Cơ Sở Lý Luận Và Thực Tiễn Về Chính Sách Bảo Hiểm Y Tế Và Cơ Chế Thực

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ‌‌‌

1.1 Cơ sở lý luận và thực tiễn về chính sách bảo hiểm y tế

1.1.1 Sự cần thiết của Bảo hiểm y tế

Trong cuộc sống và trong lao động, con người luôn phải chịu ảnh hưởng và tác động của môi trường xung quanh. Xã hội càng phát triển thì sự ảnh hưởng và tác động của môi trường sẽ ngày càng cao. Trong thời kỳ đẩy mạnh công nghiệp hóa, ô nhiễm môi trường ngày càng gia tăng đe dọa trực tiếp đến sức khỏe của người dân và ý thức bảo vệ môi trường của người dân chưa thực sự trở thành thói quen; nếp sống hàng ngày vẫn còn hành vi xả thải, gây ô nhiễm môi trường. Sự tác động qua lại đã ít nhiều khiến người dân phải chịu nhiều ảnh hưởng của những thứ mình làm ra. Bên cạnh đó, lao động không còn đơn thuần là một hành vi có ý thức của con người (Bùi Văn Mưa và cộng sự, 2011), họ chấp nhận làm việc ở các khu vực nguy hiểm, môi trường ô nhiễm, v.v... để nuôi sống bản thân họ và gia đình. Vì vậy, môi trường xung quanh là nhân tố tác động đến sức khỏe và đời sống của con người nên ốm đau, bệnh tật là điều không thể tránh khỏi (Phan Văn Thạng, 2011).

Chính vì vậy, nhu cầu được chăm sóc sức khỏe và bảo vệ sức khỏe là nhu cầu tất yếu của mọi người dân trong cộng đồng xã hội. Xã hội ngày càng phát triển thì nhu cầu này ngày càng gia tăng. Tuy nhiên, khi ốm đau không phải ai cũng có đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là người nghèo. Vì vậy, Đảng và Nhà nước ta đã xác định BHYT là một trong những loại hình BHYT xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân.

Tuy nhiên, việc sử dụng ngân sách Nhà nước để thực hiện công tác khám chữa bệnh cho người dân hay thu một phần viện phí trong những năm qua, vừa không đủ chi phí cho ngành y tế, hay mức thu được là quá ít so với thực chi khám chữa bệnh và còn ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo.

Do đó, việc huy động sự đóng góp của người dân vào quỹ BHYT vừa giúp người dân dễ dàng tiếp cận dịch vụ y tế vừa giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước.

Từ những vấn đề trên, BHYT ra đời là yếu tố cần thiết vì nó đáp ứng được nguyện vọng của đại đa số người dân trong xã hội.

1.1.2 Khái niệm BHYT‌

BHYT được hình thành kể từ khi nền công nghiệp và kinh tế hàng hóa đang trong giai đoạn phát triển, được đặt trong mối quan hệ giữa người sử dụng lao động và người lao động (Nguyễn Văn Luân và cộng sự, 2005, trang 219). Đây được xem là quá trình đấu tranh cho quyền lợi của người lao động, khi người sử dụng lao động chỉ trả tiền công trong thời gian người lao động còn làm việc, những khoản chi trả cho các chi phí y tế thì người lao động không nhận được.

Tùy theo tuổi tác, nghề nghiệp, môi trường, v.v..., người lao động sẽ gặp phải một hay nhiều rủi ro ngoài ý muốn như ốm đau, bệnh tật, v.v..., vì vậy họ cần phải có nguồn tài chính để dự phòng trong cuộc sống khi họ gặp rủi ro. Vì vậy, người lao động phải đấu tranh để mức lương họ nhận được ngoài tiền lương thực tế họ còn có một khoản để chi trả cho các rủi ro khi ốm đau, bệnh tật – được gọi là BHYT.

Ở Việt Nam, khái niệm BHYT được thể hiện tại Khoản 1, Điều 2 Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội ban hành như sau “BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện”.

Ngoài ra, khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điển Bách khoa Việt Nam 1” như sau “BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” (Hội đồng Quốc gia chỉ đạo biên soạn Từ điển bách khoa Việt Nam, 2005, trang 151).

Qua đó, quan điểm của tác giả về BHYT như sau “BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Trong đó, các tổ chức BHYT sẽ cam kết bồi thường cho người tham gia BHYT với điều kiện người tham gia

BHYT phải nộp một khoản phí theo thỏa thuận với tổ chức BHYT để được bảo hiểm tình trạng sức khỏe của mình, điều này có nghĩa là người tham gia BHYT chuyển giao một phần hoặc toàn bộ rủi ro vè sức khỏe sang tổ chức BHYT. Khi người tham gia BHYT gặp phải rủi ro về bệnh tật thì tổ chức BHYT có nghĩa vụ trích quỹ dự trữ để chi trả các chi phí chăm sóc sức khỏe đã được thỏa thuận giữa hai bên”.

Có 2 loại hình BHYT chính là BHYT xã hội của Chính phủ (phi lợi nhuận) và BHYT thương mại của tư nhân (có lợi nhuận).

Bảng 1.1 Sự khác biệt giữa BHYT xã hội và BHYT tư nhân

STT

Tiêu chí	BHYT xã hội	BHYT tư nhân
1	Mức phí	Theo thu nhập của từng cá nhân	Theo nguy cơ rủi ro sức khỏe của từng cá nhân
2	Mức hưởng	Theo mức phí khám chữa bệnh thực tế, không phụ thuộc mức đóng	Theo số tiền mà cá nhân đã đóng góp khi tham gia
3	Vai trò của Nhà nước	Có bảo trợ từ Nhà nước	Không có bảo trợ từ Nhà nước
4	Hình thức giam gia	Bắt buộc	Tự nguyện
5	Mục tiêu hoạt động	Mục tiêu an sinh xã hội, không vì lợi nhuận	Hầu hết là kinh doanh, mục tiêu là lợi nhuận

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 96 trang tài liệu này.

(Nguồn: Bộ Y tế)

BHYT xã hội là quỹ tài chính độc lập (Lê Bạch Hồng, 2009), tập trung nằm ngoài ngân sách Nhà nước; quỹ BHYT được hình thành và hoạt động để giải quyết rủi ro cho những người tham gia BHYT. Việc tham gia BHYT xã hội có 2 hình thức bắt buộc và tự nguyện, tuy nhiên tại Việt Nam tại Khoản 1 Điều 1 Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế đã nhấn mạnh BHYT là hình thức bắt buộc. Ngoài ra, khi tham gia BHYT mức đóng góp được xác định dựa trên thu nhập (khả năng chi trả) chứ không phải

dựa trên mức độ rủi ro về sức khoẻ để thấy được BHYT xã hội đảm bảo tính công bằng xã hội.

BHYT thương mại của tư nhân là hoạt động BHYT được thực hiện bởi các tổ chức kinh doanh bảo hiểm. Theo James C. Robinson (2004) và Goran Dahlgra (2002) các tổ chức kinh doanh bảo hiểm chấp nhận rủi ro trên cơ sở người tham gia BHYT đóng một khoản tiền gọi là phí báo hiểm để các tổ chức kinh doanh bảo hiểm sẽ bồi thường hoặc trả tiền BHYT khi người mua BHYT đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Khác với BHYT xã hội, BHYT thương mại của tư nhân là hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận và nó chỉ cung cấp dịch vụ cho nhóm thu nhập cao.

Phương thức thực hiện chi trả BHYT tóm tắt như sau: Người tham gia bảo hiểm đóng phí BHYT cho cơ quan BHYT hay quỹ BHYT; Cơ quan BHYT chịu trách nhiệm thu phí và chi trả chi phí y tế cho các cơ sở khám chữa bệnh mà người tham gia BHYT tới khám chữa bệnh; Cơ sở khám chữa bệnh cung cấp các dịch vụ y tế cho người có thẻ BHYT và thanh toán chi phí với cơ quan BHYT (Bộ Y tế, 2006).

Bảng 1.2 Phương pháp chi trả bảo hiểm y tế.

Người sử dụng dịch vụ CSSK

Điều tiết

Người cung cấp dịch vụ CSSK

Chi trả bằng tiền túi Dịch vụ y tế

Điều tiết

Cung cấp bao phủ BHYT

Nộp thuế/mua BHYT

Chính phủ/Các cơ quan chuyên ngành

Điều tiết

Người chi trả thứ 3 cho dịch vụ CSSK: Chính phủ, BHYT	Yêu cầu chi trả

	Chi trả

(Nguồn: Bộ Y tế)

1.1.3 Bản chất của BHYT‌

BHYT trước hết là một bộ phận quan trọng của hệ thống an sinh xã hội và đã thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội.

BHYT vừa mang tính chất xã hội, vừa mang tính chất kinh tế:

Tính chất xã hội

BHYT là loại hình bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội, được thể hiện trên các khía cạnh sau:

Thứ nhất: sự bảo trợ của Nhà nước.

Bảo vệ và chăm sóc sức khỏe người dân không chỉ là trách nhiệm của từng cá nhân mà còn là trách nhiệm của toàn xã hội. Trong đó, Nhà nước giữ vai trò quan trọng trong việc tổ chức; quản lý và bảo trợ; đảm bảo quyền được bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của người dân. Sự bảo trợ của Nhà nước giúp người dân giảm gánh nặng về kinh tế khi xảy ra ốm đau, bệnh tật. Nhà nước đảm bảo.

Thứ hai: sự hỗ trợ của cộng đồng

Bản chất BHYT là sự hỗ trợ của cộng đồng trên cơ sở chia sẻ rủi ro, số đông bù số ít, không vì nhu cầu lợi nhuận được thể hiện thông qua đóng góp dựa trên thu nhập. Tại đây, chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt người có thu nhập cao hay thấp, đóng ít hay nhiều, người giàu hay người nghèo (Nguyễn Hiền Phương, 2006). Người dân tham gia đóng góp một phần thu nhập vào quỹ chung để không chỉ cho bản thân mà cho người khác được hưởng chế độ chăm sóc như nhau. Tùy theo tuổi tác, sức khỏe, môi trường mà người dân sẽ gặp những đau ốm, bệnh tật khác nhau. Vì vậy, quỹ chung cho chăm sóc sức khỏe ra đời giúp san sẻ các khó khăn do bệnh tật gây ra,

Thực tế cho thấy những người nghèo, người có thu nhập thấp thường hay ốm đau và cần nhiều kinh phí để chữa bệnh. Ngoài ra, khi ốm đau lại làm giảm hoặc mất thu nhập nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận các dịch vụ y tế. BHYT mang tính chất xã hội là một giải pháp thực tế đưa người dân tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Như vậy tính chất xã hội của BHYT thể hiện sự bảo trợ của Nhà nước và sự hỗ trợ của cộng đồng, cho thấy BHYT thể hiện bản chất nhân đạo và trình độ văn minh của xã hội phát triển.

Tính chất kinh tế

BHYT sẽ tiến hành phân phối lại thu nhập theo cả chiều dọc, lẫn chiều ngang; giữa người lao động có thu nhập cao với với người lao động có thu nhập thấp, giữa người khỏe mạnh với người bệnh tật; v.v... BHYT là công cụ bảo vệ sức khỏe, giảm gánh nặng chi phí,giúp khuyến khích người dân lao động nâng cao năng xuất cá nhân và xã hội (Hồ Sĩ Hà, 2000).

1.1.4 Vai trò của BHYT‌

BHYT sử dụng số tiền đóng góp từ người sử dụng lao động, người lao động; các tổ chức và cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm để tạo ra quỹ BHYT với mục đích như sau:

Thứ nhất: BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính

Tùy theo đối tượng bệnh nhẹ hay bệnh hiểm nghèo thì cũng đều ảnh hưởng ít nhiều tới thu nhập cá nhân và gia đình. Các trường hợp mắc bệnh hiểm nghèo, đối với người nghèo được coi những “chi phí thảm họa”; và nó có thể khiến người giàu trở thành người nghèo sau một vài lần điều trị.

Vì vậy, việc tham gia BHYT là cần thiết và đóng vai trò quan trọng là nguồn hỗ trợ tài chính giúp giảm gánh nặng cho người dân khi ốm đau, bệnh tật.

Thứ hai: BHYT góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước.

Hiện nay, kinh phí cho y tế được hình thành từ 4 nguồn:

 Ngân sách Nhà nước

 Quỹ BHYT;

 Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế;

 Tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, các tổ chức từ thiện và viện trợ quốc tế.

Trong đó, nguồn ngân sách Nhà nước được sử dụng chủ yếu khi chưa có BHYT. Vì vậy, BHYT ra đời với mục đích giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của người dân.

Thứ ba: BHYT góp phần nâng cao nhu cầu chất lượng khám chữa bệnh

BHYT cho thấy vai trò của Nhà nước đã và đang chuyển từ chức năng tổ chức, cai trị hành chính sang chức năng xã hội nhỏ hơn và ngày càng có hiệu quả hơn. Trong nền kinh tế dựa trên kế hoạch hóa tập trung, vấn đề BHYT chưa đặt ra cấp bách. Khi chuyển sang nền Kinh tế thị trường, BHYT là một trong các chức năng quan trọng mà Nhà nước không thể thiếu được. Những người tham gia BHYT dù giàu hay nghèo, người có thu nhập thấp hay cao, v.v... thì khi ốm đau đều nhận được sự chăm sóc y tế như nhau. Xã hội càng phát triến thì nhu cầu khám chữa bệnh của người dân càng cao, nếu chỉ tập trung sử dụng ngân sách nhà nước vào y tế thì không đáp ứng đủ nhu cầu của người dân. Vì vậy, BHYT sẽ hỗ trợ ngân sách Nhà nước cải thiện và nâng cao nhu cầu chất lượng cuộc sống của người dân.

Thứ tư: BHYT làm tăng chất lượng dịch vụ và quản lý y tế

Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại, quỹ BHYT đóng góp vào việc: đầu tư các máy móc trang thiết bị y tế hiện đại, điều chế các loại thuốc đặc trị; nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh để người dân có thể tới khám và điều trị thuận lợi hơn; chất lượng đào tạo đội ngũ cán bộ y tế ngày càng tốt hơn vả về chuyên môn lẫn khả năng quản lý y tế, các y bác sĩ có điều kiện thực hành và tiếp xúc các thiết bị máy móc tối tân để nâng cao tay nghề và tích lũy kinh nghiệm.

Thứ năm: BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn các thành viên trong xã

hội

Khi chất lượng dịch vụ y tế được đặt lên hàng đầu thì mỗi người dân sẽ tự

nhận thức được giá trị, ý nghĩa nhân văn, tính cộng đồng, tính kinh tế của chính sách BHYT mà không cần phải tuyên truyền, vận động hay giải thích thuyết phục thì họ vẫn tham gia. Ngoài ra, BHYT cũng là công cụ gián tiếp gắn kết người dân trong xã hội lại gần nhau thêm.

Thứ sáu: BHYT góp phần đảm bảo an sinh xã hội

Cùng với sự phát triển kinh tế là sự lớn mạnh không ngừng của hệ thống an sinh xã hội. Chi tiêu an sinh xã hội ngày càng cao biểu hiện trình độ phát triển của đất nước. Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của nhà nước góp phần tích cực vào ổn định xã hội, thực hiện mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công bằng, dân chủ, văn minh; đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc y tế của người dân.

Thứ bảy: BHYT góp phần giáo dục toàn diện cho Học sinh – Sinh viên

Xác định, lứa tuổi HSSV là lứa tuổi quan trọng trong việc hình thành nhân cách, trí tuệ, sức khỏe của tương lai đất nước, nên việc quan tâm, chăm sóc sức khỏe cho lứa tuổi này đã được Đảng, Nhà nước ta đặc biệt quan tâm. Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội ban hành về Luật BHYT thì từ 01/01/2010, Học sinh – Sinh viên trở thành đối tượng bắt buộc tham gia BHYT. Nhằm khẳng định vai trò quan trọng của công tác phát triển BHYT Học sinh – Sinh viên, Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chính trị cũng đặt ra yêu cầu cần phải có giải pháp mở rộng sự hỗ trợ của nhà nước đối với HSSV tham gia BHYT. Quyết định 538/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, cũng xác định: HSSV là nhóm đối tượng phải được chú trọng mở rộng diện bao phủ. Vì vậy, quỹ BHYT đã góp phần quan trọng trong phát triển y tế trưởng học nói riêng và chăm sóc, bảo vệ sức khỏe Học sinh – Sinh viên nói chung.

1.1.5 Các yếu tố tác động đến BHYT

Ngày nay, BHYT chịu tác động từ nhiều yếu tố trong nền kinh tế thị trường, các yếu sau được xem là tác nhân chủ yếu tác động đến bảo hiểm y tế:

Mật độ bao phủ của BHYT

Mật độ bao phủ BHYT được xem là thước đo đánh giá sự phát triển của các tỉnh thành và địa phương và chịu sự tác động của các yếu tố như thông tin, giá dịch vụ y tế và tâm lý của người dân.