Công tác tuyên truyền là một phương pháp hiệu quả để chính sách BHYT do Nhà nước đề ra. Do đó, BHXH TPHCM theo chỉ đạo BHXH Việt Nam đã phối hợp với nhiều ban, ngành, cơ quan báo chí để lập kế hoạch truyên truyền chính sách BHYT đến toàn dân trên địa bàn TPHCM.

Công tác tuyên truyền chính sách BHYT được tổ chức với nhiều hình thức đa dạng như: tập huấn cho các đối tượng cán bộ phường, xã và tổ trưởng khu vực nhằm nắm vững chính sách BHYT để tuyên truyền cho người dân; tư vấn, đối thoại cho các nhóm đối tượng trực tiếp tại cơ sở; mở rộng tuyên tuyền thông qua báo chí, đài phát thanh, truyền hình; phổ biến các tài liệu tuyên truyền, tờ rơi, áp phíc, băng rôn.

Nội dung tuyên truyền lấy trọng tâm là các điểm nổi bật trong nội dung Luật bảo hiểm y tế sửa đổi; đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân; những lợi ích khi tham gia BHYT. Hàng trăm nghìn tài liệu tuyên truyền, tờ rơi, tờ gấp, hàng trăm cuộc hội nghị, tư vấn, đối thoại đã được thực hiện.

Qua đó giúp nhân dân và người lao động nâng cao nhận thức về các quan điểm, chủ trương, chính sách của Đảng, Nhà nước đối với công tác BHYT trong tình hình mới và mục tiêu BHYT toàn dân. Từ đó thuyết phục, vận động nhân dân nêu cao ý thức, trách nhiệm; chủ động, tích cực tham gia BHYT

2.2.3 Công tác khám chữa bệnh BHYT.‌

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 96 trang tài liệu này.

Công tác khám chữa bệnh là một công tác quan trọng trong chính sách bảo hiểm y tế và là minh chứng cho người dân thấy được lợi ích khi tham gia BHYT. Vì vậy, BHXH TPHCM phối hợp với Sở Y Tế TPHCM đảm nhận công tác này.

Đề cập đến công tác khám chữa bệnh BHYT cần lưu ý TPHCM là tỉnh thành có hệ thống cơ sở y tế lớn hàng đầu Việt Nam và sẵn sàng cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh BHYT cho người dân. Người dân khi tham gia BHYT sẽ đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu và được cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh khi xảy ra tình trạng ốm đau.

Tại TPHCM, theo chính sách BHYT, người tham gia BHYT khi gặp rủi ro bệnh tật đến khám chữa bệnh BHYT theo các bước sau: đăng ký thủ tục khám chữa bệnh BHYT; tiến hành khám chữa bệnh; thực hiện thủ tục BHYT chấp nhận chi trả chi phí thủ thuật và thuốc men; người bệnh đồng chi trả phần còn lại nếu có; làm thủ tục lấy thuốc nếu cần

Trong quá trình khám chữa bệnh BHYT, các cơ sở y tế đã áp dụng nhiều phương pháp mới để cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh BHYT có chất lượng cho người dân như:

 Thành lập bộ phận chuyên trách xem xét các thủ thuật, loại thuốc được BHYT chấp chi trả nhằm giảm chi phí khám chữa bệnh cho người dân.

 Ứng dụng công nghệ thông tin trong quy trình khám chữa bệnh không chỉ rút ngắn thời gian khám bệnh mà còn giám sát được các sai sót trong việc ra y lệnh thuốc điều trị.

 Đầu tư trang thiết bị hiện đại cho các cơ sở y tế; đào tạo, tuyển dụng nguồn nhân lực y tế có trình độ chuyên môn cao và y đức vững vàng.

 Thực hiện phổ biến các phương pháp phòng ngừa bệnh tật đến người dân.

Ngoài ra, cơ sở y tế còn có chính sách miễn giảm phí khám chữa bệnh cho đối tượng gặp khó khăn tài chính trong việc chi trả phí khám chữa bệnh.

Kết quả đạt được của công tác thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM được trình bày ở bảng 2.2, cụ thể số lượt khám chữa bệnh BHYT tại TPHCM là 14,5 triệu lượt (2014) và 12,5 triệu lượt (2015) đáp ứng được phần lớn nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân. So sánh cả 2 năm ta thấy số lượt khám chữa bệnh giảm đi 2 triệu lượt nhưng số tiền chi trả cho khám chữa bệnh BHYT tăng từ 5.893 tỷ đồng (2014) lên 6.222 tỷ đồng (2015), có 3 nguyên nhân lý giải cho điều này:

 Các tỉnh thành lân cận nâng cấp hệ thống khám chữa bệnh phục vụ người dân địa phương

 Luật BHYT sửa đổi (2014) quy định tỷ lệ chi trả khám trái tuyến giảm khuyến khích người dân tuân thủ khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu, đây là tính hiệu tốt cho thấy chính sách BHYT đang được thực hiện hiệu quả.

 Chi phí cho dịch vụ y tế gia tăng dẫn đến việc chi trả phí khám chữa bệnh BHYT tăng cao.

Tóm lại, nhờ vào sự quan tâm, phối hợp giữa các ban, ngành, các cấp có thẩm quyền và BHXH TPHCM; cũng như cơ sở vật chất, hạ tầng kỹ thuật, nguồn nhân lực trên địa bàn TPHCM mà chính sách bảo hiểm y tế cho người dân được thực hiện tương đối hoàn thiện trong công tác: tổ chức và chỉ đạo; mở rộng tỷ lệ BHYT, khám chữa bệnh BHYT cho người dân.

2.3 Những ưu điểm về cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM

Tại thành phồ Hồ Chí Minh, công tác thực hiện hoàn thiện hệ thống chính sách BHYT đạt được thành tựu nhất định nhờ vào một số ưu điểm:

TPHCM có lợi thế về điều kiện kinh tế, chính trị, xã hội.

TPHCM là một trung tâm kinh tế trọng điểm toàn miền Nam là thành phố trực thuộc trung ương nên được Nhà nước quan tâm và chỉ đạo trực tiếp trong quá trình phát triển kinh tế - chính trị - xã hội. Đồng thời, bộ máy chính quyền địa phương tại TPHCM là đầy đủ và có trình độ chuyên môn. Điều này giúp cho triển khai hệ thống chính sách bảo hiểm y tế gặp nhiều thuận lợi.

Ngoài ra, hệ thống BHXH được tổ chức chặt chẽ; cơ chế quản lý phù hợp, cụ thể như sau: đơn vị hành chính quận, huyện đều có cơ quan BHXH quận, huyện; đơn vị hành chính phường, xã có các đại lý BHXH đảm nhiệm vai trò kênh phân phối BHYT đến cho người dân theo chính sách BHYT. Do đó, công tác thực hiện mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT đến người dân gặp nhiều thuận lợi với đối tượng là người lao động trong doanh nghiệp nhà nước và cơ quan hành chính sự nghiệp, giúp giảm bớt khó khăn trong việc tiến tới BHYT toàn dân.

Bên cạnh đó, hệ thống giao thông hiện đại, không chỉ kết nối chặt chẽ nội bộ đia phương mà còn kết nối với các vùng lân cận đã tạo điều kiện thuận lợi cho người dân cư ngụ tại TPHCM tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh BHYT và một bộ phận người dân cư ngụ các vùng lân cận

Hệ thống khám chữa bệnh chất lượng

Hệ thống khám chữa bệnh tại TPHCM đứng đầu cả nước về cả chất lượng và số lượng. Các cơ sở khám chữa bệnh phân bố rộng rãi trên toàn địa bàn với nhiều bệnh viện quy mô lớn. Cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế hiện đại; nguồn nhân lực ngành y tế dồi dào, có kinh nghiệm, sẵn sàng cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh có chất lượng tốt nhất.

Nguồn nhân lực đảm bảo chất lượng và số lượng

TPHCM là địa phương có hệ thống giáo dục đứng đầu miền Nam, là nơi đào tạo ra không chỉ nguồn lực cán bộ chuyên trách thực hiện chính sách BHYT mà còn các nhân viên y tế có trình độ chuyên môn cao. Nhờ đó, công tác bổ sung nguồn nhân lực cho hệ thống khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn TPHCM thêm hoàn thiện. Hơn thế nữa, TPHCM cũng là nơi cung cấp nguồn nhân lực cho các tỉnh. thành lân cận, phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe toàn dân đạt hiệu quả tối đa.

Cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện đại

Thứ năm, cơ sở hạ tầng viễn thông phát triển hiện đại tạo điều kiện thuận lợi cho công tác ứng dụng công nghệ thông tin vào thực hiện chính sách BHYT theo chủ trương của Nhà nước. Điều này giúp tăng hiệu quả công tác, giảm thời gian và khối lượng công việc, cụ thể như: xây dựng cơ sở dữ liệu người tham gia BHYT,

liên kết cơ sở dữ liệu giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh; kiểm tra, giám sát công tác thực hiện chính sách BHYT từng địa bàn tại TPHCM.

Trung tâm tài chính trọng điểm của toàn miền Nam

TPHCM là trung tâm tài chính lớn, với nền kinh tế thuộc nhóm đầu các tỉnh, thành trên cả nước với hàng trăm ngàn doanh nghiệp tham gia kinh doanh – sản xuất trên địa bàn, là nguồn tài chính không hề nhỏ để thực hiện chính sách BHYT.

Tóm lại, TPHCM với ưu thế là trung tâm kinh tế - văn hóa – xã hội đứng đầu cả nước với các ưu điểm về tài chính, hệ thống hành chính, hệ thống y tế, hệ thống giáo dục và cơ sở hạ tầng hiện đại đã góp phần tạo thành những ưu điểm cho việc thực hiện hệ thống chính sách BHYT trên đia bàn.

2.4 Những bất cập trong cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM‌

Tuy có nhiều thuận lợi đã đề cập ở mục 2.3, việc thực hiện chính sách BHYT theo chủ trương Nhà nước trên địa bàn TPHCM cũng gặp phải nhiều khó khăn, bất cập trong công tác tổ chức điều hành; mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT, khám chữa bệnh BHYT, cơ chế tài chính… Có thể liệt kê như sau:

2.4.1 Bất cập trong công tác tổ chức và điều hành:‌

Trong việc thực hiện chính sách BHYT, cơ quan BHXH TPHCM đã gặp những bất cập trong công tác tổ chức và điều hành như sau.

Thứ nhất, cơ quan BHXH không có chức năng xử phạt hành chính về BHYT. Chức năng này thuộc về Ủy ban Nhân dân các cấp và các cơ quan chuyên môn của Ủy ban Nhân dân cấp tỉnh, thành. Do đó, để việc thực hiện chức năng, nhiệm vụ của cơ quan BHXH phải phụ thuộc nhiều vào các cơ quan chuyên môn và Ủy ban Nhân dân các cấp.

Thứ hai, sự phối hợp giữa BHXH TPHCM và các ban ngành, chính quyền các cấp còn chậm trễ và thiếu chặt chẽ. Chính sự bất cập này đã tạo ra trình trạng các doanh nghiệp nợ đóng phí BHYT hoặc trốn tránh đóng phí BHYT vẫn chưa bị xử lý kịp thời làm thất thu một nguồn tài chính lớn cho thực hiện chính sách BHYT

tại địa bàn TPHCM. Nếu để tình trạng các doanh nghiệp nợ đóng phí BHYT hay thậm chí trốn tránh đóng phí BHYT kéo dài sẽ dẫn tới nguy cơ vỡ quỹ BHYT, đối tượng chịu ảnh hưởng trực tiếp chính là người lao động, người dân. Nếu không còn quỹ BHYT thì khi ốm đau, người dân sẽ không được giảm trừ chi phí khám, chữa bệnh, cũng như cơ hội được khám, chữa bệnh bằng các phương tiện công nghệ cao sẽ khó khăn hơn. Kết quả là thực hiện chính sách BHYT cũng như an sinh xã hội giúp đỡ người nghèo khi đau ốm sẽ khó có thể thực hiện..

Thứ ba, văn bản hướng dẫn áp dụng Luật BHYT sửa đổi thiếu cụ thể. Để được mua BHYT hộ gia đình, người dân phải cần nhiều giấy tờ như: sổ hộ khẩu, chứng minh nhân dân, thẻ BHYT của các thành viên trong gia đình... Sự bất cập phát sinh khi thành viên trong gia đình đang làm ăn xa, công tác nước ngoài,... đại diện hộ gia đình phải có giấy tờ chứng minh sự vắng mặt, cũng như phải giải trình tình trạng mua BHYT hiện thời của các thành viên. Những trường hợp gia đình có người nhà tạm thời đi làm nơi khác, chỗ ở không ổn định càng gặp khó khăn trong vấn đề chứng minh. Thậm chí đối với trường hợp vợ chồng đã ly hôn nhưng chưa tách hộ khẩu, thì việc mua BHYT hộ gia đình không có hướng giả quyết.

Đối với đối tượng hộ gia đình có kinh doah phòng trọ, việc thực hiện chính sách BHYT thông qua đăng ký BHYT hộ gia đình gần như không thể vì không có sự thống nhất giữa đối tượng cho thuê và đối tượng đi thuê. Trong khi theo quy định mới, nhóm đối tượng BHYT hộ gia đình phải 100% thành viên hộ gia đình đăng ký tham gia. Vì vậy, để được tham gia BHYT hộ gia đình, đại diện hộ gia đình sẽ phải thực hiện thủ tục đăng ký nhiều lần vì vướng thủ tục, không giải trình được với cơ quan bảo hiểm. Như vậy, công tác thực hiện BHYT hộ gia đình áp dụng theo Luật BHYT sửa đổi đã nảy sinh một số vấn đề phức tạp, gây tranh cãi làm hạn chế đi ưu điểm của BHYT hộ gia đình cũng như gây ra nhiều bất cập cho việc thực hiện hệ thống chính sách BHYT.

Thứ tư, việc thanh toán, quyết toán và thanh lý hợp đồng người dân khám chữa bệnh BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh vừa chậm quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, vừa chậm tạm ứng chi phí khám chữa bệnh

BHYT; giải quyết tình trạng bội chi, vượt trần, vượt quỹ luôn phải chờ chỉ đạo của BHXH Việt Nam vì vậy công tác triển khai rất chậm. Tỷ lệ chuyển tuyến khám, chữa bệnh lên tuyến trên của đối tượng BHYT còn cao.

Thứ năm, công tác tổ chức giám định, kiểm tra chi phí khám chữa bệnh BHYT còn gặp khó khăn do đội ngũ giám định viên tại các cơ sở đăng ký khám chữa bệnh BHYT còn thiếu, chuyên môn nghiệp vụ về y khoa còn hạn chế, chưa đáp ứng yêu cầu công tác giám định, dẫn đến tình trạng khó thống nhất giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH về chi phí khám chữa bệnh.

Thứ sáu, quy định trong chính sách BHYT chưa thiết thực. Cụ thể, trong phần 2.2.2 có đề cập đến nhóm đối tượng ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng một phần BHYT trong đó người cận nghèo chỉ đóng 30% mức phí BHYT theo mức lương cơ sở, 70% còn lại do ngân sách nhà nước đóng. Tuy điều này thể hiện sự quan tâm của Nhà nước đối với những đối tượng gặp khó khăn trong cuộc sống nhưng thiếu thiết thực vì khoản tiền đóng 30% phí BHYT cũng sẽ ảnh hưởng đến quyết định tham gia BYT của người cận nghèo thành thị. Ngoài ra, khi tham gia khám chữa bệnh BHYT, người cận nghèo vẫn phải đồng chi trả 5% chi phí khám chữa bệnh đây được xem là một gánh nặng tài chính khó chi trả, dẫn đến một bộ phận không nhỏ những người cận nghèo sẽ từ chối tham gia BHYT hoặc không thể tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh BHYT. Trong khi, đối tượng này lại cần sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh nhiều hơn vì môi trường sống và làm việc không đảm bảo sức khỏe.

2.4.2 Bất cập trong mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT

Hiện nay, tỷ lệ bao phủ BHYT tại TPHCM ở mức 71,8% đạt mục tiêu Thủ tướng đề ra và thấp hơn so với các tỉnh, thành khác; điều này có nghĩa là TPHCM là một trong những địa bàn có tỉ lệ bao phủ BHYT thấp. Lý giải cho điều này là vì công tác mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT tại TPHCM gặp phải một số bất cập và khó khăn:

Thứ nhất, một bộ phận không nhỏ người cận nghèo không tham gia BHYT vì mức phí BHYT còn cao và chưa được cơ quan ban ngành hỗ trợ. Dẫn đễn những đối tượng này sẽ từ chối tham gia BHYT làm giảm tỷ lệ bao phủ BHYT.

Thứ hai, người dân chưa hiểu rõ bản chất và lợi ích của BHYT đề phòng rủi ro chi phí dịch vụ khám chữa bệnh trong trường hợp xảy ra bệnh tật nếu tình trạng sức khỏe của họ ổn định, điều này đúng với một bộ phận người dân trẻ tuổi.

Thứ ba, công tác tuyên truyền chính sách BHYT chưa triển khai sâu rộng trên địa bàn TPHCM do hạn chế vì vị trí địa lý như khu vực vùng sâu, vùng xa; hoặc do dân cư thưa thớt; bộ máy chính quyền thiếu chặt chẽ…

Thứ tư, đối tượng lao động tự do, nhỏ lẻ trước nay chưa từng tham gia BHYT nên chưa rõ được lợi ích của chính sách BHYT đối với cá nhân họ và đối với cả cộng đồng. Do đó, họ có xu hướng bài trừ tham gia chính sách BHYT khi chưa hiểu rõ lợi ích của chính sách này.

Thứ năm, một bộ phận không nhỏ người dân có tâm lý khám chữa bệnh BHYT là không đảm bảo chất lượng, đa phần nhóm người này có thu nhập cao so với mặt bằng chung xã hội.

Thứ sáu, trước đây Luật bảo hiểm y tế (2008) chấp nhận hỗ trợ chi trả một phần phí khám ngoại trú trái tuyến thì nay Luật bảo hiểm y tế sửa đổi ( 2014) có quy định mới là miễn chấp nhận chi trả phí khám ngoại trú không đúng tuyến. Điều này làm người dân không thấy được sự tiến bộ trong chính sách BHYT và dẫn đến tình trạng từ bỏ tham gia BHYT làm giảm tỷ lệ bao phủ.

2.4.3 Bất cập trong công tác khám chữa bệnh BHYT.

Công tác khám chữa bệnh BHYT là một công tác có tầm quan trọng trong việc hoàn thiện chính sách BHYT. Do đó, cơ quan BHXH TPHCM phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế TPHCM cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh đến cho người tham gia BHYT một cách tốt nhất. Tuy nhiên, việc thực hiện khám chữa bệnh theo chính sách BHYT trên địa bàn TPHCM vẫn gặp nhiều khó khăn: