Bài Học Kinh Nghiệm Trong Hoàn Thiện Cơ Chế Thực Hiện Chính Sách Bảo Hiểm Y

Công tác giám sát: Tổ chức thực hiện tốt công tác rà soát, cập nhật, thống kê đối tượng tham gia BHYT. Tổ chức thống kê, đánh giá số lượng người dân tham gia BHYT so với dân số trên địa bàn, làm cơ sở giao chỉ tiêu phát triển đối tượng BHYT cụ thể cho UBND xã, phường, phấn đấu thực hiện mục tiêu bao phủ BHYT đã đề ra.

1.4.3 Bài học kinh nghiệm trong hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế‌

Từ những kinh nghiệm thực tiễn trong quá trình thực hiện chính sách BHYT tại địa bàn Hà Nội và Đồng Nai có thể nhận thấy:

Thứ nhất, cơ chế thực hiện chính sách BHYT theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi gặp bất cập chung do Nhà nước đề ra các quy định thực hiện chưa thật sự phù hợp với thực tế, các văn bản hướng dẫn thiếu rõ ràng dẫn đến quá trình triển khai thực hiện chính sách BHYT đến người dân gặp nhiều khó khăn. Điều này ảnh hưởng đến chiến lược chăm sóc sức khỏe toàn dân đến năm 2020.

Thứ hai, trước tình hình còn tồn tại nhiều bất cập như liệt kê tại muc 1.7.2 và 1.7.3, chính quyền và ban ngành địa phương đã phối hợp chặt chẽ đề xuất khắc phục những bất cập trong quá trình thực hiện chính sách BHYT, như sau:

 Tinh gọn thủ tục hành chính nhằm tạo điều kiện đối tượng BHYT hộ gia đình tham gia

 Đẩy mạnh công tác tuyên truyền kiến thức và lợi ích tham gia BHYT.

 Nâng cao chất lượng KCB và tập trung nguồn lực đầu tư vào cơ sở y tế cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh ban đầu như trạm y tế phường, xã.

 Tập trung công tác rà soát giám sát thống kê các đối tượng tham gia BHYT để làm cơ sở cho việc xây dựng các kế hoạch mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT phù hợp với tình hình địa phương.

Như vậy, bài học kinh nghiệm từ 2 địa phương trên trong việc thực hiện chính sách BHYT hiện nay là:

 Công tác thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn các tỉnh, thành sẽ gặp cả thuận lợi và khó khăn riêng.

 Để khắc phục những bất cập và khó khăn, cần phải có sự chỉ đạo từ trung ương đến địa phương; sự phối hợp chặt chẽ giữa các ban ngành địa phương để xây dựng các giải pháp tháo gỡ những bất cập đang tồn tại.

 Cuối cùng, tùy vào tình hình kinh tế - chính trị -xã hội và các ưu điểm, nhược điểm của từng địa phương mà xây dựng các giải pháp phù hợp cho công tác hoàn thiện hệ thống chính sách bảo hiểm y tế.

Tóm tắt chương 1‌

Thông qua chương 1, tác giả cũng trình bày một cách hệ thống hóa các khái niệm về bảo hiểm y tế, chính sách bảo hiểm y tế, các yếu tố tác động lên bảo hiểm y tế cũng như trình bày cơ sở lý luận, thực tiễn về cơ chế và cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Việt Nam.

Đồng thời, tác giả cũng trình bày khái quát lịch sử hình thành bảo hiểm y tế trên thế giới cũng như lược sử sự hình thành bảo hiểm y tế tại Việt Nam, cùng với các điểm nổi bật của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi (2014).

Ngoài ra, chương 1 cũng làm rõ tính tất yếu khách quan của việc hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách BHYT tại nước ta, cụ thể hơn làm sáng tỏ quan điểm bảo hiểm y tế là một mục tiêu của vấn đề an sinh xã hội mà Nhà nước cần phải đặc biệt quan tâm. Chính sách bảo hiểm y tế đã và đang là một bộ phận không thể tách rời khỏi chính sách kinh tế, chính sách phát triển xã hội của Việt Nam. Trải qua các thời kỳ, các giai đoạn nhất định sự đóng góp và vai trò của chính sách bảo hiểm y tế càng ngày càng được coi trọng; điều này chứng minh rằng Nhà nước nhận định vấn đề an sinh xã hội của nhân dân là vấn đề trọng tâm trong chiến lược phát triển đất nước.

Quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại một số địa phương cần lưu ý một số bất cập trong cơ chế thực hiện sách bảo hiểm y tế, cụ thể: các thủ tục hành chính chưa phù hợp đời sống nhân dân, công tác tổ chức điều hành thiếu đồng bộ, chiến lược tuyên truyền và mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT chưa xứng tầm với năng lực từng địa phương. Đây đều là những kinh nghiệm quý báu mà TPHCM cần cân nhắc trong quá trình hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TPHCM‌‌

2.1 Khái quát về thành phố Hồ Chí Minh

Thành phố Hồ Chí Minh có diện tích 2.095,239 km với dân số đứng đầu cả nước với gần 8 triệu dân. Về vị trí địa lý: phía Bắc giáp tỉnh Bình Dương, Tây Bắc giáp tỉnh Tây Ninh , Đông và Đông Bắc giáp tỉnh Đồng Nai, Đông Nam giáp tỉnh Bà Rịa -Vũng Tàu, Tây và Tây Nam giáp tỉnh Long An và Tiền Giang. Bộ máy hành chính của TPHCM gồm có 19 quận, 5 huyện.

Thành phố Hồ Chí Minh không chỉ là cửa ngõ phát triển, liên kết kinh tế giữa miền Đông Nam bộ, miền Tây Nam bộ và Tây nguyên, có vị trí chủ chốt liên thông với mạng lưới chung về giao thông với Châu Á và thế giới; ở giữa khu vực Đông Nam Á có các điều kiện thuận lợi để phát triển kinh tế, văn hoá, trong đó Thành phố có tốc độ phát triển kinh tế hàng hoá, dịch vụ nhanh nhất và ổn định nhất. Vì vậy, Thành phố Hồ Chí Minh có lợi thế trong nhiều lĩnh vực, đặc biệt là giao thông vận tải, hàng không, cảng biển; giao lưu hợp tác quốc tế; nguồn nhân lực chất lượng cao, nhất là nguồn nhân lực về tài chính lớn tập trung và có thể khai thác để đáp ứng yêu cầu phát triển kinh tế của cả vùng; và nguồn tài nguyên thiên nhiên đa dạng và phong phú.

Đề cập đến mô hình tổ chức BHYT tại thành phố Hồ Chí Minh thì BHXH TPHCM là cơ quan trung ương đặt tại TPHCM chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của BHXH Việt Nam và chịu sự quản lý hành chính trên địa bàn của Ủy ban Nhân dân TPHCM, giúp BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện chính sách BHYT, quản lý quỹ BHYT.

Tại 24 đơn vị hành chính của TPHCM, cơ quan BHXH cấp quận, huyện được thành lập trực thuộc BHXH TPHCM, chịu sự quản lý hành chính trên địa bàn của Ủy ban Nhân dân quận, huyện để giúp giám đốc BHXH TPHCM tổ chức thực hiện chính sách BHYT, quản lý quỹ BHYT trên địa bàn quận, huyện.

Đối với đơn vị hành chính cấp phường, xã không có cơ quan BHXH mà chỉ có đại lý thu BHYT là thành viên hay đoàn thể được Ủy ban Nhân dân phường, xã

bảo lãnh ký hợp đồng với cơ quan BHXH cấp quận, huyện để thu BHYT của các đối tượng muốn tham gia.

Bảng 2.1. Mối quan hệ giữa chính quyền địa phương và cơ quan bảo hiểm xã hội

Phối hợp

BHXH TPHCM

UBND TPHCM

Chỉ đạo Chỉ đạo

Phối hợp

BHXH cấp quận/huyện

UBND cấp quận/huyện

Kênh phân phối Chỉ đạo

UBND cấp phường, xã

Đại lý bán thẻ BHYT

Trực thuộc

2.2 Thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM.‌

Công tác thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM trong các năm qua đạt được một số khả quan cũng như vẫn còn một vài hạn chế. Kết quả thực hiện chính sách BHYT đạt được một số kết quả như:

 Tỷ lệ bao phủ BHYT của TPHCM đạt được các chỉ tiêu do Thủ tướng đề ra cho năm 2015 là hơn 71,8% (so 68,25% năm 2014) với tương ứng gần 5,7 triệu người dân thành phố có thẻ BHYT.

 Công tác khám chữa bệnh BHYT đạt 12,5 triệu lượt người với số tiền tương ứng hưởng là 6.222 tỷ đồng. So sánh với năm 2014 có 14,5 triệu lượt người khám chữa bệnh BHYT tương ứng 5.893 tỷ đồng

Để có được kết quả như vậy, TPHCM đã tiến hành thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trong thời gian qua trên 3 phương diện:

 Công tác tổ chức và điều hành.

 Công tác mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT

 Công tác khám chữa bệnh BHYT

Bảng 2.2 Kết quả thực hiện BHYT tại TPHCM.

2014	2015
Tỷ lệ bao phủ BHYT	68,25%	>71,8%
Số người tham gia BHYT	5.437.094	5.708.014
Số lượt khám chữa bệnh BHYT	14,5 triệu lượt	12,5 triệu lượt
Số tiền chi trả khám chữa bệnh BHYT	5.893 tỷ đồng	6.222 tỷ đồng

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 96 trang tài liệu này.

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội TPHCM)

2.2.1 Công tác tổ chức và điều hành:

Cơ quan BHXH có chức năng tổ chức khai thác các đối tượng được quy định có trách nhiệm tham gia BHYT, đồng thời có trách nhiệm cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh đối với người tham gia BHYT do cơ quan BHXH ký hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh công lập và tư nhân trên địa bàn tỉnh. Tuy nhiên, các đối tượng tham gia BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh lại do các cơ quan chuyên môn thuộc Ủy ban Nhân dân các cấp quản lý. Bên cạnh đó, cơ quan BHXH không có chức năng xử phạt hành chính về BHYT. Chức năng này thuộc về Ủy ban Nhân dân các cấp và các cơ quan chuyên môn của Ủy ban Nhân dân cấp tỉnh, thành. Do đó, để việc thực hiện chức năng, nhiệm vụ của cơ quan BHXH phải phụ thuộc nhiều vào các cơ quan chuyên môn và Ủy ban Nhân dân các cấp.

Do bộ máy chính quyền địa phương phân cấp như đã đề cập, cơ quan BHXH chỉ đóng trên địa bàn TPHCM. Quá trình thực hiện nhiệm vụ của cơ quan BHXH phụ thuộc nhiều vào các cơ quan chuyên môn và UBND các cấp như công tác thông tin, truyền thông về chính sách BHYT; chia sẻ thông tin với các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT, công tác thanh tra, xử phạt hành chính về BHYT, nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT...Trong khi đó, theo phân cấp, Ủy ban nhân dân các cấp có trách nhiệm thực hiện quản lý BHYT trên địa bàn của mình nhưng lại không phân định cụ thể nhiệm vụ cho các cơ quan chuyên môn thuộc Ủy ban Nhân dân các cấp thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về BHYT. Do đó, trở ngại trên đã tạo rào cản trong mối quan hệ giữa cơ quan BHXH

với các cơ quan chuyên môn thuộc Ủy ban Nhân dân các cấp trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT.

2.2.2 Công tác mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT:

Bám sát đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020, theo Nghị quyết số 68 của Quốc hội và Chỉ thị số 05/CT-TTg của Thủ tướng Chính phủ, TPHCM thực hiện công tác mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT thông qua các phương pháp sau:

Thực hiện mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT với 5 nhóm đối tượng sau:

Nhóm 1: đối tượng là người lao động và người sử dụng lao động; bao gồm các thành phần lao động đang công tác tại doanh nghiệp trong và ngoài nước; các cán bộ, công chức, viên chức trong các cơ quan hành chính sự nghiệp; người hoạt động trong truyên trách ở phường, xã.

Đối với cơ quan hành chính sự nghiệp, doanh nghiệp nhà nước công tác thực hiện chính sách, pháp luật BHYT cho người lao động là đầy đủ, ít gặp các khó khăn.

Riêng các doanh nghiệp ngoài nhà nước thì việc thu BHYT thực hiện khá bị động. Do, các doanh nghệp tham gia đóng BHYT là doanh nghiệp có số lượng lớn lao động, quy mô doanh nghiệp tương đối lớn nên công tác đóng BHYT chưa thực sự đầy đủ. Đối tượng các doanh nghiệp vừa và nhỏ có số lao động ít thì tham gia BHYT rất hạn chế và chỉ đóng cho số lao động chủ chốt. Tình trạng nợ đóng BHYT hoặc cố tình trốn tránh thực hiện đóng BHYT đối với các đối tượng doanh nghiệp thường xuyên xảy ra nếu tình trạng hoạt động kinh doanh kém hiệu quả dẫn đến công tác tăng tỷ lệ bao phủ BHYT nhóm đối tượng này gặp khá nhiều khó khăn

Nhóm 2: đối tượng do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; bao gồm những người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, ốm đau dài ngày, người đang hưởng trợ cấp tử tuất hàng tháng. Nhóm đối tượng này do cơ quan BHXH quản lý và chi trả từ quỹ BHXH. Do cơ quan BHXH quản lý đối tượng BHXH, BHYT nên việc quản lý và trích đóng BHYT cho nhóm

đối tượng này nên công tác tăng tỷ lệ bao phủ BHYT thực hiện nghiêm chỉnh và có độ bao phủ cao

Nhóm 3: đối tượng do ngân sách nhà nước đóng bao gồm đối tượng làm trong lực lượng vũ trang, đối tượng dễ bị ảnh hưởng trong xã hội như: người nghèo, dân tộc thiểu số sống tại những vùng khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi, người có công cách mạng.... Nhóm đối tượng này do Chính phủ trích ngân sách nhà nước để đóng BHYT nên công tác tăng tỷ lệ bao phủ cho đối tượng này rất khả quan.

Nhóm 4: đối tượng được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng: bao gồm: người thuộc hộ gia đình cận nghèo, học sinh - sinh viên. Đối tượng thuộc hộ cận nghèo được ngân sách nhà nước hỗ trợ người thuộc hộ gia đình cận nghèo tối thiểu 70% mức phí đóng BHYT.

Để tham gia BHYT, người cận nghèo phải đóng 30% mức phí BHYT. Để tham gia BHYT, người cận nghèo phải đóng 30% mức phí BHYT, đây cũng là một gánh nặng tài chính so với điều kiện kinh tế của họ. Theo Quyết định 09/2011/QĐ- TTg do Thủ tướng Chính phủ ban hành ngày 30/01/2011 về việc ban hành chuẩn hộ nghèo, hộ cận nghèo cho giai đoạn 2011-2015, thì hộ cận nghèo thành thị có thu nhập từ 500,000VND – 650,000VND/người/tháng và hộ nghèo thành thị có thu nhập dưới 500,000VND/người/tháng thì không chênh lệch nhiều, trong khi hộ nghèo được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng 100% mức phí BHYT, điều này dẫn đến tỷ lệ bao phủ BHYT với đối tượng cận nghèo là không cao.

Đối tượng học sinh sinh viên được hỗ trợ tối thiểu 30% mức phí đóng BHYT. Học sinh – sinh viên đóng phí BHYT trực tiếp cho trường; trường có trách nhiệm đóng cho BHXH quận. huyện quản lý trực tiếp địa bàn mà trường đang tọa lac. Do đối tượng là học sinh – sinh viên đang tham gia học tập nên công tác mở rộng tỷ lệ BHYT là khả quan.

Nhóm 5: đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình: hầu hết là đối tượng lao động tư dọ, kinh doanh nhỏ lẻ trước nay chưa từng tự nguyện tham gia BHYT. Để thu hút các đối tượng này tham gia BHYT thông qua BHYT hộ gia đình, Nhà nước đề ra một cơ chế giảm, trừ mức phí tham gia được Luật BHYT và Luật BHYT